Общие принципы обследования пострадавших с травмами и ранениями на этапе первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи

Обследование пострадавших на этапах медицинской эвакуации при тяжелой (множественной или сочетанной) травме и ранении, осложненных шоком, проводят одновременно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении на этап медэвакуации в случае нарушения жизненноважных функций, сразу же начинается интенсивная терапия. При осмотре ротовой полости и носоглотки врач или фельдшер очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания производят искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности - наружный массаж сердца, приступают к вливанию кровезаменителей внутривенно струйно. Выполняются новокаиновые блокады. Эти важнейшие мероприятия осуществляются с целью стабилизации основных жизнеобеспечивающих функций на допустимых уровнях, после чего уточняются конкретные (локальные) повреждения.

Обследование пострадавшего на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, временной остановки наружного кровотечения или другой экстренной врачебной манипуляции не должно приводить к дополнительной травматизации. Раненого без крайней необходимости не нужно перекладывать с носилок на носилки или на операционный стол, с пострадавшего не снимают транспортные шины. Подобная методика применяется уже на этапе первой врачебной помощи, где носилки с раненым устанавливаются на полевой перевязочный стол, имеющим специальные фиксаторы. Одежду и обувь с пострадавшего не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Клиническое обследование раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата существенно отличается от обследования пациентов с заболеваниями и последствиями травм органов движения, хотя основные принципы и методические приемы остаются прежними. Меняются лишь приоритеты в оценке ведущей патологии. Сам характер острой травмы требует принятия срочного решения как в определении диагноза, так и в выработке тактики лечения. Чаще всего эти два принципа решаются параллельно. Обследование пострадавших должно носить системный характер и выполняться в следующей последовательности:

Череп. Обращается внимание на ссадины, кровоподтеки, деформации. При кровотечение из носа, ушей, кровоизлиянии в окологлазничную клетчатку, можно предположить перелом основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокария), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, нарушение сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга.

Шея. Необычное положение головы, защитное напряжение мышц и деформация шеи могут свидетельствовать о возможном повреждении шейного отдела позвоночника. Механическое сдавление трахеи гематомой или травматическим отеком вызывают затрудненное дыхание и даже асфиксию. Если язык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает – сразу же производят интубацию трахеи или трахеостомию, а потом уточняют причину асфиксии. Дыхательные расстройства могут быть связаны и с повреждением спинного мозга в шейном отделе позвоночника. В этих случаях всегда выявляются и другие признаки травмы спинного мозга (геми-, пара-, тетрапарезы и параличи) и нарушения функции тазовых органов.

Грудь. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), пневмоторакс или гемоторакс свидетельствуют о повреждении органов грудной клетки. Закрытый перелом ребер может сопровождаться подкожной эмфиземой, что нередко встречается при одновременном повреждении легкого и плевры. Торакоцентез или плевральная пункция позволяют уточнить диагноз, а при активной аспирации содержимого (воздух, кровь) – осуществлять и лечебные мероприятия.

Живо т. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания нередко свидетельствует о повреждении органов брюшной полости. При внутрибрюшинном кровотечении можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то выявляется резкая болезненность при пальпации живота. Указанные симптомы могут свидетельствовать о повреждении паренхиматозных или полых органов брюшной полости. Забрюшинная гематома также может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический лапароцентез, лапароскопия или микролапаротомия позволяют в наиболее сложных ситуациях своевременно выявить повреждение органов брюшной полости.

Позвоночник. Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника должно быть осторожным, так как при нестабильных его повреждениях, с сопровождением сумочно-связочного аппарата или межпозвоночных суставов заднего опорного комплекса. Грубые манипуляции, перекладывание и поворачивание больного могут привести к осложнениям в виде повреждения спинного мозга. При осмотре и пальпации позвоночника обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков и расширение межостистого пространства, резкая боль при пальпации и локальное напряжение мышц обычно свидетельствуют о повреждении заднего опорного комплекса и нестабильности позвоночника. Неврологические расстройства в виде моно-, геми-, парапареза или паралича указывают на травму спинного мозга.

Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляется подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря или уретры больной не может самостоятельно мочиться. Катетеризацию мочевого пузыря для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара.

Конечности. Прежде всего, обращается внимание на видимые деформации и положение конечности или ее сегмента (обычное, вынужденное, пассивное) и состояние одежды и обуви (пропитывание кровью, повреждение обуви). Если не удается снять одежду и обувь без дополнительной травматизации, то их разрезают по шву и снимают. Не уточняя характера повреждения конечности, сразу же оценивается степень нарушения кровообращения и неврологические расстройства. Интегральным показателем сохранения указанных функций является способность осуществлять активные движения пальцами рук и стопы. После этого, пальпаторно определяется пульсация артерий (лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, бедренной) и проводниковые расстройства чувствительности. Наличие на коже повреждений (ссадины, кровоизлияния, раны), подкожная гематома, локальный отек могут ориентировочно указать на место травматического повреждения. При неестественном положении (деформации) сегмента конечности между смежными суставами не следует проверять патологическую подвижность или крепитацию отломков, а тем более, направлять на рентгенологическое исследование. То же самое нельзя делать при подозрении на повреждение сустава (вывих,переломо-вывих). Все диагностические и лечебные мероприятия можно осуществлять после выполнения новокаиновых блокад и парентерального введения аналгетиков. После обезболивания выполняются антропометрические и рентгенологические исследования, позволяющие определить характер повреждения конечности.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что затрудняет диагностику и требует применения инструментальных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются: люмбальная и плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации. Часто, такие вначале диагностические манипуляции и операции перерастают в лечебные (удаление крови из плевральной полости, ушивание поврежденного внутреннего органа и др.) Следовательно, тактическими особенностями обследования тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются: 1) проведение обследования с одновременной реанимацией и интенсивным лечением; 2) выделение, прежде всего, доминирующего повреждения, которое вызывает наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций; 3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугубляющими тяжести состояния пострадавшего; 4) широкое применение инструментальных методов диагностики, различных врачебных манипуляций вплоть до операций диагностического характера.

Для более полной оценки общего состояния организма, состояния костно-мышечной ткани и сосудистой системы необходимо проведение лабораторных методов исследования, включающих: анализ крови клинический, общий анализ мочи, кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови, щелочная фосфотаза, содержание молочной кислоты, белковые фракции крови, глюкоза крови, холестерин крови общий, билирубин, о-липопротеиды, коагулограмма (время рекальцификации плазмы, содержание фибриногена, активность фибриназы и фибринолитическая активность), фосфолипиды крови. При тяжелых травмах определяется степень тяжести кровопотери (метод Г.А.Барашков, Филипса и др.) и матаболические нарушения (О2, р СО2 и др.)

При этом необходимо неукоснительно соблюдать основной принцип военно-полевой хирургии при оказании помощи раненым и пострадавшим с травмами – содержание лечебно-диагностических мероприятий должно соответствовать виду и объему медицинской помощи, установленных для каждого этапа медицинской эвакуации (первая врачебная, квалифицированная и специализированная помощь) регламентирующими документами.

В последние годы проводится реформа в ВС РФ, пересматриваются военная и военно-медицинская доктрина. Появление новых воинских формирований (бригады и др.), изменение характера ведения боевых действий и ряд других факторов, несомненно, повлияют и на содержание лечебных мероприятий в каждом виде медицинской помощи. В объеме первой врачебной помощи появятся мероприятия квалифицированной, а на этапе квалифицированной – элементы специализированной медицинской помощи

Кафедра травматологии и ортопедии СГМУ

Зав.кафедрой д.м.н.,

профессор Норкин И.А.

Преподаватель

Контрольная работа по военно-полевой хирургии

студента группы 5 курса факультета

___________________________________________

Ф.И.О. студента

___________________________________________

Дата выполнения контрольной работы

«_____» ___________________200__ г.

Оценка __________________________

Подпись преподавателя_____________

Дата добавления: 2015-07-08