Предписания поведения

Предписания поведениямежду сессиями играют фундаментальную роль в стратегической терапии. Чтобы что-то изменить, нужно пройти через конкретный опыт, а предписания предоставляют возможность получить конкретный опыт изменения вне терапевтического сеанса. Факт, что пациент может активно действовать без непосредственного присутствия терапевта и в рамках своей повседневной деятельности, является для него лучшей демонстрацией собственных способностей изменить проблемную ситуацию к лучшему.

Схематично все предписания можно разделить на три группы: а) прямые; б) непрямые; в) парадоксальные.

Прямые предписания – прямые и ясные указания по выполнению пациентом действий, направленных на решение проблемы или достижение одной из последовательных целей изменения. Полезны, когда пациент расположен к сотрудничеству и незначительно сопротивляется изменениям. Ему достаточно предписать, как следует вести себя в проблемной ситуации, чтобы отключить механизмы, поддерживающие существование проблемы.

Рекомендации – задания поэкспериментировать с новыми вариантами поведения. Известно, что человеку легче выполнить рекомендацию небольшого изменения, чем согласиться сделать нечто значительное. Однако, совершая этот маленький шаг, человек внутренне готовится к принятию больших изменений. В большинстве случаев люди, которых просили произвести некое большое действие абсурдное для них настолько, чтобы сразу вызвать отказ, после этого принимают меньшие просьбы, которые кажутся им более логичными. Без первой просьбы вторая была бы отброшена. Например, женщина, страдающая агорафобией, напуганная предложением психотерапевта пройтись вместе с ним через весь город к торговому центру, с облегчением принимает альтернативное предложение выпить кофе в кафе поблизости и совершает свой первый за многие месяцы выход из дома. Можно также создать иллюзию выбора одного из двух предложений, каждое из которых в отдельности, вероятно, было бы встречено отказом. Создается ситуация, где отказ от одного из них требует принятия другого. В случае женщины с агарофобией, предложения могли бы быть сформулированы через вопрос: «He хотели бы Вы пройтись со мной к торговому центру и поделиться своими ощущениями, или вам лучше начать самой с короткой прогулки в кафе за углом?»

Задание первой сессии. С. де Шазе и Р. Молнар (1984) предложили задание, которое даётсяклиенту, семье или паре вне зависимости от проблемы уже при первой встрече: «Я хочу, чтобы до следующей встречи вы определили, что в Вашей жизни (браке, семье) есть хорошее, что Вы хотели бы оставить». Было обнаружено, что само выполнение этого задания порождает позитивные изменения. Они также предложили дополнения к заданию первой сессии:

? конкретное задание клиенту (например, записывать определенные события, связанные с периодами, в которых проблемное поведение уменьшается или исчезает).

? просьба к клиенту увеличить количество удовлетворяющих его типов поведения (отличного от проблемного);

? предложение обратить внимание, что делает клиент, когда ему удается справиться с импульсом к демонстрации симптома или нежелательного поведения;

? задание до следующей встречи сделать в проблемной ситуации что-нибудь другое, нежели обычно, и во время следующей сессии рассказать, что в связи с этим изменилось;

? предложение предлагают предугадать сколько раз в промежутке между психотерапевтическими сессиями клиент поведет себя иначе по отношению к своей проблеме;

? предложение клиенту найти собственное объяснение того, почему сложная, проблематичная ситуация не стала для него ещё хуже, чем раньше.

Психотерапевт выбирает одно-два дополнения из приведенного перечня. Важнейшим элементом подобных заданий является сосредоточение внимания пациента на том, что эффективно, что помогает ему, а не на области патологии.

Интервенции, направленные на изменение схемы привычных действий, связанных с проблемой (интервенции в шаблон).Терапевтические усилия направлены на изменение схемы действий, связанных с той или иной проблемой. Вопросы о том, каким образом возникают эти схемы, какую исполняют функцию и какое имеют значение, не существенны с точки зрения основной цели: распознать схемы мышления и поведения, связанные с проблемой, и помочь клиенту их изменить. Определенные автоматические схемы (шаблоны) поведения составляют необходимый и желательный элемент нормальной жизни. Они помогают упорядочить опыт и поведение, а также позволяют увеличить эффективность действий. Для целей терапии необходимо изменение лишь тех шаблонов, которые сопутствуют нежелательному опыту и поведению.

Интервенция в шаблон (стереотип) означает замену одного элемента поведенческого стереотипа другим, внешним по отношению к навыку, исключение одного из элементов шаблона либо добавление к нему новых элементов. Клиенты часто не осознают своих стереотипов, они говорят: «Нет никакой конкретной схемы» или «Это могло произойти при любых условиях», но дотошное интервью всегда откроет определенный шаблон с четкими границами. После сбора конкретной информации о стереотипе и области его действия терапевт (совместно с клиентом) ищет средства, которые помогут его изменить. Зачастую самым легким и непосредственным способом вмешательства в систему является прямое предложение клиенту внести небольшое изменение в проявления проблемного поведения. Так, Эриксон советовал человеку, вынужденному часто мыть руки, поменять сорт мыла. Заядлого курильщика он просил хранить сигареты на чердаке, а спички в подвале. Девочку, у которой была привычка сосать палец, он проинструктировал делать это каждый день обязательно в определенное время. Одной супружеской паре, ведущей спор о том, кто должен вести машину после приемов (на которых оба немного выпивали), он посоветовал, чтобы один из них доезжал до середины пути, а дальше вел машину другой. Изменение поведенческого шаблона или стереотипа, связанного с проблемой, изменяет окружающий ее контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает (неожиданно или постепенно).

Основные способы интервенций в стереотип (по В. О'Хэнлону, 1987)

Изменение частоты возникновения симптома/ нежелательного поведенческого стереотипа.

Изменение продолжительности течения (увеличение или уменьшение) симптома/стереотипа.

Изменение времени возникновения (часы, дни или недели) симптома/стереотипа.

Изменение местоположения (в теле, в окружающем пространстве) симптома/стереотипа.

Изменение интенсивности симптома/стереотипа.

Изменение отдельных качеств или обстоятельств возникновения симптома/стереотипа.

Дата добавления: 2015-07-08