Со стороны плода

- острая гипоксия плода

Противопоказания: недоношенность, анэнцефалия, гидроцефалия, перенашивание.

Условия:

- наличие живого плода

- полное раскрытие маточного зева

- отсутствие плодного пузыря

- нахождение головки плода в выходе таза стреловидным швом в прямом размере

Подготовка к операции:

- обработка рук как для хирургической операции

- обработка наружных половых органов йодонатом

- влагалищное исследование

- дача наркоза: ингаляционного (закись азота с кислородом), возможна пудендальная анестезия 0,25% р-ром новокаина (профилактика разрывов промежности)

- подготовка стерильного стола с щипцами, ножницами для рассечения промежности

Техника операции:

- введение ложек (левой рукой левую ложку вводят в левую сторону таза женщины, затем вводят правую ложку правой рукой в правую сторону женщины). Ложку вводят без применения силы под контролем полуруки, обращенной ладонной поверхностью к головке и введенной между головкой и боковой стенкой таза. (Рукоятка щипцов располагается параллельно паховой складке. Заднее ребро- на боковой поверхности 4-го пальца и на большом пальце снаружи, который продвигает ложку в глубь).

- замыкание щипцов

- пробная тракция

- извлечение головки (вниз, на себя, вверх)

- снятие щипцов

№20

Первая помощь при приступе эклампсии.

1. Уложить на ровную поверхность, оберегая от повреждений.

2. Ввести роторасширитель между деснами за коренными зубами, развести челюсти.

3. Освободить дыхательные пути, используя марлевую салфетку.

4. Вытянуть вперед язык марлевой салфеткой и зафиксировать языкодержателем.

5. Ввести воздуховод за корень языка.

6. Снять языкодержатель.

7. Извлечь роторасширитель.

8. Повернуть голову в сторону.

№21

Классический наружновнутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии шейки матки.

В асептических условиях под наркозом:

1. Развести указательным и большими пальцами наружной руки половые губы.

2. Сложить внутреннюю руку конусообразно – все пальцы вытянуть, сблизить их в виде конуса.

3. Вне схватки ввести во влагалище кисть, сложенную конусом тыльной поверхностью обращенной кзади (к крестцу).

4. Перевести наружную руку на матку, на область тазового конца плода и помогать правой руке, прижимая тазовый конец ко входу в малый таз.

5. Если плодный пузырь цел, его вскрывают при этом кисть тут же проводят в полость матки, мешая быстрому излитию вод.

6. Ввести внутреннюю руку в полость матки.

7. Отыскать ножку плода – рука скользит по заднему боку плода до ягодичной области, затем переходит на переднее бедро.

8. Найденную ножку, во избежание перелома, захватить всей кистью за голень так, чтобы четыре пальца были на передней поверхности голени, а большой палец сзади.

9. Перевести наружную руку с тазового конца плода на головку.

10. Отодвинуть головку плода в дно матки наружной рукой.

11. Низвести ножку плода через влагалище наружу внутренней рукой.

12. Считать поворот плода законченным, когда ножка выведена до подколенной ямки.

Примечание:

1. Перед операцией вводят п/к 1 мл 0,1% раствора атропина.

2. Поворот производить рукой – одноименной позиции. При 1 позиции поперечного положения вводят левую руку; при 2 позиции – правую руку.

3. При выпадении пульсирующей петли пуповины поворот продолжают с обязательным последующим извлечением плода.

№22

Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Применение общего (в/в или ингаляционного) наркоза обязательно.

1. Обработать руки одним из способов.

2. Обработать наружные половые органы. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

3. Накрыть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер стерильными салфетками.

4. Развести 1,2 пальцами левой руки половые губы.

5. Ввести правую руку, сложенную конусообразно во влагалище, тыльной поверхностью обращенной к крестцу.

6. Перевести левую руку на дно матки, придерживая ее и помогая правой руке.

7. Ввести правую руку по пуповине в полость матки и достичь плаценты.

8. Найти край плаценты.

9. Ввести кончики пальцев правой руки между плацентой и стенкой матки.

10. Отделить пилообразными движениями концов пальцев плаценту от стенки матки.

11. Сместить отделенную плаценту в нижний сегмент матки.

12. Извлечь плаценту левой рукой, потягивая за пуповину наружу.

13. Оставить правую руку в матке для ручного контроля.

14. Извлечь руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.

15. Положить пузырь со льдом на низ живота.

№23

Зашивание разрыва промежности 2 степени.

Оснащение: дезинфицирующие ср-ва, стерильный материал, шприц с иглой, иглодержатель с иглой, шовные материал, ножницы, р-р новокаина 0,5%, влагалищные зеркала, зажимы.

1. Подготовительный период: уложить родильницу на кровать Рахманова на спину, ноги согнуть в тазобедренных и коленных суставах, зафиксировать. Одеть бахилы, обработать операционное поле.

2. Зашивание разрыва промежности:

а) обнажить рану промежности при помощи зеркал, осушить и осмотреть. Для лучшей ориентировки наложить кетгутовый шов на верхний угол раны, концы нитей берутся зажимом и оттягиваются кверху. После этого наложить 2 зажима на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности. Рану раскрыть высушить тампонами и изучить характер повреждения

б) срезать размозженные, оборванные участки краев раны

в) провести анестезию

г) перинеораффия: несколькими погужными кетгутовыми швами соединить разорванные мышцы промежности захватывая дно раны. Эти швы не должны захватывать кожу. Далее наложить кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки, концы лигатур срезать кроме шва, наложенного на спайку. Последний шов подтянуть кверху, что создает удобство при зашивании кожи промежности. На кожу промежности наложить шелковые швы (см. алгоритм № 15), концы нитей срезать на расстоянии 1-2 см от поверхности.

№24

Ручное акушерское пособие в родах.

Производится в стерильных перчатках и асептических условиях.

1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки: кисть руки располагают на лобке так, чтобы ладонная поверхность конечных фаланг пальцев сдерживала разгибание головки во время потуги, но не давила на головку плода.

2. Затем тканей: в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ снимают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела кольца вульвы сводят по возможности в сторону промежности. При сухости слизистой на вульву льют стерильное вазелиновое масло.

3. Регулирование потуг: когда родился затылок и область под затылочной ямки упирается в нижний край симфиза роженице запрещается тужиться. С этого момента выведения всей головки роженица дышит, сложа руки на груди, часто и поверхностно, помогая преодолеть потуги.

4. Защита промежности: большой палец располагают справа, 4 слева от задней спайки, препятствуя перерастяжению промежности. Освобождают теменные бугры, осторожно сводя с них боковые края кольца вульвы, без давления на головку плода.

5. После этого головку захватывают всей левой рукой и способствуют осторожно ее разгибанию. В тоже время правой рукой сводят с головки ткани промежности. После рождения головки проверяют нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. При наличии обвития, петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку. Если снять не удается – перерезают между двумя зажимами.

6. Освобождение плечевого пояса: родившаяся головка поворачивается личиком к правому или левому бедру матери. Если наружный поворот головки задерживается, предлагают потужиться. Во время потуг заканчивается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики встают в прямой размер выхода таза. Самостоятельно прорезывается верхняя треть переднего плечика и после этого осторожно сводится промежность с заднего плечика. После рождения заднего плечика рождается переднее.

7. Рождение туловища: со стороны спинки обхватывают туловище и направляют кпереди.

№25

Инструменты для удаления остатков плацентарной ткани в послеродовом периоде.

1. Зеркало ложкообразное.

2. Подъемник.

3. Корнцанг.

4. Двузубые щипцы Мюзо.

5. Кюретка большая.

6. Пинцет.

7. Стерильный материал.

8. Стерильная баночка для сбора соскоба из матки.

№26

Эпизиотомия.

Рассечение промежности производится на высоте схватки при прорезывающейся головке.

Показания: угроза разрыва низкой промежности.

Оснащение: палочка с ватой, иодонат, ножницы прямые с одной тупоконечной браншей.

1. Смазать йодонатом линию рассечения промежности.

2. Вне потуги ввести указательный палец левой руки между головкой и промежностью сбоку от середины задней спайки.

3. Во время потуги по пальцу произвести разрез на 2-3 см выше от задней спайки по направлению к седалищному бугру (латеральная эпизиотомия) или от задней спайки по направлению к седалищному бугру (срединно-латеральная эпизиотомия).

№27

Дача наркоза закисью азота с кислородом при преэклампсии и эклампсии.

1. Уложить женщину.

2. Подготовить маску.

3. Смазать лицо женщины стерильным вазелиновым маслом, чтобы обеспечить герметичность налагаемой маски.

4. Подсоединить к маске кислородный ингалятор дыхательного аппарата.

5. Дать чистый кислород, контролируя его количество по стеклянной трубке (100%).

6. Приблизить маску к лицу.

7. Включить закись азота на 50%, снизить уровень кислорода до 50% (1: 1).

8. Уменьшить уровень кислорода до 30% и увеличить уровень закиси азота до 70% (соотношение 1: 2), при необходимости изменить соотношение 1: 3.

9. При достижении наркотического действия (III стадия), измерить АД, сосчитать пульс, ЧДД. Под наркозом провести обследование и начать лечение позднего гестоза у беременной или роженицы.

№28

Контроль веса беременной и отеков.

I. Контроль веса.

Подготовительный период: взвешивание осуществляется в примерно одинаковой одежде и натощак, после туалета.

1. Проверить весы. Стрелка должна находиться на отметке «0» без нагрузки.

2. Взвесить беременную.

3. В индивидуальной карте беременной записать полученные показания, подсчитать разницу в сравнении с предыдущей массой тела, отметить за какое время. Сравнить с нормальной прибавкой веса.

II. Определение отеков.

1. Наружных: надавить на кожу голени в области кости в нескольких местах. Если остается вмятина – значит есть отек.

2. Внутренних:

1) Измерить диурез (количество выпитой и выделенной жидкости) в течение суток.

2) Записать данные: с одной стороны отмечать – количество выпитой жидкости (суп, чай, сок, фрукты) и время приема; количество жидкости введенной при инфузионной терапии; суммировать их.

3) Параллельно отмечать количество выделенной жидкости, суммировать.

4) Сравнить количество введенной и выделенной жидкости за сутки. Если количество выделенной жидкости меньше выпитой – есть внутренние отеки.

№29

Снятие швов с промежности.

Оснащение: корнцанг, стерильный материал, пинцет, ножницы, р-р марганцевокислого калия 5%, асептическая наклейка.

Подготовительный период: накануне сделать очистительную клизму. Перед снятием швов – туалет наружных половых органов.

1. Обработать линию швов йодонатом.

2. Хирургическим пинцетом за узелок приподнять шелковую нить.

3. Ножницами разрезать нить справа от узелка.

4. Извлечь нить. Снимать швы поочередно сверху вниз.

5. Обработать линию шва 5% р-ром KMnO₄ или 1% раствором бриллиантового зеленого.

6. Наложить асептическую наклейку.

№30

Осмотр родильницы.

После опорожнения мочевого пузыря:

1. Оценить общее состояние (измерить температуру, артериальное давление, подсчитать пульс, осмотреть кожные покровы и слизистые).

2. Осмотреть и пропальпировать молочные железы (гиперемия, асимметрия, инфильтрация, болезненность, отделяемое из соска).

3. Пропальпировать матку (высота стояния, консистенция, болезненность).

4. Оценить лохии.

№31

Осмотр послеродовой матки.

Подготовительный период: опорожнить мочевой пузырь.

1. Определить высоту стояния дна матки и оценить соответствие дна послеродового периода.

2. Пропальпировать матку, установить консистенцию (плотная, мягкая), болезненность.

3. Оценить лохии (кровянистые, серозные, гнойные, с запахом, без запаха и т.д.)

№32

Пальпация живота.

Подготовительный период: уложить пациентку на спину, обнажить живот выше реберной дуги (от мечевидного отростка грудины до паховых складок), при выраженном напряжении брюшного пресса немного согнуть ноги пациентки в коленных суставах.

I. Поверхностная пальпация:

II. Теплые ладони положить на стенку живота плашмя, согнуть слегка пальцы в 1-2 фалангах и перемещать последовательно справа налево, отмечая 1) степень развития жировой клетчатки.

1) болезненность

2) отечность кожи и подкожной клетчатки

3) тонус мышц передней брюшной стенки (дефанс – симптом мышечной защиты)

4) расхождение прямых мышц по белой линии

5) симптом Щеткина-Блюмберга (осторожно придавить переднюю брюшную стенку одним пальцем, а затем вдруг отпустить)

6) наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке живота

III. Глубокая пальпация:

Требование: глубокое диафрагмальное дыхание пациента, последовательное скользящее прощупывание справа налево по ходу толстого кишечника.

Пальцы несколько согнутые постепенно с каждым выходом больной направлять все глубже, проникая до органов на плотной основе задней брюшной стенки. В боковых отделах живота прощупывание проводить двумя руками, подкладывая одну ладонь на поясничную область

№32

Перкуссия живота.

1. В положении лежа: положить ладонь левой руки плашмя на переднюю брюшную стенку. Средним пальцем правой руки постукивать по среднему пальцу левой руки, перемещая ее по передней стенке живота, выслушивая получаемые тоны. Оценить громкость звука, продолжительность, тимпанитность. Над тканями с большой плотностью звук глухой, над наполненным газами кишечником звук приобретает тимпанический оттенок.

Перкуссия помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, наличие свободной жидкости.

2. В положении на боку: при наличии свободной жидкости в брюшной полости зона тупого звука перемещается с надлобковой области на соответствующий бок. Если зона тупости не перемещается при перемене положения, можно заподозрить наличие опухоли, осумкованной жидкости, или увеличение органа.

№33

Осмотр в зеркалах гинекологических больных.

Цель: диагностическая.

Показания: осмотр с профилактической целью, гинекологические заболевания

Противопоказания: сохраненная девственная плева (за исключением особых показаний)

Подготовка пациентки:

1. Подтвердить информированное согласие пациентки на осмотр.

2. Психологическая (успокоить пациентку).

3. Объяснить пациентке, как себя вести о время осмотра.

4. Опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

5. Уложить пациентку на гинекологическое кресло

Алгоритм действия (осмотр с помощью зеркала Куско):

1. Вымыть и высушить руки.

2. Подготовить зеркало Куско и стерильные перчатки.

3. Надеть стерильные перчатки.

4. Раздвинуть малые половые губы.

5. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии по боковой стенке влагалища, медленно поворачивая и довести до заднего свода.

6. Раскрыть зеркало и зафиксировать.

7. Провести последовательный осмотр стенок влагалища и шейки матки.

8. Удалить зеркало после осмотра.

9. По окончании манипуляции провести дезинфекцию рабочего места, снять и замочить перчатки.

10. Вымыть и высушить руки.

Алгоритм действия (осмотр с помощью ложкообразного зеркала и подъемника)

1. Вымыть и высушить руки.

2. Приготовить ложкообразное зеркало, подъемник, стерильные перчатки.

3. Раздвинуть малые половые губы.

4. Ввести ложкообразное зеркало по задней стенке влагалища и довести его до заднего свода влагалища.

5. Ввести подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища.

6. Провести осмотр.

7. После осмотра удалить подъемник, а затем ложкообразное зеркало.

8. По окончании манипуляции провести дезинфекцию рабочего места, снять и замочить перчатки.

9. Вымыть и высушить руки.

№34

Двуручное (бимануальное) исследование.

Цель: диагностическая.

Показания: осмотр с профилактической целью, гинекологические заболевания.

Противопоказания: сохраненная девственная плева.

Подготовка пациентки:

1. Подтвердить информированное согласие пациентки на осмотр.

2. Психологическая (успокоить пациентку).

3. Объяснить пациентке, как себя вести о время осмотра.

4. Уложить пациентку на гинекологическое кресло.

Алгоритм действия:

1. Вымыть и высушить руки.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Раздвинуть малые половые губы.

4. Ввести во влагалище последовательно 3-ий, а затем 2-ой палец правой руки (определить состояние мышц тазового дна, состояние влагалища, влагалищной части шейки матки).

5. Левую руку положить ладонью на живот пациентки.

6. Последовательно провести пальпацию матки, а затем области придатков.

7. После окончания исследования провести дезинфекцию рабочего места, снять и замочить перчатки.

8. Вымыть и высушить руки.

№35

Введение тампона.

Цель: местное воздействие лекарственного в-ва на слизистую оболочку влагалища или влагалищной части шейки матки.

Показания: кольпит, бактериальный вагиноз, цервицит, вагиниты в период постменопаузы, эндоцервицит, истинная эрозия шейки матки, изъязвления стенок влагалища при выпадении их.

Противопоказания: беременность, менструация, маточные кровотечения.

Подготовка пациентки:

1. Подтвердить информированное согласие пациентки на проведение данной манипуляции.

2. Психологическая (успокоить пациентку).

3. Объяснить пациентке ход предстоящей манипуляции и поведение пациентки во время ее проведения.

4. Попросить пациентку помочиться перед манипуляцией.

5. Уложить пациентку на гинекологическое кресло.

Алгоритм действия:

1. Приготовить необходимый лекарственный препарат.

2. Вымыть и высушить руки.

3. Собрать набор необходимых инструментов:

- ложкообразное зеркало, подъемник

- корнцанг 2 шт.

- стерильный материал

- стерильные перчатки

4. Надеть перчатки

5. Стерильный тампон с «хвостиком» обильно смочить лекарственным препаратом.

6. Обнажить шейку матки с помощью зеркал.

7. Ватным шариком удалить слизь с шейки матки.

8. Ввести тампон, смоченный лекарственным составом.

9. Удерживая тампон корнцангом во влагалище, удалить подъемник, а затем ложкообразное зеркало.

10. Удалить корнцанг.

11. Проинформировать пациентку о длительности воздействия лекарственного препарата.

12. По окончании манипуляции замочить перчатки в дезинфицирующем растворе, вымыть руки.

13. Убедиться, что пациентка чувствует себя комфортно и проводить ее в палату.

№36

Раздельное диагностическое выскабливание.

Диагностическое выскабливание широко применяется в гинекологии и представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями, которые могут из нее исходить. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) слизистой матки вначале делают соскоб слизистой оболочки шеечного (цервикального) канала, затем выскабливают слизистую оболочку тела матки (соскобы помещаются в разные емкости).

Цель: диагностическая (соскобы направляются на гистологическое исследование); лечебная (удаление остатков плодного яйца, остановка кровотечения и т.д.).

Показания: Дисфункциональные маточные кровотечения, гиперпластический процесс эндометрия, подозрение на злокачественные процессы матки, плацентарный и децидуальной полипы, неполный выкидыш.

Противопоказания: III-IV степень чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в половых органах, лихорадящее состояние, инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний – это относится к плановой операции и не распространяется на случаи выскабливания по жизненным показаниям.

Подготовка пациентки:

1. Подтвердить информированное согласие пациентки.

2. Психологическая подготовка.

3. Объяснить пациентке правила поведения ее во время манипуляции (лечь на кресло, одеть бахилы, выполнять команды анестезиолога).

4. Объяснить пациентке цель и ход манипуляции.

5. Опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

6. Провести туалет наружных половых органов.

7. Доставить пациентку в малую операционную и уложить на гинекологическое кресло.

Алгоритм действия:

1. Приготовить 2 емкости с 10% р-ром формалина, йодонат, 70% спирт.

2. Вымыть, высушить руки.

3. Собрать набор необходимых инструментов:

- ложкообразное зеркало, подъемник

- маточный зонд

- корнцанг 2 шт.

- пулевые щипцы 2 шт.

- расширители Гегара (с №5 по №17)

- кюретка №2 и №4

- стерильный материал

- стерильные перчатки

4. Надеть перчатки.

5. Ассистировать врачу.

6. После окончания манипуляции провести дезинфекцию рабочего места, снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий р-р.

7. Транспортировать пациентку на каталке в палату, переложить ее на кровать.

8. Положить пузырь со льдом на низ живота пациентки, убедиться, что она чувствует себя комфортно.

9. Разрешить вставать через 2 часа после окончания манипуляции.

Примечание: диагностическое выскабливание должно проводиться только в стационаре, при строгом соблюдении асептики и антисептики.

Обезболивание: парацервикальная анестезия 0,25% р-ром новокаина; внутривенный наркоз.

№37

Базальная температура.

1. Измеряется на протяжении всего времени обследования и лечения.

2. По базальной температуре судим о функции яичников, наступление овуляции, эффективности лечения, наступлении беременности.

3. Измеряется ежедневно утром в одно и то же время, одним и тем же градусником, не вставая с постели, до опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Одновременно измеряется температура тела. Наконечник термометра вводится в прямую кишку на 10 минут. Температура изображается в виде графика.

4. При каждом посещении врача обязательно иметь в руках график температуры.

5. При задержке менструации в течение 4-х дней и наличии температуры 37 и выше, надо думать о беременности. Необходимо прекратить половую жизнь, продолжать измерять температуру и явиться ко врачу.

Подбор термометров.

Необходимо термометры поставить в стакан с теплой водой и 2 термометра, показывающих одинаковую температуру, использовать в дальнейшем.

№38

Биопсия.

Цель: диагностическая. Прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.

Показания: диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний наружных половых органов, влагалища, шейки матки, эндометрия.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III-IV степени чистоты влагалища, беременность, менструация, лихорадочное состояние.

Дата добавления: 2015-07-10