Обоснование основного диагноза

На основании предварительного диагноза, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, дифференциального диагноза можно поставить клинический диагноз: «Обострение хронического двухстороннего аднексита. Анемия 1 степени».

Лечение

Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.

Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.

1.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов.

Цефотаксим по1,0 г 2 р/д в/в+ гентамицин по 120 мг в/в 1р/день.

2. Назначение пробиотиков и противогрибковых препаратов

лактобактерин - по 1 суппозиторию 1-2 раза в день в течение 10 дней, миказол по 1 таб 3 раза в сутки

3.Противовоспалительная терапия: вольтарен по 3 таблетки в сутки

4.Физиотерапевтические методы: электрофарез с цинком; парафиновые апликации.

5. Для борьбы с анемией: гемостимулин - внутрь во время еды по 1 таб 3 раза в день (запивать разведенной хлористоводородной кислотой 10 капель на стакан воды) в течение 3-5 нед.

Дневники наблюдений

04.03.13

Жалобы на постоянные, ноющие боли внизу живота, повышение температуры до 37,5 С Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.

11.03.13

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст, температура 36,7С. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Состояние после проведеннной терапии улучшилось, а именно исчезла симптоматика.

Эпикриз

Сафонова Елена Алексеевна поступила в отделение гинекологии №2 3.01.13 каретой скорой помощи в ургентном порядке с жалобами на сильные боли опоясывающего характера, а также боли внизу живота, пояснице; на повышение температуры до 39,5°С.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 23.11.12., когда появилась менструация через 12 дней после предыдущей нормальной. Менструация была умеренной, безболезненной и длилась 5 дней. Однако отмечала незначительные боли в области поясницы. Обратилась сразу за мед.помощью к гинекологу - патологии не выявлено. Пациентку направили на УЗИ -также без патологии.

Больная начала самостоятельно применять согревающие мази на поясничную область в течении одного месяца.

2.01.13. после мочеиспускания появилась резкая боль внизу живота, выпила 2 таб. но-шпы, но без эффекта. Через час присоединилась температура 39,0°С. Пациентка приняла 1таб. ибупрома и 1 таб. парацетамола. Боль стала менее интенсивной. Утром вызвала СМП, после чего была доставлена в отделение гинекологии №2 3.01.13.

Специальное обследование

Осмотр: Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: Влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, длиной 3,5 см,покровной эпителий цел, маточный зев закрыт.

Выделения сукровичные, умеренные, с неприятным запахом.

Бимануальное обследование:

Тело матки не увеличено, плотное, безболезненное.

Придатки матки слева болезненны

Придатки матки справа болезненны

Своды глубокие безболезненные.

Узи: тело матки 51-42-48 мм, в положении anteversio anteflexio; миометрий- рубец состоятельный; эндометрий- 2-3мм; шейка матки- без особенностей; правый яичник с антральным фоликулом; правая маточная труба- диаметр 17 мм, содержится густая взвесь; левый яичник 35*17 мм, левая маточная труба- диаметр 22 мм содержание в виде густой взвеси; в Дугласовом пространстве- следы свежей жидкости.

Заключение: Двухстороннее тубоовариальное образование с преобладанием пиосальпинкса. Рубец на матке.

На основании этого был поставлен диагноз: «Обострение хронического сальпингоофорита»

Проводилось медикаментозное лечение: 1антибактериальные препараты-

Цефотаксим по1,0 г 2 р/д в/в+ гентамицин по 120 мг в/в 1р/день.

2. Назначение пробиотиков и противогрибковых препаратов

лактобактерин - по 1 суппозиторию 1-2 раза в день в течение 10 дней, миказол по 1 таб 3 раза в сутки

3.Противовоспалительная терапия: вольтарен по 3 таблетки в сутки

4.Физиотерапевтические методы: электрофарез с цинком; парафиновые апликации.

5. Для борьбы с анемией: гемостимулин

На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.

Дата добавления: 2015-11-04