III. Теоретическое обоснование.

I. Определение.

Основной метод изоляции - это помещение больного в отдельную, специализированную палату.

Изоляция далеко не обязательно связана с принуждением.

Вначале пытаются убедить больного согласиться на нее (если, конечно, он способен понять ее назначение).

Дверь в изолятор иногда не запирают вовсе, но чаще запирают на определенные промежутки времени, установленные законодательно.

По прошествии этого времени дверь открывают (например, на 10-20 мин каждые 1-2 ч).

Когда дверь открыта, с больным общаются (в это время проводят осмотр, кормление, мероприятия по уходу и другие манипуляции). Это так называемая прерывистая изоляция.

Режим изоляции должен быть полностью регламентирован правилами распорядка стационара и отделения и законодательными актами.

II. Принципы устройства изолятора.

Основное требование: безопасность для больного (в изоляторе не должно быть ничего, что может быть использовано больным для нанесения себе травм) и прочность (изолятор должен выдержать агрессивные действия больного).

В конструкции изолятора используют бесшовное соединение плит, специальные синтетические покрытия стен и пола и т. п.

Желательны высокие потолки, до которых нельзя дотянуться - тогда можно использовать обычную осветительную аппаратуру и обычные отверстия для вентиляции и отопления.

Но в этом случае у больного не должно быть простыней и полотенец, которые можно использовать как веревки.

Стационарное оборудование устанавливают в нишах, оно не должно иметь острых углов, стеклянных деталей, открытой электропроводки - всего, что опасно для больного.

Необходима хорошая вентиляция, так как у многих больных имеются нарушения терморегуляции или угроза их развития (кататоническое возбуждение, кататонический ступор, терапия нейролептиками с альфа-адреноблокирующим действием или влиянием на гипоталамус).

Особенно важен температурный режим в изоляторах, обитых войлоком (такие изоляторы все еще не редкость).

Важно также устройство двери: она должна открываться наружу и обеспечивать быстрый вход и выход; петли тоже должны быть установлены снаружи; необходим безопасный "глазок", через который можно было бы оглядеть все помещение; замок должен запираться на ключ (защелки недопустимы).

Желательно расположить изолятор рядом с сестринским постом, установить в нем двустороннюю радиосвязь или систему телемониторинга.

III. Теоретическое обоснование.

В состоянии острого психоза или при выраженном распаде личности больные крайне чувствительны к неожиданным раздражителям.

Во время психотического приступа они пугливы, растеряны, боятся нападения; многие проявления психоза сопровождаются паническим ужасом.

Иногда больные настолько перевозбуждены, что не могут самостоятельно успокоиться и осознанно реагировать на окружающую обстановку.

Все это вызывает крайнюю степень тревоги. Временное помещение больного в небольшую палату - то есть ограничение пространства - напротив, вызывает чувство безопасности, уверенности.

Существует лечебная тактика, согласно которой душевнобольному, поступившему в стационар, постепенно и планомерно разрешают все дальше и дальше отходить от своей койки.

Чем большее пространство доступно, тем больше возможности исследования мира, общения, выше ответственность за свои поступки. Поэтому, получая все большую свободу передвижения, больной имеет возможность постепенно почувствовать, как возрастают и предъявляемые к нему требования, как восстанавливается целостное восприятие мира; он может наладить общение, привыкнуть к новой обстановке.

Если же больной не способен обобщать сенсорную информацию или сдерживать свои поступки, то ограничение пространства подействует положительно, усилит чувство самоконтроля.

Поэтому возбужденный больной будет спокойнее в тихом углу палаты, в глубоком кресле, а дома - в своей комнате.

Терапевтический эффект здесь обусловлен как удалением раздражителей, так и увеличением дистанции от окружающих.

Как уже говорилось, степень ограничения пространства может быть разной - от большого больничного комплекса до отдельной палаты-изолятора.

Об изоляции как таковой можно говорить лишь в последнем случае; таким образом, изоляция - это крайний вариант лечебного ограничения пространства.

По-видимому, изоляция действует через сферу восприятия, общения и поведения.

А. Сфера восприятия. При изоляции уменьшается объем сенсорной информации всех видов, поскольку создается однообразная обстановка.

Это особенно полезно в тех случаях, когда больной в силу своего состояния не переносит массивного притока информации.

Б. Сфера общения. Механизм действия - временное отдаление больного от других людей, находившихся в поле его восприятия.

Изоляция в этом смысле неполная, так как больной может слышать других больных и сотрудников через дверь, видеть их через окошко для наблюдения.

Тем не менее создаваемая дистанция достаточна для того, чтобы уменьшить страх больного перед окружающими (этот страх может быть вызван отсутствием у больного чувства преграды между ним и окружающими, ощущением потери индивидуальности, восприятием медицинского персонала и больных как источников преследования, угрозы, агрессии).

В. Сфера поведения. Если больной не контролирует свои действия, то путем изоляции можно лишить его самой возможности агрессивных действий по отношению к себе и окружающим, вслед за которыми может возникать чувство вины, смущение. Кроме того, отсутствие в изоляторе мебели и прочих предметов, простота наблюдения - все это должно удержать больного от нанесения себе травм.

IV. Методика

А. Показания к изоляции - все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное или искаженное восприятие окружающих, возбуждение, неспособность управлять своими действиями).

К этим состояниям относятся:

1) психотические приступы (шизофрения, особенно с кататоническим возбуждением; МДП, особенно маниакальный приступ в любой форме; паранойя в состоянии обострения);

2) отравления и абстинентные синдромы (например, психозы, вызванные амфетаминами, галлюциногенами, фенциклидином), делирий любой природы;

3) органические психические расстройства (например, некоторые формы деменции, при которых нарушено управление аффектами и восприятие мира);

4) преходящие, но тяжелые реактивные психические расстройства, сопровождающиеся паникой, гневом, агрессией по отношению к себе и окружающим;

5) высокий риск самоубийства, когда изоляция временно лишает больного опасных предметов.

В редких случаях показанием к изоляции служит угроза для других больных, однако такое решение всегда должно быть тщательно обдумано и документировано.

Б. Тактика.

Изоляцию назначают:

1) по просьбе больного, как способ дать ему возможность в спокойной обстановке осмыслить происходящее;

2) как плановое мероприятие для профилактики ожидаемого (по характеру течения заболевания у данного больного, по объективным признакам) ухудшения;

3) как дополнение к другим методам лечения (например, к медикаментозному), особенно при агрессивном поведении;

4) вместо других, неэффективных, методов лечения.

Хотя клинические эффекты изоляции во всех этих случаях примерно одинаковы, закон различает изоляцию добровольную и принудительную.

Принудительная изоляция обычно разрешается в экстренных случаях, определяемых, например, как "…наличие или явная угроза агрессивных и саморазрушительных действий, попыток самоубийства". В некоторых ситуациях, например при интоксикационном делирии, необходимо бывает и изолировать, и фиксировать больного одновременно.

Дата добавления: 2015-10-28