Читайте также:
|
Задача № 1.
Больной З. 15 лет, ученик школы. Заболел 8 дней назад – температура тела до 38°С, заложенность носа, першение в горле. Лечился самостоятельно, принимал аспирин, антигриппин. Температура тела нормализовалась, однако, самочувствие ухудшилось: исчез аппетит, усилилась слабость, потемнела моча. Вчера мать заметила желтушность склер и вызвала врача, который направил больного в инфекционную больницу. При осмотре больного кожные покровы и склеры – желтушные, регионарные лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 2 см, безболезненная, мягкоэлластической консистенции, край ровный. Моча темная. Больной отмечает улучшение самочувствия,
появился аппетит, исчезла слабость. Из эпидемического анамнеза выяснено, что в классе заболели еще двое.
1) О каком заболевании можно думать?
2) Назовите характерные симптомы для данного заболевания.
3) Назначьте план обследования.
4) Назначьте лечение.
Эталон ответа:
1) Вирусном гепатите А
2) Преджелтушный период с гриппоподобным вариантом течения, желтуха, гепатомегалия, улучшение самочувствия на фоне появления желтухи.
3) Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, маркерная диагностика.
4) Стол 5, постельный режим, дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами, жидкость до 3 литров внутрь, поливитамины.
Задача № 2.
Машиной скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной К., 28 лет на 6 день болезни, с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберьи и эпигастрии, тошноту, однократно рвоту и разжиженный стул.
При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберьи, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3 см, болезненная при пальпации, мягкоэластической консистенции, край ровный. Моча темная. Из эпидемического анамнеза выяснено, что больной отдыхал в Узбекистане, купался в арыке, пил сырую воду, ел фрукты.
1) Поставьте диагноз.
2) Можно ли думать о данном заболевании на основании эпидемиологического анамнеза? Каков путь заражения?
3) Какие методы лабораторных исследований необходимо провести для уточнения диагноза?
Эталон ответа:
1) Вирусный гепатит Е
2) Да, Узбекистан эндемичен по данному заболеванию. Возможен водный путь заражения.
3) Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, маркерная диагностика.
Задача № 3
Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.
Объективно: при осмотре температура 36,6С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.
Из эпиданамнеза: был в контакте с больным братом вирусным гепатитом А две недели назад.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.
3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.
4. Дайте рекомендации по лечению.
5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.
Эталон ответа:
1. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.
2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты.
3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение.
Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).
4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.
5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.
Кровь для анализа берется натощак.
- надеть резиновые стерильные перчатки.
- наложить жгут на нижнюю треть плеча.
- обработать кожу локтевого сгиба.
- стерильной иглой пропунктируйте вену.
- обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.
- снимите жгут.
- место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут.
Ситуационные задачи по теме Вирусные гепатиты В, С и D.
Задача № 1.
Больной К., 46 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в крупных суставах, обратился в поликлинику, принимал бруфен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04. окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон. Эпиданамнез – в январе оперирован по поводу кисты правой почки. При биохимическом исследовании крови билирубин крови прямой 84, непрямой – 42 мкмоль/л, АлАТ – 624, АсАТ – 123 нмоль/с.л., тимоловая проба – 4 ед. При серологическом исследовании обнаружены HbsAg и Ig класса М к HB cor Ag.
1. Необходимо поставить диагноз.
2. Определите терапевтическую тактику.
3. Дайте дальнейшие рекомендации по диспансеризации больного.
Эталон ответа:
1. Вирусный гепатит В, острый, средняя степень тяжести.
2. Госпитализация больного обязательна. Терапевтическая тактика: базисная терапия (стол 5А, постельный режим в течение 7-10 дней,обильное питье, поливитамины), дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы - в/в капельно), адсорбенты, ферменты. При «волнообразном» течении заболевания, длительной циркуляции HbsAg показано назначение индукторов интерферонов (амиксин).
3. Больному показано после выписки наблюдение в КИЗе у инфекциониста в течение 12 месяцев. Для успешной реабилитации необходимо соблюдать диету (стол 5) в течение 3-6 месяцев, категорически запрещается употребление спиртных напитков. Возвращение к полноценной трудовой деятельности должно быть постепенным – через 4-5 недель при нормализации клинико-биохимических показателях. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки. При сохраняющейся в крови циркуляции HbsAg более 3-х месяцев после выписки, обосновывают обследование на маркеры активной репликации вируса и своевременного назначения противовирусной терапии.
Задача № 2.
Больной М., 30 лет, активный донор, а последние 6 месяцев – донор плазмы. Направлен в инфекционное отделение врачом станции переливания крови В связи с выявленной гиперферментемией (АлАТ – 950 нмоль/с/л, АсАТ – 400 - при норме до 30 нмоль/с/л,). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Самочувствие больного удовлетворительное, жалоб нет, Кожа обычного цвета, Печень увеличена, выступает из-под края ребер на 2 см, мягкая, эластической консистенции. Селезенка перкуторно не увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет. Эпиданамнез: повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2-х доноров. При серологическом (метод ИФА) исследовании на маркеры вирусных гепатитов – результат отрицательный.
1. Ваш диагноз
2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Назначьте лечение (противовирусная терапия: схема лечения)
4. Может ли больной быть донором в дальнейшем?
Эталон ответа:
1. У больного острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, в пользу которого – типичное для ОВГ С субклиническое течение, впервые выявленное повышение АлАТ в 30 раз (ранее этого отмечено не было при сдачи крови, как донор), отрицательные маркеры на вирусный гепатит С.
2. ПЦР диагностика для определения РНК вируса.
3. Интрон А по 3 млн.ЕД ежедневно п/к, со 2-го месяца по 3 раза в неделю в той же дозе + ребетол 800 - 1000мг ежедневно –от 3 до 6 месяцев.
4. От донорства отстранить.
Ситуационные задачи по теме «Дизентерия»
Задача № 1.
К врачу обратился больной с жалобами на боли в нижней половине живота, частый жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, ложные позывы на дефекацию. При пальпации живота отмечались боли в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная уплотненная сигмовидная кишка.
1. О поражении какого отдела ЖКТ можно думать?
2. Для какой формы острой дизентерии характерна подобная клиника?
3. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для постановки диагноза?
Эталон ответа:
1. поражении нижних отделов кишечника (колитический синдром);
2. Клиническая картина характерна для колитической формы острой дизентерии;
3. Копроцистоскопия, бактериологический анализ испражнений на дизентерийную группу бактерий.
Задача № 2.
У больного внезапно появилась тошнота, рвота, боли в верхней половине живота, рвота повторная. Присоединился частый жидкий стул, водянистый, без патологических примесей. При пальпации живота боли в эпигастральной области и около пупка.
1. О поражении какого отдела ЖКТ можно думать? Какие синдромы наблюдаются у данного больного?
2. Для какой формы острой дизентерии характерна подобная клиника?
Эталон ответа: Данный синдром характерен для атипичной гастроэнтероколитической формы острой дизентерии.
Задача № 3
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: температура тела: 38,9С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид "лужицы слизи" с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.
5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталон ответа:
1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Необходимо:
а) определить наличие показаний для госпитализации;
б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;
г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;
д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации больного;
е) организовать проведение заключительной дезинфекции.
5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения:
- приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей;
- объясните пациенту ход манипуляции;
- наденьте перчатки;
- помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу;
- разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см;
- легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки;
- извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку;
- отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом.
Задача № 4.
Больной А., 25 лет обратился к участковому врачу поликлиники с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 12 раз в сутки со слизью и кровью, слабость, недомогание, повышение температуры до 38ºС. После выяснения анамнеза и объективного осмотра был поставлен диагноз – «Острая дизентерия» и больной направлен на госпитализацию в инфекционное отделение. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной работает грузчиком в кондитерском магазине.
1.Обязательна ли госпитализация больного в инфекционное отделение?
2. По каким показаниям необходима госпитализация?
3. Какими методами можно подтвердить диагноз?
Эталон ответа:
1. Госпитализация обязательна.
2. Показания для госпитализации данного пациента клинические (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологические (больной относится к декретированной группе населения) показаниям.
3. Бактериологическим и серологическим.
Ситуационные задачи по теме «Сальмонеллез»
Задача № 1.
Больная С., 36 лет, врач медсанчасти аэропорта, заболела остро. Появилась нерезкая боль в животе, затем многократная рвота и водянистый, обильный жидкий стул до 10 раз в сутки. Самостоятельно промыла себе желудок раствором марганцевого калия, однако состояние больной не улучшалось: появились головокружение, головная боль, озноб, повысилась температура тела до 39,5°С. Машиной скорой помощи доставлена в инфекционное отделение.
При поступлении состояние тяжелое, лицо бледное, осунувшееся, губы синюшные. Тургор кожи снижен, пульс частый с трудом сосчитывается (до 120 ударов в минуту). Артериальное давление 60/40 мм рт.ст. Кисты и стопы холодные на ощупь. Больная стонет от мучительных судорог в мышцах голеней. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, вокруг пупка и в илеоцекальной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул в приемном покое обильный, водянистый, зеленого цвета, с резким зловонием. Рвотные массы с примесью желчи, необильные без остатков пищи. Диурез снижен.
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какое заболевание необходимо исключить в первую очередь?
3. Какие данные эпидемиологического характера необходимо выяснить у
больной (или родственников)?
4. План лечения.
Эталон ответа: 1. Сальмонеллез, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Осложнение: Дегидратационный (гиповолемический) шок II степени; Острое начало, боли в животе, повышение температуры тела, характерный стул, снижение АД, тахикардия, акроцианоз, судороги;
2. Холеру. Уточнить эпиданамнез, назначить посев кала и рвотных масс на холерный вибрион;
3. Что больная употребляла в пищу до заболевания;
4. Госпитализация в реанимационное отделение, внутривенно струйно вводить трисоль, ацесоль, квартасоль, стол 4, режим постельный: при длительной лихорадке назначить антибактериальную терапию.
Задача № 2.
Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало «плохо» - закружилась голова, ослабла, появилась тошнота, рвота, многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось. Что накануне употребляла в пищу яйчницу-«глазунью». В отделении больной стелали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако, жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа – температура 38,5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, цианоз губ, пульс 102 в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Менингеальных знаков нет. Судороги мышц стали чаще и продолжительнее. Стул обильный, зеленый.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?
4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной. Назначьте полноценное лечение.
Эталон ответа:
1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени;
2. Состояние тяжелое, обусловлено обезвоживанием;
3. Сухость кожи, судороги, отсутствие мочи;
4. Одного промывания недостаточно. Необходимо введение солевых растворов в объеме 9% от массы тела больной
Задача № 3
Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула.
Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.
4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.
5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталон ответа:
1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.
3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии. Удаление токсичного продукта из желудка – промывание желудка до чистой воды 2% раствором натрия бикарбоната или обычной кипяченой водой. После промывания желудка начать оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Раствор подогревают до 38-39С. Обязательное условие – наблюдение за больным в динамике.
4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.
5. Промывание желудка:
- через зонд больному вводится 200,0 мл чистой кипяченой воды +20С. Собирают промывные воды в стерильную емкость с притертой крышкой для бактериологического исследования;
- через тот же зонд продолжить промывание желудка 810 л чистой воды или 2% раствором бикарбоната натрия;
- приготовить 810 л кипяченой воды, охлажденной до +20С;
- надеть непромокаемый фартук на себя и на пациента;
- вымыть и осушить руки, надеть перчатки;
- усадить больного с упором на спинку стула;
- определить расстояние, на которое должен быть введен зонд;
- встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, положить на корень языка смазанный глицерином слепой конец зонда;
- предложить пациенту делать глотательные движения, продвигая при этом зонд до отметки;
- присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня желудка;
- налить в воронку 200 мл кипяченой воды;
- медленно поднять воронку на 1 м, когда вода достигнет устья воронки, опустить ее до уровня колен; повторить движение 2 раза и вылить жидкость в приготовленную стерильную емкость; закрыть ее пробкой;
- продолжить процедуру до полного использования приготовленной промывной жидкости, выливая промывные воды в таз;
- после окончания процедуры отделить воронку, извлечь зонд, погрузить их в дезинфектант;
- снять перчатки, вымыть и осушить руки.
Ситуационные задачи по теме «Брюшной тиф, паратифы А и В»
Задача № 1.
Больной М, 32 лет поступил с жалобами на слабость, вялость,заторможенность, головную боль. Боли в животе, урчание, метеоризм, диарею. На 8 день от начала заболевания отмечает повышение Т тела до 39С, сильные ознобы. Объективно: больной бледен, адинамичен, апатичен. Т тела 39,3°С, АД 110/70мм.рт.ст., ЧСС-65 в минуту. Язык обложен сероватым налетом, на спинке и у корня, края и кончик языка свободны от налета с отпечатками зубов. Живот при пальпации болезненный, урчащий, отмечается С-м Падалки (+). На передней брюшной стенке отмечается сыпь бледнорозового цвета, исчезающая при надавливании, округлой формы, в количестве 5 элементов. Печень на 3 см выстоит из-под края реберной дуги, селезенка пальпируется у левого реберного края. В гемограмме: лейкопения, со сдвигом лецкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопенияи, ускоренная СОЭ. Из анамнеза известно, что 2 недели назад больной был на пикнике и употреблял не кипяченную речную воду.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Определите период заболевания?
3. Каков характер высыпаний?
4. Методы, подтверждающие диагноз?
Эталон ответа:
1. Брюшной тиф
2. Период разгара
3. Розеолы
4. Бактериологический метод и серологический в зависимости от периода заболевания. Серология с 5-7 дня заболевания используются преимущественно РНГА с эритроцитарным диагностикумом,
(диагностический титр 1:200 и выше.)
Задача № 2.
Больная Е, 27 лет, 15 дней назад приехала с летнего отдыха с озера, и стала отмечать у себя ухудшение общего состояния здоровья, вялость, слабость, головную боль. В течение последних суток отмечает периодические подъемы температуры тела до высоких цифр 39-40°С, которая затем самостоятельно снижаются до 37-38°С, тошноту, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, вздутие, частый стул. Сыпь на различных участках тела (обильная, полиморфная,
постоянно подсыпающая). Данное состояние отмечает у себя впервые и связывает его с употребление воды из открытого водоема.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Обязательна ли госпитализация?
3. Какие осложнения возможны при этой болезни?
4. Составьте план обследования больного
Эталон ответа:
1. Паратиф В.
2. Госпитализация обязательна
3. Кишечное кровотечение, перфорация язв, ИТШ.
4. Бактериологический анализ крови, мочи, кала. Серологическое обследование.
Задача № 3
К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки.
Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте забор крови на гемокультуру.
Эталон ответа:
1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофелия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.
3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.
4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:
- подача экстренного извещения;
- проведение заключительной дезинфекции;
- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
- однократное обследование контактных на бактерионосительство;
- проведение сан. просвет. работы.
5. Для посева крови необходимо приготовить:
Оснащение: Шприц, стерильный лоток, ватные шарики, 70% спирт, клеенчатая подушечка, жгут, стерильные перчатки, желчный бульон.
1. Обработайте руки.
2. Надеваем стерильные перчатки.
3. Под локоть пациента подкладываем клеенчатую подушечку.
4. На среднюю треть плеча накладываем и завязываем жгут на рубашку или салфетку.
5. Просим пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обрабатываем область локтевого сгиба последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом.
6. Проверяем проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле.
7. Берем шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр.
8. Левой рукой натягиваем кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены (кулак пациента сжат).
9. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, прокалываем кожу и пунктируем вену, пока не ощутим попадания в пустоту.
10. Убеждаемся, что игла в вене, тянем поршень на себя - в шприце появится кровь, набираем необходимый объем крови (5 - 10 мл).
11. Развязываем жгут.
12. Прижимаем к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлекаем иглу
14. Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляем на месте инъекции на 5 мин., а потом бросаем в дез. раствор).
15. Зажигаем спиртовку, в левую руку берем флакон с питательной средой. Мизинцем правой руки вынимаем ватную пробку из флакона.
16. Проводим через пламя спиртовки туда и обратно горлышко флакона.
17. Кровь из шприца вводим во флакон (без пузырей).
18. Иглу шприца выводим из флакона и вновь прокаливаем горлышко флакона над пламенем спиртовки и закрываем ватной пробкой флакон.
19. Посев помещаем в термостат при Т= 37оС.
20. Шприц закладываем в дезинфицирующий раствор.
21. Снимаем перчатки.
Ситуационные задачи по теме «Грипп и другие ОРВИ»
Задача № 1.
Машиной скорой медицинской помощи в инфекционное отделение БСМП доставлен больной Г., 28 лет. При осмотре в приемном покое состояние больного расценено как тяжелое. Больной жалуется на общую слабость, чувство жара, головные боли в лобной части, сухой «лающий» кашель и боли в горле при глотании. Объективно: лицо больного гиперемировано, на губах герпетические высыпания, кожные покровы влажные. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы до П степени, наложений нет. Пульс 90 ударов в минуту, среднего наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, в 27 нижних отделах жестковатое. Язык влажный обложен беловатым налетом. Живот мягкий безболезненный.
1. Ваш диагноз.
2. Тактика ведения больного.
Эталон ответа:
1. Грипп, тяжелое течение.
2 Режим постельный. Стол 15. Обильное питье. Дезинтоксикационные средства: 5% раствор глюкозы, полиглюкин внутривенно. Десенсибилизирующие препараты, витамины., сердечно-сосудистые, симптоматические средства.
Задача № 2.
Больная 36 лет заболела остро. Повысилась температура тела до 38°С. Беспокоили головная боль, небольшая заложенность носа с незначительными серозными выделениями, сухой кашель. Участковый врач, вызванный на дом, поставил диагноз «Грипп», назначил жаропонижающие средства. На следующий день состояние больной резко ухудшилось. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая застала больную в тяжелом состоянии: температура тела 40 гр., резкая слабость, головная боль, одышка. При осмотре: лицо бледное, на лбу капельки пота. Дыхание частое, поверхностное, 45 дыхательных движений в минуту. Артериальное давление снижено до 100/60 мм рт ст. Тоны сердца глухие, пульс частый слабого наполнения и напряжения. В легких укорочение перкуторного звука в нижних отделах, масса мелкопузырчатых влажных хрипов. Вскоре у больной появилось клокочущее дыхание. Врач скорой помощи доставил больную в инфекционное отделение с диагнозом «Постгриппозная пневмония».
1) Ваш предварительный диагноз.
2) Оцените тактику врача скорой помощи.
Эталон ответа:
1) Грипп, тяжелое течение. Осложнение – отек легких.
2) Назначение жаропонижающих при гриппе необоснованно. Физикальные данные со стороны легких позволили врачу скорой помощи установить правильный диагноз отека легких. Больную необходимо было доставить в реанимационное отделение для оказания неотложной помощи.
Ситуационные задачи по теме «Малярия»
Задача № 1.
Д., 20 лет, учащийся из Мали, обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39°С, боли в животе и учащенный до 5 раз, кашецеобразный стул. Болен 3-ий день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом “острая дизентерия” направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура- 40°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Тоны сердца приглушены. Пульс – 120 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы, впервые за 3 года обучения.
1) ваши соображения по предполагаемому диагнозу?
2) каковы методы его подтверждения?
3) предложите план лечения.
4) мог ли больной избежать заболевания?
Эталон ответа:
1) Тропическая малярия.
2) Исследование толстой капли и мазеа крови.
3) Делагил внутрь по схеме 1,0-0,5-0,5 в течение трех дней.
4) При проведении химиопрофилактики малярии – делагил 0,5-1раз в неделю.
Задача № 2.
К больному 40 лет вызвана скорая помощь в связи с резким ухудшением состояния. Заболевание началось 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37.5°С, но к
вечеру вновь повысилась до 40.5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс - 106 в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко вы- ражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал новахин, после возвращения препарат принимать перестал.
1) Оцените состояние сознания?
2) О каком заболевании идет речь?
3) Что характерно для данной формы?
4) Как подтвердить диагноз?
5) Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки?
Эталон ответа:
1) Прекоматозное состояние.
2) О тропической малярии.
3) Тяжесть состояния, длительная и неправильная лихорадка диспепсические явления, эпиданамнез.
4) Немедленная микроскопия толстой капли и мазка крови.
5) При наличии лихорадки немедленная госпитализация в изолированный бокс инфекционной больницы, срочное исследование крови на малярию.
Задача № 3
К больному С., 42 лет, был вызван фельдшер скорой помощи с жалобами на слабость, головную боль, повышение температуры до 39С, озноб. Болен 5-й день, все дни отмечал слабость, периодические подъемы температуры до 40С. Повышению температуры предшествовал сильный озноб. Падение температуры происходит резко и сопровождается сильной потливостью. Лихорадочные приступы повторяются через 1 день.
При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, склеры субиктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 94 уд/мин, тоны сердца приглушены, АД 115/75 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена на 2 см, пальпируется селезенка. Менингиальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.
Эпидемиологический анамнез: последние 2 года жил с семьей в Пакистане, возвратился 18 дней тому назад.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Перечислите возможные осложнения и назовите методы их профилактики.
4. Определите тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте технику приготовления мазка и толстой капли крови.
Эталон ответа:
1. Предполагаемый диагноз – малярия трехдневная. Поставлен на основании клинических данных: интоксикация, перемежающая лихорадка, протекающая с ознобом, жаром, потливостью, периодичность лихорадочных приступов – через 1 сутки, и два дня апирексии, гепатоспленомегалия. На основании эпидемиологического анамнеза – пребывание в районе, эндемичном по малярии.
2. Общий анализ крови – эритроцитопения, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи – низкая плотность мочи, выраженная протеинурия. Биохимическое исследование крови – повышение содержания мочевины и креатинина, повышение свободной фракции билирубина, вследствие внутрисосудистого гемолиза. Паразитологическое исследование – нахождение в мазке крови и толстой капле крови плазмодия – vivax.
3. Осложнения – малярийная кома – проявляется сильной головной болью, многократной рвотой, беспокойством больного, сменяющимся психической и физической вялостью, потерей сознания, затем возбуждением, появлением патологических рефлексов. В период глубокой комы – полная арефлексия, утрата сознания.
Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином и связана с острым внутрисосудистым гемолизом. Развивается внезапно потрясающий озноб, быстрый подъем температуры, боль в пояснично-крестцовой области, рвота, желтуха. Диурез уменьшается. Моча приобретает темно-коричневый или черный цвет. Острая почечная недостаточность – развивается в результате нарушения микроциркуляции в почках.
4. При выявлении больного малярией необходимо приготовить мазок и толстую каплю крови и исследовать их под микроскопом на малярийный плазмодий. Далее при выраженной интоксикации – срочная госпитализация больного. При острых проявлениях болезни назначают гематошизотропные средства – препарат выбора делагил. Для радикального излечения необходимо последующие применения гистошизотропных препаратов – примахин.
Манипуляция взятие крови проводится с соблюдением правил асептики.
Толстая капля крови: кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ваткой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, т.к. после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла. Приготовленные капли высушивают 2-3 часа при комнатной температуре, а затем окрашивают 30-40 мин краской Романовского-Гимза. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом
Мазок крови: поворачивают палец проколом вверх, к капле прикладывают предметное стекло, которое не должно касаться пальца. После этого стекло поворачивают каплей вверх, берут его в левую руку, а правой рукой приставляют под острым углом к капле другой предметное стекло и после растекания крови на месте соприкосновения стекол быстрым одномоментным движением размазывают кровь по поверхности предметного стекла. Затем высушивают, фиксируют над горелкой, окрашивают по Романовскому, промывают водой.
Ситуационные задачи по теме «Ботулизм»
Задача № 1.
Больной Б., 32 лет поступил в инфекционное отделение 10.08. с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, "пелену перед глазами", вздутие живота. Заболел остро 9.08. в 12 часов, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, сухость во рту, слабость. Самостоятельно промывал себе желудок. Состояние не улучшалось, прогрессировала слабость, оставались головокружение и рвота. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционное отделение с диагнозом "острая кишечная инфекция". В приемном покое выяснено, что за 4 дня до болезни употреблял в пищу соленую осетрину домашнего приготовления, привезенную из района Крайнего Севера. Кроме больного рыбу ели жена и сослуживцы.
При объективном обследовании состояние тяжелое, температура 36,8°С., сознание сохранено, вялый, бледный, выявлены анизокория, стробизм, нарушение конвергенции, осиплый голос. Сердечные тоны приглушены, пульс90 ударов в минуту, АД 100\80 мм.рт.ст. Язык сухой, весь покрыт белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области.
Стула не было. Диурез сохранен.
1) Диагноз и его обоснование
2) План обследования
3) План лечения
4) Ваши действия в отношении лиц, употреблявших рыбу вместе с больным
Эталон ответа:
1) Ботулизм, тяжелое течение, период разгара. Обоснование: эпиданамнез, клинические данные (в первую очередь нарушение зрения и др.).
2) Провести забор крови, рвотных масс, испражнений, (промывных вод желудка и кишечника) для исследования на ботулотоксин.
3) Начать введение противоботулинической сыворотки (три типа) поБезредко. Назначить дезинтоксикационные средства внутривеннокапельно, антибиотики широкого спекта действия (тетрациклин в средних терапевтических дозах), поливитамины, десенсибилизирующие средства
4) Ввести профилактически одну терапевтическую дозу ПБС по Безредко (по10 тысяч МЕ типа А и Е и 5 тысяч МЕ типа В).
Задача № 2.
Больной К., 36 лет доставлен машиной скорой медицинской помощи в инфекционное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, двоение и расплывчатость предметов, выраженную одышку, сердцебиение. Заболел остро в 12 часов дня, когда появились тошнота, общая слабость, недомогание, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами, затрудненное глотание, нарушение речи, болезненность вэпигастральной области, сухость во рту. Родственниками вызвана скорая помощь и больной доставлен в инфекционное отделение с диагнозом "аденовирусная инфекция". В приемном покое выяснено, что накануне вечером в 19 часов больной употреблял в пищу консервированные грибы домашнего приготовления. При объективном обследовании состояние тяжелое, температура 37,5°С., сознание сохранено, маскообразное, амимичное лицо, выраженная адинамия, бледность кожных покровов, мышечная слабость, осиплый голос из-за сухости слизистых ротовой полости. Язык густо обложен налетом. Тоны сердца умеренно приглушены, пульс 110 ударов в минуту, АД 100\70 мм. рт. ст. Живот вздут, стула не было в течение 2-х суток. Диурез сохранен.
1) Диагноз и его обоснование
2) Тактика врача приемного покоя
3) План лечения
4) План обследования
Эталон ответа:
1) Ботулизм, тяжелое течение, период разгара. Обоснование: употребление консервированных грибов, клинические проявления (в первую очередь нарушение зрения и т.д.).
2) Госпитализировать больного и начать введение противоботулинической сыворотки, не дожидаясь лабораторных исследований.
3) Провести забор крови, рвотных масс, испражнений, (промывных вод желудка и кишечника) для исследования на ботулотоксин.
4) Продолжить введение противоботулинической сыворотки (три типа). Назначить дезинтоксикационные средства внутривенно капельно, антибиотики широкого спекта действия (тетрациклин в средних терапевтических дозах), поливитамины, десенсибилизирующие средства.
Задача № 3
На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения. Болен 2-й день.
Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1С, в легких без патологии, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век.
Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечала и жена, которая съела 1 грибок.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите возможные осложнения.
3. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы.
Эталон ответа:
1. Диагноз: “Ботулизм”. Короткий диспептический синдром, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфония, поперхивание при глотании, указание на употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы.
2. Причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Наиболее частые осложнения: пневмония, миозиты, миопия.
3. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови, моче.
4. При подозрении на ботулизм необходимо:
а) промыть больному желудок до чистых промывных вод, поставить высокую очистительную клизму;
б) провести забор проб на бактериологическое исследование.
в) срочная госпитализация в инфекционный специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка;
г) подать экстренное извещение.
5. Техника постановки сифонной клизмы:
- объясните пациенту ход процедуры;
- приготовьте систему для сифонной клизмы, два стерильных толстых желудочных зонда, соединительную стеклянную трубку, воронку, емкость, вазелин, шпатель, емкость с водой (10 литров), емкость для промывных вод, перчатки, клеенку;
- наденьте перчатки, уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
- слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30 - 40 см;
- раздвиньте ягодицы пациента и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см;
- подсоедините воронку и далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка, используйте закон сообщающихся сосудов, следите, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, чтобы в кишечник с водой не засасывался воздух, наливая воду, воронку удерживайте в несколько наклоненном положении;
- вылейте последнюю порцию промывных вод;
- медленно извлеките зонд;
- погрузите зонд и воронку в дез. раствором;
- снимите перчатки.
Ситуационные задачи по теме «Холера»
Задача № 1.
Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой больнице был поставлен диагноз "острое пищевое отравление". Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2.0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос сиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела - 35.5°С, пульс нитевидный, АД - 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа "рисового отвара". Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.
1) Какие сведения отсутствуют в анамнезе?
2) Определите степень обезвоживания.
3) Оцените состояние гемодинамики.
4) Вероятный диагноз?
5) Правильно ли лечил больную врач участковой больницы?
Эталон ответа:
1) Эпиданамнез.
2) Обезвоживание III-IV степени.
3) Гиповолемический шок.
4) Холера.
5) Лечение неправильное. Следствием его явилось прогрессирование обезвоживания и развитие ОПН.
Задача № 2.
В медицинский пункт аэропорта обратился больной М. 42 лет. Доставлен товарищами – членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся, тургор кожи резко снижен, симптом “руки прачки”. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35,4˚С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Одышка – 34 в мин. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд в мин. АД 30/0 мм рт. ст. живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет.
1. Поставьте диагноз и определите степень обезвоживания.
2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного холерой в транспорте?
3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).
Эталон ответа:
1. Холера. IV степень обезвоживания;
2. Госпитализировать больного в инфекционный стационар машиной скорой помощи с врачебной бригадой; выявить и переписать лиц, контактных с больным; сообщить в санитарно-контрольный пункт вокзала;
3. Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости 10 и более % от массы тела, поэтому необходимо назначить 7 литров солевого раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери.
Задача № 3
Больной С., 30 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение. Заболел ночью.
Объективно: состояние тяжелое, общая синюшность кожи, сухость слизистых оболочек, глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен, “рука прачки”, кожная складка расправляется медленно. Конечности холодные, температура тела 35,8С, пульс нитевидный, 130 уд/мин, АД 60/30 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Менингиальных знаков нет, больной в сознании. Осмотр стула: жидкий, водянистый, в виде “рисового отвара”, не мочится.
Из эпиданамнеза: больной вернулся из Астрахани.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите возможные осложнения.
3. Составьте план обследования больного.
4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.
5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования при холере.
Эталон ответа:
1. Диагноз: “Холера”. Основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, отсутствие патологических примесей в кале, боли в животе, снижение температуры тела, а также на данных эпиданамнеза.
2. Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения. Острая почечная недостаточность. Длительный эксикоз способствует развитию абсцессов, флегмон. Часть осложнений (флебиты, тромбофлебиты) обусловлены длительной в/в регидратацией.
3. Для подтверждения диагноза, оценки степени дегидратации и назначения адекватной регидратационной терапии, а также этиологии болезни необходимо провести следующее:
а) собрать клинико-эпидемиологический анамнез;
б) взвесить больного и установить степень обезвоживания;
в) проводить измерение испражнений, рвотных масс, почасовой диурез;
г) провести забор испражнений, рвотных масс для бак. исследования.
4. При выявлении больного холерой необходимо:
а) немедленно госпитализировать его в инфекционную больницу;
б) заполнить и отправить экстренное извещение;
в) начать регидратацию на догоспитальном этапе и продолжить ее в условиях стационара;
г) выявить контактные лица и установить медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изолировать их в случае возникновения заболевания;
д) дезинфекция.
5. Необходимо провести бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в стерильную посуду ложками, стеклянными трубками с грушей из индивидуального судна. Можно использовать резиновый катетор № 26 или 28, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Материал можно отправлять нативным или в 1% пептонной воде. На каждую пробу оформляется направление по форме № 30.
Ситуационные задачи по теме:
«Эпидемический сыпной тиф. Болезнь Брилла»
Задача № 1.
Врачом скорой помощи с вокзала доставлен в приемный покой больной С. 67 лет, без определенного места жительства. Заболел остро: появился озноб, затем чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Перенесенные болезни не знает. При осмотре: температура – 40°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются расчесы. На коже грудной клетки, живота, на боковых поверхностях обильная розеолезная сыпь, имеются редкие петехии. АД – 100\70 мм рт. Ст Пульс – 120 в минуту, ритмичен. В легких хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен.
1. Предварительный диагноз
2. Какова должна быть тактика врача приемного покоя в отношении больного?
Эталон ответа: 1. Эпидемический сыпной тиф;
2. Санитарная обработка, все белье собрать в мешок, добавить инсектицид или отправить в дез.камеру. Обработать голову и другие волосистые участки кожи педикулоцидами, вымыть больного в ванне и провести заключительную дезинфекцию и дезинсекцию в приемном покое.
Задача № 2.
Больная Н., 50 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, чувство жара, мучительную головную боль, слабость, бессонницу. Заболела остро 6 дней назад, когда поднялась температура тела до 38°С, беспокоила слабость, головная боль. Лечилась самостоятельно без эффекта. При осмотре больная беспокойна, возбуждена, говорлива. Кожа лица и шеи гиперемирована, склеры инъецированы. Тоны сердца приглушены, АД 100\70 мм. рт.. ст. ЧСС 110 в мин. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, селезенка увеличена. Положительные симптомы «щипка» и «жгута». Выражен симптом Говорова-Годелье, сглаженность носогубной складки справа. Из эпиданамнеза; в контакте с инфекционными больными в последние 6 месяцев не была. В детстве болела краснухой, скарлатиной, ветряной оспой, в возрасте 18 лет перенесла какой-то тиф. Данное заболевание связывает с перенесенным недавно сильным эмоциональным потрясением. В анализе крови лейкоцитов 11,0, нейтрофилез, СОЭ 20 мм\час. В НРИФ обнаружены антитела к риккетсиям
Провачека класса IgG в титре 1:1200.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Эталон ответа: 1. Болезнь Брилла.
2.Этиотропные средства: тетрациклин по 25 мг\кг\сут. в 4 приема или доксициклин по 0,1 дважды в день перорально в течение всего периода лихорадки и 1-2 дня апирексии; патогенетические средства – дезинтоксикационные, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, седативные при возбуждении, витамины Р и С (аскорутин). Для предупреждения тромбоэмболических осложнений у пожилых - Антикоагулянты
Ситуационные задачи по теме «Бруцеллез»
Задача № 1.
Больной А., 36 лет, ветеринарный врач совхоза, обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах, суставах. Заболел две недели назад. В последние три дня отмечает повышение температуры тела до 38,5-39ºС, ознобы, обильный пот. При объективном исследовании: увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Гепатоспленомегалия.
1) Каков предположительный диагноз? Его обоснование.
2) Составьте план обследования больного.
Эталон ответа:
1) Острый бруцеллез. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (постоянный контакт с сельскохозяйственными животными по роду своей работы),
43 продромального периода (интоксикация, высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, миалгии, артралгии), данных объективного осмотра (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия)
2) Бактериологическое исследование крови, постановка кожно- аллергической пробы Бюрне на 21-25 день заболевания, серологические реакции Райта, Хеддельсона, РНГА.
Задача № 2.
Больная Д., 40 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на незначительное повышение температуры в последнее время, познабливание, обильное потоотделение, боли по ходу позвоночника, боли в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение объема движений в них. Болеет на протяжение последнего года. При объективном обследовании обнаружено увеличение паховых, подмышечных и подчелюстных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки. В области правого локтевого сустава - бурсит, в поясничной области - болезненные, до 1,5-2,0 см в диаметре фиброзиты, сгибательные и разгибательные мышцы суставов кистей с небольшим отеком и гиперемией, движения в суставах болезненны, объем их ограничен.
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Какие методы лабораторного исследования необходимо произвести?
3) Составьте план лечения больной.
Эталон ответа:
1) Первично-хронический бруцеллез, локомоторная форма. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (работает дояркой - постоянный контакт с сельскохозяйственными животными), длительности заболевания, характерных жалоб (лихорадка, артралгии), данных объективного осмотра (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, бурсит
локтевого сустава, фиброзиты крестцово-подвздошного сочленения).
2) Для подтверждения диагноза: КАП Бюрне, серологические реакции Райта, Хеддельсона; для определения степени воспалительного и инфекционного процесса – биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, общего белка, белковых фракции, иммунологическое исследование крови с определением В- и Т- клеточного,
фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета; для установления степени функциональной недостаточности суставов – рентгенологическое исследование позвоночника и пораженных суставов с последующей функциональной пробой под контролем врача-ортопеда.
3) Антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда, т.к. у больной наблюдается образование новых очагов хронической инфекции; десенсибилизирующая терапия, противовоспалительные препараты; после купирования интоксикационного синдрома – физиолечение, грязелечение.
Ситуационные задачи по теме
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»
Задача № 1.
Больной Н.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение 5 августа – с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел остро 3 августа, температура поднялась до 40 С, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и животе, резкое снижение зрения, отсутствие аппетита. 9 августа состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен. При осмотре отмечались: гиперемия лица и шеи, петехиальная сыпь в подмышечной области, которая распространялась в виде полос на боковые поверхности туловища, отечность и геморрагическое пропитывание век. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2500 мл жидкости, выделил 250 мл мочи. Эпидемиологический анамнез: в течение полугода не имеет определенного места жительства, проживает в подвале жилого дома г. Самара, где отмечается большое скопление крыс.
1. Диагноз?
2. Какой период болезни?
3. О каком осложнении можно думать?
Эталон ответа:
1. ГЛПС
2. Олигурический
3. ОПН.
Задача № 2.
Больная А., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры до 38 С, чувство неловкости при глотании, головную боль, ощущение «сетки» перед глазами, боли в мышцах спины и поясницы. При осмотре врач выявил одутловатость и яркую гиперемию лица, верхних отделов груди, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, выраженную гиперемию зева и обложенность языка. Пульс 72 в минуту, АД 100/55 мм рт. ст. сердечные тоны приглушены, пальпация живота чувствительна в подреберьях (выявлена незначительная гепатоспленомегалия). Также обнаружена геморрагическая энантема на твердом небе и петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища. В гемограмме лейкопения, тромбоцитопения, в моче протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Эпидемиологический анамнез: около месяца назад производила чистку погреба.
1. Диагноз?
2. Какой период болезни?
3. Сколько периодов выделяют и как они называются?
Эталон ответа:
1. ГЛПС 2. Начальный период.
3. Четыре периода: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесценции.
Ситуационные задачи по теме «Инфекционный мононуклеоз»
Задача № 1.
Дата добавления: 2015-10-28; просмотров: 12369 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Большая музыка для маленьких слушателей | | | Книга Мёртвых |