Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе 9 страница

Я подчеркиваю (гл. 19), что при работе с пациентами, страдающими злокачественным нарциссизмом и обладающими высоким суицидальным потенциалом, терапевт должен быть готов к неудаче, и это существенно важный момент. Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии.

Любая попытка самоубийства – удавшаяся или нет – активизирует интенсивную агрессию не только в пациенте, но и в его непосредственном межличностном окружении. Психотерапевт, который отвечает на такие события лишь сожалением и озабоченностью, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике пациента. Терапевт должен сочувствовать тяге пациента к самоубийству, в котором есть стремление к умиротворению, восторг от направленной на себя агрессии, желание насладиться местью, желание избежать вины и радость от осознания мощи суицидального импульса. Лишь такая эмпатия позволяет пациенту открыто говорить об этих переживаниях.

Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжающихся многие месяцы и основанных на нереалистичных условиях – без честного общения и без четко очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников, – увеличивает суицидальный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация терапии стала невозможной, должен осмелиться прекратить терапевтические отношения, даже если пациент угрожает самоубийством или пытается сохранить садомазохистические взаимоотношения. Такое окончание терапии не должно осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно должно строиться на продуманном плане, в который может входить госпитализация на тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь некоторым пациентам – это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно помочь на данном уровне наших познаний и терапевтических ресурсов.

17. КОНТРПЕРЕНОС, ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ

ТРИ ИЗМЕРЕНИЯ КОНТРПЕРЕНОСА

Взаимоотношения между контрпереносом и личностью психоаналитика можно рассматривать по меньшей мере в трех измерениях. Первое я бы назвал пространственным или “полем”; оно имеет отношение к тому, что, собственно, и понимается под словом контрперенос. Это поле я изобразил бы как несколько концентрических кругов: внутренние представляют концепцию переноса в узком смысле, внешние – в широком понимании. Второе, временное измерение позволяет отделить острую реакцию контрпереноса от “постоянной”, растянутой на длительное время. Третье измерение представляет тяжесть нарушений у пациента.

“ПОЛЕ” КОНТРПЕРЕНОСА

Согласно представлениям Эго-психологии, контрперенос в узком смысле слова есть бессознательная реакция аналитика на пациента (Little., 1951; Reich, 1951). Можно понимать контрперенос еще уже: как бессознательную реакцию на перенос пациента (Kernberg, 1975). Эта концепция соответствует первоначальному смыслу термина контрперенос в психоаналитической литературе и дает верные представления о “слепых пятнах” в понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами аналитика.

Второй, более широкий круг, опоясывающий первый, вбирает в себя все сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Сюда входит и нормальная эмоциональная реакция на перенос пациента и на его реальную жизнь, и эмоции по отношению к ситуации терапии, связанные с реальной жизнью самого аналитика, на которую может влиять пациент. Такое широкое понимание контрпереноса оправдано случаями, когда на ситуацию терапии влияют сопровождающийся глубокой регрессией перенос пограничного пациента, отыгрывание вовне, свойственное вообще всем пациентам с тяжелой патологией характера, а также бессознательное (и сознательное) стремление некоторых пограничных нарциссических и параноидных пациентов к разрушению, которое может представлять угрозу не только для терапии, но и для жизни пациента – или даже аналитика.

Еще более широкий круг включает в себя, кроме всего вышеупомянутого, привычные специфичные реакции данного аналитика на разные типы пациентов, эти реакции создают предпосылки для переноса и основываются на особенностях личности аналитика. Некоторые черты личности активизируются в определенных ситуациях, выполняя как защитные, так и адаптивные функции в ответ на атаку пациента, находящегося в состоянии переноса.

Многие противоречия в вопросах о том, как обращаться с контрпереносом, происходят из-за различных определений, которые дают этому термину. Ясное определение, которое включает в себя все пространственное поле феноменов переноса и в то же время четко определяет компоненты данного поля, может разрешить эту проблему.

ВРЕМЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса. Первый – острые или кратковременные реакции, которые, в зависимости от определения термина контрперенос, могут зависеть только от переноса пациента или от целостной картины взаимодействия пациента с аналитиком.

Второй тип – длительные искажения контрпереноса: незаметные, постепенно развивающиеся, захватывающие внутреннее пространство искажения установок аналитика по отношению к пациенту, продолжающиеся в течение длительного времени. Как заметил Тауэр (Tower, 1956), часто их осознают лишь задним числом. Обычно они появляются в ответ на определенный паттерн переноса, особенно на ранних стадиях терапии, когда этот паттерн усиливается сопротивлением. Разрешение данного вида переноса с помощью интерпретации может устранить искажение контрпереноса, которое исчезает, как только перенос меняет форму. Аналитик должен настороженно относиться к такими реакциям долговременного контрпереноса, сравнивая свою “особую” реакцию на данного пациента с реакциями на других пациентов.

Наконец, еще более растянутый во времени тип реакций контрпереноса представляет “постоянный контрперенос”, описанный Райх (Reich, 1951), который, по ее мнению (и я с ней согласен), представляет собой проявление патологии характера аналитика. Вряд ли мне нужно говорить о той роли, которую играют в анализе особенности личности аналитика. Позиция технической нейтральности не мешает пациенту видеть и осознавать его внешность, поведение, установки, эмоции. Фактически можно сказать, что пациент вешает ткань переноса на подходящие выступы личности аналитика.

Хотя эти реальные аспекты аналитика ведут к рационализации переноса, они не мешают искать исток переноса в прошлом пациента и не обязательно отражают патологию характера аналитика. Пациенты быстро становятся специалистами по особенностям характера аналитика, и первые реакции переноса возникают в этом контексте. Но делать вывод, что все реакции переноса в своей основе, хотя бы частично, представляют собой сознательные или бессознательные реакции на реальный аспект аналитика, неправильно; такой вывод свидетельствовал бы о неверном понимании природы переноса. Перенос есть именно неадекватный аспект реакции пациента на аналитика. Анализ переноса может начаться с того, что аналитик, оставляя открытой ту возможность, что наблюдения пациента верны, исследует, почему важны именно эти наблюдения и именно в данный момент.

Когда аналитик осознает реальные черты своей личности и принимает их без нарциссических защитных механизмов и без отрицания, такая эмоциональная установка позволяет ему сказать пациенту примерно следующее: “Если вы реагируете на что-то во мне, то чем же объяснить интенсивность вашей реакции?” Но патология характера у аналитика может привести к тому, что перенос пациента начнет разрушать техническую нейтральность. Когда аналитик не может отличить реальность от фантазий о том, как его воспринимает пациент, – работает контрперенос.

КОНТРПЕРЕНОС И ТЯЖЕСТЬ ПАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТА

В одной из ранних работ (1975) я описал континуум реакций контрпереноса, начиная от эмоций, которые вызывает у психоаналитика типичный пациент с дифференцированным неврозом переноса, и кончая реакцией на психотика, у которого перенос имеет психотический характер. Реакция контрпереноса на пограничные состояния и на патологический нарциссизм занимает в этом континууме промежуточное положение. Чем глубже регрессия у пациента, тем в большей степени это вынуждает аналитика активизировать свои регрессивные черты, чтобы сохранить контакт с пациентом. Таким образом вовлекается целиком вся личность аналитика. Чем глубже регрессия пациента, тем в большей мере присущие ему патогенные конфликты пропитаны примитивной агрессией, проявляющейся в переносе в виде прямых или косвенных нападений на аналитика. Такие нападения вызывают эмоциональный ответ аналитика, где проявляется, как об этом говорил Винникотт (1949), не только реакция на перенос, но и реакция на взаимоотношения пациента и аналитика в целом. К таким обстоятельствам больше приложима концепция контрпереноса в широком смысле слова. Чем глубже регрессия пациента, тем более всеобъемлющей будет реакция аналитика.

В этих случаях в основные реакции аналитика входят не только потенциальные реакции контрпереноса в узком смысле слова, но и то, что Рейкер (Racker, 1957) называл “комплементарными идентификациями” с объект-репрезентациями пациента, спроецированными на аналитика. Таким образом аналитик обогащает свое понимание бессознательно активизировавшихся интернализованных объектных отношений. В отличие от Рейкера, я бы хотел подчеркнуть, что при комплементарном контрпереносе аналитик может идентифицироваться не только с “внутренними объектами” пациента, но и с его Я-репрезентациями, которые пациент проецирует на аналитика, сам при этом идентифицируясь с интернализованными объектными отношениями.

Активизация примитивных интернализованных объектных отношений в психоаналитической ситуации, когда пациент и аналитик играют взаимно полярные роли, постоянно ими меняясь (поочередно, идентифицируясь с Я – и объект-репрезентациями), выполняет важнейшие диагностические и терапевтические функции. Чтобы использовать данный феномен для терапии, аналитик должен установить жесткие аналитические рамки, позволяющие контролировать отыгрывание вовне и дающие внутреннюю свободу фантазировать (“мечтать”), чтобы распознать спроецированные пациентом объектные отношения. Аналитик должен также постоянно отделять этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса (в узком смысле слова) и превратить свою интроспекцию в интерпретацию переноса, которая остается вневременной до тех пор, пока материал, полученный от пациента, не позволит установить генетическую связь с детством пациента. Другими словами, способность аналитика переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии переноса у пациента может стать эмпатией к тому, что сам пациент не выносит в себе. Из эмпатии рождается понимание, критически важное для интерпретации переноса.

Гринберг (Grinberg, 1979) предлагал отличать комплементарный контрперенос, когда в ответ на перенос пациента в аналитике активизируются внутренние объектные отношения его прошлого, от “проективной контридентификации”, когда такая активизация проистекает целиком из переноса пациента. Это предложение обогащает анализ реакций контрпереноса. На практике взаимоотношения между внутренним миром пациента и активизировавшимся при развитии контрпереноса внутренним миром аналитика всегда носят комплементарный характер.

Чем тяжелее патология пациента, тем в большей мере он выражает эмоциональную реальность посредством невербального поведения, в том числе через незаметные или грубые попытки контролировать аналитика. Иногда такое поведение несет в себе угрозу границам психоаналитической ситуации (этот феномен мы подробнее рассмотрим в следующем разделе). Такая ситуация не должна порождать распространенную ошибку, когда концепцию контрпереноса расширяют в такой степени, что включают в нее все проблемы аналитика, сталкивающегося с трудными пациентами. Ошибки, происходящие от недостатка опыта или знаний, есть просто ошибки, но не контрперенос.

КОНТРПЕРЕНОС И ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ

Рассматривая измерения, по которым можно классифицировать контрперенос, в их связи с личностью аналитика, мы можем создать всестороннюю концепцию контрпереноса. Устанавливая связи между бессознательными реакциями аналитика на перенос и всеми его эмоциональными реакциями на пациента, мы увидим, как перенос пациента искажает психоаналитическую ситуацию, а также оценим реалистичные эмоциональные реакции аналитика и его контрперенос в узком смысле слова.

При обычных обстоятельствах патология характера аналитика или какие-то его личные ограничения не должны влиять на терапию. Но когда аналитик сталкивается с тяжелой патологией пациента, у которого перенос пропитан примитивной агрессией, неизбежен контрперенос в широком смысле слова, а он может активизировать патологические черты характера аналитика. Особенно сильно эмоциональные реакции аналитика отражают особенности его личности в ситуации тупика или негативной терапевтической реакции.

Наиболее хрупким аспектом личности терапевта при таких обстоятельствах является, быть может, его креативность как психоаналитика. Под креативностью я подразумеваю способность с помощью воображения превращать материал, полученный от пациента, в цельную динамическую формулировку или в одну ясную фантазию, в какое-то конкретное переживание, дающее новое освещение всему материалу. Творчество психоаналитика тесно связано с его заботой о пациенте и умением видеть позитивные качества последнего, несмотря на его агрессию. Одним из источников творчества аналитика является его способность сублимировать свою агрессию, превращая ее в “проникающий”, проясняющий аспект аналитической техники. Забота, согласно Винникотту (1963), коренится в желании уничтожить агрессию с помощью любви к значимому объекту. Конечно, креативность терапевта выражает и сублимированные аспекты его либидинального отношения к пациенту. Естественно, что пациент направляет свою агрессию именно на эту творческую способность аналитика. Нарциссический пациент, в частности, сосредоточивает на аналитической креативности свою зависть, видя тут источник всего, что он получает от своего аналитика.

Когда аналитик встречается с попытками пациента очернить, нейтрализовать и разрушить его техническое вооружение, его самоуважение и личную безопасность, вера аналитика в свои способности, в то, что он может противостоять агрессии с помощью терпения, понимания и творческой интерпретации, – не отрицая при этом всей серьезности агрессии, заключенной в переносе, – позволяет ему продолжать работу с пациентом и таким образом оставаться хорошим объектом для пациента, несмотря на направленную на него агрессию.

Но забота о пациенте – особенно в периоды интенсивного отыгрывания вовне негативного переноса – также делает аналитика более ранимым. Его стремление сохранить контакт с “хорошим Я” пациента, когда его слова или молчание являются мишенью для насмешек пациента, его желание не только сохранить уважение к пациенту, но и видеть его любовь и то, что можно любить в его личности, – все это требует от аналитика эмоциональной открытости к пациенту. Это, конечно, еще больше подставляет аналитика под огонь агрессии пациента. В аналитической ситуации мы добровольно отказываемся от всего, что может порождать неразумные поступки и чрезмерные требования пациента, – и от защитной замкнутости в себе в ответ на нападение, и от жесткого утверждения своих социальных границ, защищающих нас от садистических атак в обычной социальной жизни.

По тем же причинам угроза невыносимой вины заставляет пациента интенсивнее пользоваться примитивными механизмами проекции, чтобы оправдать свою агрессию. Примитивные же формы проекции, в частности проективная идентификация, есть мощное межличностное оружие, с помощью которого можно “перевалить” агрессию на аналитика. Пациент провоцирует аналитика на ответную агрессию, а потом торжественно пользуется этим как рационализацией, оправдывающей его собственную агрессию. При терапии пограничных пациентов или пациентов с тяжелой патологией характера временами параноидные фантазии об этих пациентах зловещим образом вторгаются в мысли аналитика вне терапии, что отражает фантазии преследования пациента в переносе. Наконец, поскольку аналитик защищает слабое, хрупкое, атакуемое хорошее Я пациента, пациент может проецировать свои хорошие или идеализированные Я-репрезентации на аналитика, почти отдавая их ему “на хранение” и в то же время нападая на них под влиянием агрессии и зависти, которые первоначально пациент направлял на самого себя. Как подчеркивал Рейкер (1968), в таких обстоятельствах существует большая опасность, что пациенту удастся пробудить в аналитике мазохистические тенденции его характера.

В конце концов пациенты с тяжелой хронической регрессией, сопровождающейся господством примитивной агрессии в переносе, или же пациенты с тяжелой негативной терапевтической реакцией, которые постоянно “портят” работу аналитика и его позитивное отношение к ним, неизбежно активизируют в аналитике нормальные нарциссические защитные механизмы, которые охраняют его креативность и самоуважение. Это может еще больше усложнить реакции контрпереноса. По этой причине способность аналитика сублимировать, защищающая и сохраняющая его креативность и самоуважение перед лицом агрессии, может оказаться критически важной для того, чтобы выявить, ограничить и держать в разумных рамках свои реакции контрпереноса.

КОНТРПЕРЕНОС И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ ОТ АНАЛИТИКА

Как ни странно, описанные выше клинические ситуации могут возникать при минимальной трансферентной регрессии и при почти полном отсутствии проявлений агрессии в переносе. Я имею в виду некоторых пациентов, которые не в состоянии быть зависимыми от аналитика. У таких пациентов существует незаметное, глубокое и очень эффективное сопротивление переноса, направленное против зависимости от аналитика и связанной с нею регрессией переноса вообще.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ

Создается внешнее впечатление, что такие пациенты не способны установить взаимоотношения переноса, что у них есть “сопротивление переносу”. Тем не менее само это сопротивление есть часть сложного трансферентного паттерна и признак одного из подтипов нарциссической патологии характера. Поскольку термин зависимость — слово неопределенное и двусмысленное, нужно уточнить, что я имею в виду.

Я не говорю о пациентах, у которых существует острое и хроническое сопротивление зависимости от аналитика, поскольку они боятся подчинения страшному родительскому образу или боятся гетеро – или гомосексуальных влечений; либо же так проявляется реактивное образование, защищающее их от пассивных оральных потребностей и от различных форм интенсивной амбивалентности. Но я говорю о пациентах, которые с самого начала терапии устанавливают совершенно стабильные взаимоотношения с аналитиком, и для этих отношений характерна следующая черта: им трудно действительно говорить аналитику о себе. Они говорят с аналитиком, чтобы на него повлиять, или говорят самим себе о себе; у аналитика же возникает отчетливое ощущение, что его устранили из сознания такого пациента.

Эти пациенты почти не способны слушать аналитика, используя его слова для исследования себя. Слушая аналитика, они с постоянством и непоколебимо как бы автоматически ищут в его словах скрытый смысл, пытаются понять его намерения, “механизмы”, работающие в его уме, его теории и технику. Они не позволяют себе переживать удивление в ответ на что-либо, появившееся в сознании в ответ на слова аналитика. Они представляют себе психоанализ как процесс обучения, в котором аналитик предлагает свои знания, а они, тщательно разобравшись в них и дав свою оценку, сознательно эти знания усваивают или же отвергают.

Они не могут постичь, как может знание о себе неожиданно появиться из бессознательного, они не представляют, что для понимания себя и интеграции этого знания требуется сотрудничество с аналитиком. Обычно таким пациентам трудно ощущать печаль, депрессию и вину, которые бы выражали глубокую заботу об их внутреннем мире; бессознательно они не могут себе представить взаимность отношений матери и ребенка и не способны, в бессознательном смысле слова, “заботиться” о себе. Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему внутреннему миру.

Хотя то, что я описываю, представляет собой типичную конфигурацию переноса нарциссической личности, не всем нарциссическим личностям присущи эти особенности. Описываемый набор черт не связан с тяжестью нарциссической патологии, типичные признаки тяжелой нарциссической патологии – это значительное нарушение объектных отношений, антисоциальные черты и параноидная регрессия в переносе (включая микропсихотические параноидные эпизоды). Таким образом, можно наблюдать неспособность быть зависимым у нарциссических пациентов как с благоприятным, так и с неблагоприятным прогнозом в отношении терапии. Кроме того, хотя конфигурация переноса, которую можно обнаружить у различных пациентов, одна и та же, скрывающиеся за нею конфликты и вытесненная предрасположенность к переносу у каждого пациента своеобразны. Так, например, в процессе разрешения трансферентного сопротивления могут появиться депрессивные реакции, связанные с бессознательной виной, выраженные параноидные тенденции, в которых проявляются конфликты со смешением эдиповых и доэдиповых тем или гомосексуальные конфликты. Некоторые же пациенты вообще не способны чувствовать эмоции и выражать их словами, что может быть связано с ранними травматическими переживаниями. Описания МакДугала (McDougall, 1979), относящиеся к переносу при таких обстоятельствах, соответствуют моим наблюдениям.

ВЛИЯНИЕ НА АНАЛИТИКА

Тип переноса, описанный выше, вызывает ответный контрперенос аналитика и ставит под угрозу его творческие способности.

Прежде всего, поскольку у таких пациентов не появляется глубокого эмоционального отношения к аналитику, создается впечатление, что перенос вообще не развивается. Неопытному аналитику или кандидату кажутся непонятными и страшными пациенты, не лишенные способности к свободным ассоциациям, которые вроде бы могут погружаться в примитивные фантазии и детские воспоминания, выражать эмоции и у которых в то же время не происходит развития переноса. Ситуация сильно отличается от работы с обсессивным пациентом, которому интеллектуализация, рационализация, реактивное образование или другие защиты высшего уровня мешают выражать эмоции, при том, что сам пациент глубоко погружен в перенос.

Во-вторых, такие нарциссические пациенты постоянно и подозрительно наблюдают за интерпретациями терапевта, неустанно “интерпретируя” все его комментарии, и это может надолго парализовать аналитика в его коммуникации. Это более эффективный способ контроля, чем обычная тенденция нарциссических пациентов раскладывать интерпретации аналитика по полочкам, следя, чтобы его слова не были неожиданными (что пробудило бы зависть пациента) или такими, которые слишком легко обесценить (что вызвало бы у пациента тяжелое разочарование). В отличие от такого “распределения по рангам”, ограничивающего восприятие слов аналитика, пациенты, о которых мы говорим, все выслушивают, стремясь нейтрализовать или устранить непосредственное эмоциональное впечатление от интерпретации. У аналитика остается впечатление, что он разговаривал сам с собой или что произнесенные им слова растворились в воздухе, не достигнув пациента.

Кроме того, постоянное придирчивое наблюдение за аналитиком приводит к тому, что пациент внимательно изучает его “реальные” черты, его особенности и странности. У аналитика создается неприятное ощущение, что он подвергнут доброжелательному, несколько ироническому и веселому или же явно подозрительному наблюдению, и такой контроль разрушительнее, чем другие его формы, встречающиеся в аналитических взаимоотношениях.

Кроме того, эти пациенты “изучают” язык аналитика, его теорию и его любимые выражения в совершенстве, и потому они могут сочетать описания с интерпретациями настолько искусно, что аналитик перестает отличать эмоции от интеллектуализации или регрессивные фантазии от психоаналитической теории. Фактически и сам пациент не может отличить подлинно свое от того, чему он научился, общаясь с аналитиком. Все это создает такую психологическую структуру, которая мешает пациенту или аналитику понять бессознательные аспекты патологии пациента. В конечном итоге пациент сам становится жертвой своей неспособности быть зависимым от аналитика.

Под влиянием таких взаимоотношений аналитик может потерять свою спонтанность. Вместо того чтобы работать, равномерно распределяя свое внимание, он, защищаясь, начинает контролировать свои коммуникации. Отсутствие отношений переноса и его динамики в течение долгого времени вызывает у аналитика обескураживающее чувство, что на самом деле ничего не происходит, а он не может понять, почему. В конце концов он может почувствовать себя парализованным, а свою работу – бесполезным занятием. Он даже может заключить бессознательную сделку с пациентом и отщеплять один сеанс от другого, снова и снова принимая свое поражение и пытаясь начать все сначала.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создавшуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со своими реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, перечисленных выше; особенно трудно сохранить способность к аналитической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспоминания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающими взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитической ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уважение к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормальный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Такое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалистичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпретировать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации – вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бессознательной завистью пациента к аналитику, – который воспринимается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, – и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.

Дата добавления: 2015-10-02