Тяжелые личностные расстройства 15 страница

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.

НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствующие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, пациент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противопоказано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нужно ли в качестве предварительного условия терапии задать пациенту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред другим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встречами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от сеанса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Предполагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.

Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми этими условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные проблемы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент может свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.

Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее – в качестве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в общем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса – или вследствие контрпереноса.

Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды – все это надо выявить для исследования во время сеанса и для планирования вмешательств в социальную среду.

Большая проблема в практике поддерживающей терапии появляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоаналитической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переключается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфликтах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.

Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встречи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и значимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его первоначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Может быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно нарушено под действием расщепления, и – на более глубоком уровне – оценивает природу проявляющегося тут переноса.

ОБРАЩЕНИЕ С ПЕРЕНОСОМ

В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапевтической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, – как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стратегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт должен с ним работать – реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и поведение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, внимательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистический подход к ним во время сеансов открывает возможность работать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.

Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления крайней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть терапевту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает пациента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хорошие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это снижает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддерживать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но работая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что кажется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оправдание и рационализация теперешних проблем характера. Псевдогенетическая реконструкция, посредством которой терапевт использует магию якобы аналитического подхода, связывая сознательное сегодняшнее с сознательным прошлым, может подкреплять мифы пациента о своем прошлом и служить оправданием его сегодняшних взглядов и поведения. Общая установка типа: “Мы не знаем, откуда это происходит, но вот что это значит сегодня и вот как это действует на вас; так что нам надо с этим работать” – представляет более реалистичную и менее магическую основу для интроспективной работы пациента.

Частый и сложный вид отыгрывания переноса вовне проявляется в том, что пациент представляет себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Когда пациент полагает, что все его симптомы есть натуральные последствия “реальности” в виде злой жены, важно признать его неудовлетворенные нужды, но важно также объяснить ему, насколько он сам ответственен за свои фрустрации. В экспрессивной психотерапии или в психоанализе в этом случае возможна проработка садомазохизма в переносе с помощью интерпретации, в поддерживающей же терапии это поведение можно исследовать непосредственно в контексте реальности. Терапевт тактично, но настойчиво показывает пациенту, как тот сам участвует в создании своих проблем. Это может временно усилить проявления негативного переноса, что позволит затем исследовать те же трудности в ситуации здесь-и-теперь в кабинете терапевта. В то же время полное и подробное исследование проблем пациента, – например, во взаимодействии с женой или с мужем – может, как ни странно, открыть новые источники удовлетворения, которые пациент в своем мазохизме игнорировал или приуменьшал. Часто кропотливая работа со “скрытой логикой” реакций окружающих на пациента может косвенным образом увеличить его понимание самого себя.

Полезно будет сравнить подходы к переносу в психоанализе, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента от осознания переноса, что постепенно превращает латентный перенос в манифестный. Реакции переноса превращаются в полноценный невроз переноса. Систематический анализ невроза переноса позволяет достичь его разрешения. Перенос же является защитой от встречи с бессознательным прошлым. Затем сведения о прошлом, содержащиеся в переносе, можно интегрировать с воспоминаниями пациента о прошлом, которые были раньше бессознательными, но стали доступны сознанию с помощью памяти и аналитической реконструкции.

В экспрессивной психотерапии внимание к переносу не столь систематично. Сочетание внимания к основному паттерну переноса с вниманием к основным конфликтам в теперешней жизни пациента, а также представления о долговременных целях терапии позволяют терапевту на каждом конкретном сеансе решить, насколько широко и глубоко он должен исследовать основной вид переноса. Этот подход, когда его применяют к пациенту с достаточной силой Эго, приводит к ограниченному анализу паттернов переноса. У пациентов со слабым Эго – таковы пациенты с пограничной личностной организацией – доступность диссоциированного, но осознанного примитивного трансферентного материала позволяет интерпретировать примитивный перенос, что ведет к его превращению в более зрелый, “невротический” перенос. Последний уже можно интерпретировать глубоко, хотя обычно мы не достигаем полной реконструкции бессознательного прошлого.

В поддерживающей психотерапии терапевт работает с проявлениями переноса, особенно манифестного негативного переноса. Попытка использовать прояснение и конфронтацию при работе с дезорганизующим и регрессивным воздействие примитивных механизмов защиты (чтобы снизить их ослабляющее действие на Эго) может привести к активизации манифестного негативного переноса во взаимоотношениях с терапевтом, и тогда его надо исследовать и добиваться его разрешения, как это уже было показано на примерах выше.

При всех типах терапии работа с переносом начинается с сознательных и предсознательных его проявлений и продолжается до тех пор, пока все фантазии пациента здесь-и-теперь о терапевте не будут полностью исследованы и прояснены. Но в поддерживающей терапии это исследование не связывается посредством интерпретации с бессознательным отношением пациента к терапевту или с бессознательным прошлым. Напротив, тут пациенту указывают на реальность терапевтической ситуации и на параллельные искажения во внешней жизни. Начало работы с переносом во всех трех терапевтических модальностях одинаково, но окончание – разное. Когда в поддерживающей терапии пациент предлагает терапевту примитивный материал регрессивной фантазии, терапевт не игнорирует это сообщение, но привязывает его к реальности. В экспрессивной психотерапии движение обычно происходит в обратном направлении: от реальности – к исследованию скрытой за нею фантазии.

МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ

Каковы те механизмы, благодаря которым происходит изменение в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии подходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и усиливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.

На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможной консолидацию базового доверия либидинальных Я – и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к “контейнированию” – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.

10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет поговорить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.

Критерии показаний не могут опираться исключительно на диагноз основной организации личности (невротической или пограничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, – например, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внешнее давление на него со стороны кого-то, – заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние факторы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведения такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.

ПСИХОАНАЛИЗ

Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких критериев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоанализ. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне.

Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсессивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, которые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов – то есть тем пациентам, у которых смешаны инфантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа – самым тяжелым формам инфантильной личности.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показания к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личностной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое грандиозное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).

Таким образом, психоанализ есть наилучшая форма терапии для пациентов с невротической организацией личности, для нарциссической личности, не функционирующей на выраженном пограничном уровне, и для пациентов со смешением инфантильных и истерических черт.

Тем не менее психоанализ предъявляет некоторые требования. Поскольку такая форма терапии предполагает четыре-пять встреч в неделю, пациент должен иметь время и деньги (за исключением психоанализа в больших городах, где институты предлагают дешевый анализ, что входит в их образовательную функцию).

Психоанализ показан пациентам, перед которыми открыты перспективы в будущем – по их личностным, социальным и культурным данным. Столь дорогая и длительная форма терапии дает пациенту значительно больше. Мы предполагаем, что у пациента, которому показан психоанализ, как минимум нормальный интеллект, умеренная патология объектных отношений, нет серьезных антисоциальных тенденций, присутствует адекватная мотивация для терапии и есть способность к самонаблюдению или к инсайту. У него не должно быть неспецифических проявлений слабости Эго.

ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой терапии для большинства пациентов с пограничной личностной организацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными пограничными чертами и для нарциссической личности, у которой патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, для пациентов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с шизоидными, параноидными и садомазохистическими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. Пациентам с выраженными хроническими тенденциями к саморазрушению (с тенденциями наносить себе повреждения, суицидальными склонностями, ставшими “стилем жизни”, и анорексией) также показана экспрессивная психотерапия, но при условии, что вокруг них можно создать социальные структуры, которые смогут предотвращать или контролировать отыгрывание вовне, угрожающее терапии или жизни пациента. Создание таких структур не должно мешать терапевту занимать позицию нейтральности.

У гипоманиакальной и “ложной” (“as if”) личности с pseudologia fantastica прогноз экспрессивной психотерапии хуже, особенно в случаях pseudologia fantástica, из-за их тенденции говорить ложь.

Экспрессивная психотерапия также предъявляет свои требования, не зависящие от диагностической категории. Во всех случаях важно как можно меньше структурировать сеанс психотерапии. Когда необходимы внешние структуры, лечением должна заниматься команда, чтобы терапевт мог сохранять позицию технической нейтральности. Другими словами, терапевт не должен вмешиваться в жизнь пациента непосредственно, все необходимые вмешательства такого рода должен исполнять другой член команды (социальный работник, консультант или медсестра). От пациента требуется способность быть честным в вербальном общении; выраженные антисоциальные черты даже у пациента, не страдающего антисоциальным расстройством личности, служат противопоказанием для экспрессивной психотерапии. Некоторые тяжелые формы негативной терапевтической реакции, когда пациент идентифицируется с крайне садистическим примитивным объектом, могут явиться противопоказанием для экспрессивной психотерапии, но об этом трудно судить до начала терапии (кроме тех случаев, когда имеются наблюдения, зафиксированные при предыдущих попытках применить психотерапию). Пока остается надежда на то, что различные формы отыгрывания вовне, сопровождающие тяжелую негативную терапевтическую реакцию, можно сдерживать с помощью всей структуры лечения, терапевт может попытаться применить экспрессивную психотерапию.

Пациент, решившийся пройти экспрессивную психотерапию, должен не только хотеть, но и быть в состоянии соблюдать контракт относительно регулярности – должен приходить к терапевту по меньшей мере два-три раза в неделю. На мой взгляд, экспрессивная психотерапия, происходящая с частотой раз в неделю или меньше, обычно несостоятельна. При столь редких встречах невозможно осуществлять анализ переноса так, как этого требует данный вид терапии, и есть риск посвятить переносу слишком много времени, оставляя без внимания события жизни пациента между сеансами и искусственно отделяя исследование переноса от анализа жизненных ситуаций. Или же, стараясь наверстать упущенное, терапевт так сильно стремится узнать о жизни пациента между сеансами, что проявление конфликтов в переносе затушевано, и терапия заходит в тупик.

Пациенты, готовящиеся пройти экспрессивную психотерапию, должны согласиться на воздержание от наркотиков и алкоголя и от других форм саморазрушительного поведения. Если они чувствуют, что не в состоянии контролировать такое поведение, то должны открыто принять этот факт и согласиться на короткую госпитализацию. Пациентам, страдающим алкоголизмом, зависимостью от наркотиков или хроническими суицидальными тенденциями, экспрессивная психотерапия не показана в том случае, если эти симптомы невозможно контролировать. И, наконец, нужен как минимум нормальный интеллект – для участия в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении, происходящем при экспрессивной психотерапии.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.

Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно – экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.

Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.

Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.

Дата добавления: 2015-10-02