Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающиеся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилозирования.

Женщины болеют чаще, чем мужчины (3:1).

Этиология РА остаётся неизвестной. Возможно, в развитии заболевания определённую роль играют некоторые вирусы – вирус Эпштейна-Барра, лимфотропный Т-клеточный вирус, человеческий парвовирус В19 и др. Предрасполагающие факторы: переохлаждение, респираторная вирусная и микоплазменная инфекция, генетическая предрасположенность, беременность, стресс.

Патогенез:

Рассматривается точка зрения о том, что вирусная инфекция может запускать процесс поликлональной В-клеточной активации с последующим синтезом ревматоидных факторов плазмоцитами, что наблюдается при РА. Взаимодействие Ig (антитела) и РФ (антигена) приводит к образованию иммунных комплексов → отложение ЦИК в стенках сосудов → фагоцитоз иммунных комплексов → активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свёртывания крови → поражение синовиальной оболочки, мягких тканей суставов, хряща, субхондральной кости, костной ткани эпифизов, внутренних органов.

Клиника:

· Утренняя скованность более 1 часа, одной из причин которой является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отёчной жидкости воспалённых суставов во время сна.

· Поражение суставов (симметричное поражение в начале заболевания мелких суставов кистей и стоп, а затем и крупных):

1) суставная девиация – образование угла между смежными костями вследствие подвывихов и контрактуры мышц («плавник моржа»);

2) суставные деформации в результате воспаления суставного хряща и костных сегментов сустава, а также развития контрактур близлежащих мышц;

3) анкилозы – разрушение хряща и формирование между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных, окончательно фиксирующих сустав:

- деформация пальцев типа «лебединая шея» - переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава;

- «паукообразная» кисть – больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;

- деформация типа «бутоньерки» - сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава;

- вальгусная (варусная) деформация коленных суставов, суставов стоп.

Клинические особенности поражения отдельных суставов:

- суставов кисти: невозможность выполнить обычные движения (самостоятельно одеться, удержать чашку, поднять чайник, открыть дверь и т.д.);

- локтевого сустава: контрактуры, ущемление локтевого нерва;

- плечевого сустава: артрит, бурсит, подвывих плечевой кости;

- тазобедренный сустав: артрит, тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии, асептический некроз головки бедра;

- артрит коленных суставов с выпячиванием заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера);

- суставы стоп: артриты, hallus valgus;

- височно-нижнечелюстные суставы: ретрогнация («птицеобразный» вид лица).

· Системные проявления:

- снижение массы тела (от 10-20 кг вплоть до кахексии);

- лихорадка (до 39-40 ºС);

- утомляемость, адинамия, недомогание.

· Поражение мышц: миалгии → миозит с очагами некроза → атрофия.

· Поражение кожи:

- нарушение трофики (сухость и истончение кожи);

- подкожные кровоизлияния и некрозы вследствие васкулита: ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты в области ногтевых пластинок (дигитальный артериит), мелкоочаговые геморрагические высыпания в области нижней трети голени, livedo reticularis;

- вазомоторные нарушения: снижение местной температуры, цианоз кожи кистей и стоп, вазомоторные кризы по типу синдрома Рейно.

· Ревматоидные узелки безболезненные плотные округлые образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре (преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечий, но возможна и другая локализация).

· Ревматоидный васкулит:

- кожные проявления (множественные экхимозы, полиморфная мелкоточечная геморрагическая сыпь);

- носовые и маточные кровотечения;

- поражение внутренних органов (коронарит с развитием ИМ, острый пневмонит, альвеолит, гепатит);

- абдоминальный синдром (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и др.).

· Периферическая лимфаденопатия (л/у до 1-3 см, безболезненные, эластичные, подвижные).

· Спленомегалия.

· Анемический синдром: чаще носит сочетанный характер – «анемия хронического воспаления», иногда признаки железодефицитного состояния.

·

Динамика рентгенологических изменений, стадии. Ревматоидный кардит, поражение почек, поражение лёгких при ревматоидном артрите.

Диагностические критерии ревматоидного артрита, принятых Американской коллегией ревматологов (АРА, 1997)

№	Критерии	Определение
	Утренняя скованность	Утренняя скованность суставов не менее одного часа, существующая в течение 6 недель
	Артрит трёх или большего количества суставов	Припухлость периартикулярных тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом, по крайней мере, в трёх суставах
	Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных
	Симметричный артрит	Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, или плюснефаланговых суставов
	Ревматоидные узелки	Подкожные узлы, определяемые врачом на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
	Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови	Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
	Рентгенологическое исследование	Изменения, типичные для ревматоидного артрита, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи поражённых суставов

Оценка степени активности ревматоидного артрита. Принципы формулировки диагноза. Осложнения ревматоидного артрита: висцеральные поражения, вторичный амилоидоз. Особые формы ревматоидного артрита: синдром Фелти, болезнь Стила.

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с болезнью Бехтерева, синдромом Рейтера, подагрой. Первичным остеоартрозом.

Лечение ревматоидного артрита: нестероидные противовоспалительные препараты 1 ряда, показания для из назначения. Базисная терапия препаратами 2 ряда, показания для их назначения. Лечение препаратами золота, схемы лечения, осложнения. Д-пеницилламин - показания к назначению, схема лечения. Показания к назначению цитостатической терапии метотрексатом и азатиаприном. Течение ревматоидного артрита, критерии эффективности терапии, прогноз заболевания.

Остеоартроз: определение. Первичный и вторичный остеоартроз. Предрасполагающие факторы, патогенез. Клинические проявления первичного остеоартроза, наиболее распространённые суставные поражения. Диагностика первичного остеоартроза на основании физикального и рентгенологического исследований. Лечение первичного остеоартроза. Симптоматическая и патогенетическая терапия.

Подагра. Определение. Предрасполагающие факторы, патогенез. Первичная и вторичная подагра. Клинические проявления подагры, стадии течения. Диагностика подагры. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Разбор больного с ревматоидным полиартритом. Выяснить наличие у больного жалоб на утреннюю скованность, постоянные боли в нескольких группах суставов, суставах кисти длительностью более 3 месяцев.

Оценить общее состояние больного, цвет кожных покровов и слизистых на предмет возможных проявлений анемического и геморрагического синдромов.

При объективном осмотре обратить внимание на деформацию суставов кисти с развитием ульнарной девиации, наличие ревматоидных узелков, провести исследование функции всех основных групп суставов и выявить ограничение их подвижности.

Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, характер пульса, его ритмичность, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, наличие патологических шумов, шума трения перикарда. Провести объективное исследование дыхательной системы, выявить притупление перкуторного тона над нижними отделами лёгких, расширение корней лёгких в связи с возможными проявлениями специфического пневмонита. При исследовании органов желудочно-кишечного тракта обратить внимание на синдром гепатоспленомегалии. Провести исследование органов мочевыделительной системы, пальпацию почек. Оценить наличие периферических отёков.

Сформулировать первичное представление о больном, предварительный диагноз, план дифференциального диагноза, обследования и лечения.

Оценить результаты лабораторно-биохимического исследования, реакции Ваалер-Розе на ревматоидный фактор.

Ознакомиться с данными рентгенологического исследования, оценить стадию рентгенологических изменений.

Сформулировать развёрнутый клинический диагноз с указанием степени активности заболевания, наличия висцеральных проявлений, осложнений. Обосновать базисную и симптоматическую терапию, оценить её эффективность. Рекомендации и прогноз заболевания в данном конкретном случае.

Дата добавления: 2015-10-02