Учетная карточка слушателя

Высшего образования

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Институт развития стратегического партнерства и компетенций

Центр непрерывного образования и международной сертификации инженерной профессии

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

Группа:

Слесарь по контрольно-измерительным приборам и автоматике

(заполняется сотрудником ЦДПО)

(наименование программы)

Фамилия

(укажите печатными буквами)

Фамилия НЕ склоняется

Имя

(укажите печатными буквами)

Отчество

(укажите печатными буквами)

Ф.И.О. в дательном падеже(кому)

Адрес по прописке:

Пол:

М

Х

Ж

Дата рождения:

.

.

Образование:

ТПУ, ЭНИН, 2 курс

(наименование высшего (среднего профессионального) учебного заведения)

(год окончания, факультет)

(специальность / направление)

(ученая степень: кандидат наук / доктор наук)

Место работы:

(наименование предприятия)

(адрес предприятия)

(занимаемая должность)

(трудовой стаж по последнему месту работы / общий)

Контактная информация:

тел. служебный:

тел. сотовый:

+

тел. домашний:

+

адрес электронной почты:

@tpu.ru

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и свидетельством о государственной аккредитации ТПУ ОЗНАКОМЛЕН и даю СОГЛАСИЕ на обработку своих персональных данных, согласно федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Откуда получили информацию:

Сайт

Газета

Листовка

Маршрутка

Друзья

«30» ____июня_____ 2015г.

Личная подпись

Дата добавления: 2015-10-02