Оформлении записей в истории развития ребенка

Подпись врача

Примечания:

— В случае освобождения от переводных экзаменов данные об этом вносятся в эпикриз с указанием диагноза.

— На всех подростках, состоящих на диспансерном учете, оформ­ляется дополнительный эпикриз, в котором отражается динами­ка заболевания, проведенное лечение, его эффективность, реко­мендации по дальнейшей диспансеризации.

— Результаты осмотров врачей-специалистов фиксируются в ф. 25-ю, к которой прилагается эпикриз. Данные лабораторного обследования (общие анализы крови, мочи, кал на яйца глистов, группа и Rh-крови (вклеиваются в эпикриз).

Оформлении записей в истории развития ребенка

Записи участкового врача в форме 112/у должны быть инфор­мативными, отражать количественные и качественные изменения в состоянии здоровья ребенка. Особое значение имеет грамотное и унифицированное оформление этапных записей в истории развития ребенка: первичного патронажа к новорожденному и этапных эпик­ризов в декретированные сроки — в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, 15, 18, 21, 24, 30 и 36 месяцев и далее ежегодно.

Схема первичного патронажа новорожденного

Дата: ______________ Ф.И.О.:____________________________________________

Возраст:____________

Антропометрическ ие показат ели при рождени и: длина тела, масса тела __________

окр. головы _____________.

Окр. гр.клетки___________

Масса тела при выписке ___________

Данные скринин г - обсле дования:

большой родничок__________________

малый родничок____________________

ЧСС в 1 мин._______________________

ЧД в 1 мин,_________________________

Малые аномалии развития____________

Нервно-психическое развитие: АС A3

Заключение п едиат ра по анамнезу:

Социальный анамнез:__________________

Генеалогический анамнез:______________

Биологический анамнез:

— антенатальный период _______________

— интранатальный период _____________

— ранний неонатальныи период ________

Лактация у матери_ _______________

Состояние молочных желез у матери_

Рис к гипогалактии: возможна гипогалактия, прогноз сомни­тельный, прогноз благоприятный (подчеркнуть)

Жалобы матери: _____________________________________

Объективные данные:

Общее состояние___________________. Двигательная активность.

Кожные покровы__________________________________________

Грудные железы__________________________________________.

След от БЦЖ______________ ______________________________.

Состояние пупочной ранки___________________________

Видимые слизистые:_______________________________________

Мышечный тонус:_________________________________________

Костная система:_________________________________________

Состояние тазобедренных суставов: Органы дыхания:__________

Сердечно-сосудистая система:

Органы брюшной полости:___________________________________

Нижняя граница печени______________________________

Мочеиспускание ____________________________________________

Характер стула _____________________________________________

Половые органы _ Черепно-мозговая иннервация

Физиологические рефлексы: поисковый__________________

со­сательный_________________________________________

рефлекс ладонно-ротовой (Бабкина)_____________________

хватательный рефлекс Робинсона_____, _____________

рефлекс Моро________________________________рефлекс

Бабинского _________________________________

рефлекс ползания_____________________________________,

рефлекс опоры_______________________________________

рефлекс автоматической ходьбы_________________________

другие рефлексы__________ ____________________________

3аключение: Физическое развитие (на момент рождения)

Диагноз ______________________________________________

Группа здоровья_______________________________________

Группа риска _________________________________________

Назначения:

1.Режим

2.Питание

3.Физическое воспитание

4.Задачи воспитания

5.Лечебно-оздоровительные рекомендации

6.План ведения в периоде новорожденности:

— минимальная кратность наблюдений педиатром

— консультации специалистов (при необходимости, сроки)

— лабораторные обследования (при необходимости, сроки)

Подпись врача_____________________

Дата добавления: 2015-10-02