II. Опитування по системам організму

Зміст

Вступ ……………………………………………………………..

Практична частина………………………………………………………………

1. Загальні відомості про хворого (паспортні дані)……………………….

2. Скарги……………………………………………………………………………

3. Опитування по системам організму………………………………………

4. Анамнез захворювання……………………………………………………….

5. Анамнез життя………………………………………………………………

6. Алергологічний і лікарський анамнез……………………………………...

7. Дані об'єктивного обстеження…………………………………………..

8. Дані додаткових методів дослідження з інтерпретацією результатів

9. Обгрунтування клінічного діагнозу……………………………………………

10. Фармакотерапія захворювань, виявлених у хворого……………………….

11. Клінічна фармація препаратів згідно індивідуального завдання………..

12. Оцінка характеру взаємодії препаратів…………………………………….

13. Вибір параметрів оцінки ефективності і безпеки призначеної фармакотерапії………………………………………………………………………

14. Виписати призначені хворому препарати у вигляді рецептів……………..

Висновки……………………………………………………………………………..

Використана література при написанні протоколу……………………………….

Додатки

ВСТУП

Обгрунтовується актуальність фармакотерапії даного захворювання

ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА

I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (ПАСПОРТНІ ДАНІ)

1. Прізвище, ім'я та по-батькові.

2. Дата народження.

3. Стать.

4. Місце проживання.

5. Місце роботи.

6. Професійний анамнез (професія, посада, їх зміна протягом життя).

7. Інваліднісь (вказується група інвалідності, з якого року є інвалідом).

8. Дата (число, місяць, рік, година і хвилини) поступлення в клініку.

9. Початок курації хворого.

10. Кінець курації.

ІІ. СКАРГИ

Детальний опис скарг хворого на момент поступлення в клініку та на момент курації (характер скарг, ступінь їх вираження, причини, тривалість і т.д.); в разі нападоподібного перебігу захворювання, докладно описується початок нападу, його перебіг, тривалість, зазначаються фактори або медикаментозні засоби, які полегшують стан чи знімають напад.

II. ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНІЗМУ

Опитування доцільно почати з тієї системи, яка на основі скарг страждає в першу чергу. Це дає можливість скласти цілісну уяву про характер захворювання, дозволяє підтвердити чи відкинути початково обгрунтований діагноз, скорегувати лікування.

1. Загальний стан:

Слабкість, ступінь вираження її, зв'язок з часом доби (після сну, в кінці дня, постійна), з виконуваною роботою, загальна чи окремих груп м'язів (плечового та крижового поясу, рук, ніг), адинамія.

Температура тіла (нормальна, підвищена, знижена), добові коливання температури тіла, при гарячці - характер температурної кривої, час появи, чи супроводжується пітливістю, частим сечовипусканням або іншими вегетативними змінами.

Вага тіла, її стабільність або зміна (підвищення, зниження), ступінь зміни та за який час, з чим пов'язує збільшення ваги або її втрату, характер апетиту, фізичної активності.

2. Серцево-судинна система:

Серцебиття - постійне, періодичні напади серцебиття, початок і характер розвитку (поступовий, раптовий, почуття поштовху в грудях), в спокої чи пов'язане з якими-небудь факторами (хвилюванням, фізичним напруженням, зміною положення тіла, після прийому їжі, ліків та ін.), чим супроводжується напад серцебиття (тремтінням, відчуттям полум'я, приливами до верхньої половини тулуба, обличчя, головокружінням, частими позивами до сечовипускання під час або закінчення нападів, відчуттям «завмирання» серця, болями), закінчення (поступове, раптове), що полегшує стан (спокій, прийом ліків і яких).

Болі в ділянці серця - час їх виникнення; інтенсивність; характер (колючі, стискуючі, ниючі, пекучі); локалізація (грудина, в ділянці соска, над всією ділянкою серця); тривалість (постійні, періодичні, на протязі якого часу); іррадіація, якими іншими явищами супроводжуються болі (серцебиттям, задишкою, почуттям страху та ін.); з чим пов'язане їх виникнення (хвилюванням, фізичним навантаженням, втомою, прийомом їжі, нічні болі). Фактори, що полегшують чи знімають біль - спокій, прийом ліків.

Відчуття перебоїв в діяльності серця (частота, з чим пов'язані, тривалість).

Задишка – при хвилюванні, виконанні звичайної фізичної роботи, при ходьбі, підйомі по сходах.

Напади ядухи - вночі, вдень, з чим пов'язані, тривалість, якими іншими симптомами захворювання супроводжуються (кашель, характер мокротиння, його колір, наявність або відсутність хрипів в грудній клітині).

Артеріальний тиск - нормальний, підвищений, понижений. Якщо у хворого гіпертонічна хвороба - слід зазначити, чи бувають гіпертонічні кризи, їх частота і характер, час появи, тривалість, якими симптомами проявляються (головний біль, відчуття важкості в голові, пульсацією в голові, задишкою, болями в ділянці серця, серцебиттям, ознобами, відчуттям жару, частими позивами до сечовипускання).

Набряки - локалізація, ступінь вираження, постійні, періодичні, зв'язок з часом доби (після сну, в кінці дня), з фізичною активністю, характером харчуванні (сіль), у жінок - з менструальним циклом.

Мерзлякуватість ніг, затерпання, болі, переміжна кульгавість.

3. Органи дихання:

Носове дихання (вільне чи утруднене).

Нежить - частота, тривалість, чи супроводжується підвищенням температури, в який час року переважно спостерігається, кількість і характер виділень з носа.

Носові кровотечі, чим супроводжуються (сухістю в носі, нежиттю, підвищенням температури тіла, головним болем), чи пов'язані з переживанням; тривалість і інтенсивність носових кровотеч (особливо у хворих на гіпертонічну хворобу).

Носоглотка: сухість в зіві, болі (спонтанні, при ковтанні).

Гортань - чи змінився голос, чи буває афонія.

Біль в грудній клітці - локалізація, зв'язок з актом дихання, рухом тулуба, фізичними навантаженнями, іррадіація, час виникнення, тривалість.

Кашель - сухий чи з харкотинням, частота, періодичність, інтенсивність, зв'язок з якими-небудь факторами (охолодження, паління, запахи будь - чого, та ін.).

Мокротиння - його характеристика (кількість (разова і добова), колір, запах, характер переважний час виділення, умови для кращого надходження – дренажне положення хворого, ліки).

Кровохаркання - частота, інтенсивність, умови виникнення, кількість крові в харкотинні; чи супроводжується кровохаркання підвищенням температури (при туберкульозі), при хвилюванні (при гіпертонічній хворобі); можливість поєднання кровохаркання з іншими проявами геморагічного діатезу (петехії, пурпура, синяки): зв’язок кровохаркання з фізичним навантаженням та чи не супроводжується воно задишкою (при мітральному стенозі).

Задишка - постійна, періодична, час виникнення, ступінь вираженості, фактори, що викликають чи посилюють її (в спокої, при фізичному навантаженні, переміні погоди, простудних захворюваннях, підвищенні артеріального тиску та ін.); характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), тривалість, положення хворого під час задишки (на боці, ортопное).

Напади ядухи - умови їх виникнення, час появи, інтенсивність, тривалість, частота, проходять самостійно чи після прийому яких-небудь засобів (ліків, засобів народної медицини, гомеопатії).

4. Органи травлення:

Сухість у роті, слюнотеча.

Ненормальний присмак (металічний, гіркий).

Апетит - збережений, підвищений, зіпсований, знижений, непостійний, анорексія, відчуття голоду (постійне, періодичне), булемія, поліфагія, час та умови виникнення, прогресування. Відчуття при неможливості своєчасно угамувати почуття голоду (слабкість, пітливість, головний біль, тремтіння, поява немотивованих вчинків, дезорієнтація та ін.).

Ковтання - вільне, утруднене (для якої їжі - твердої, рідкої). Біль у горлі, шиї, її іррадіація (у вуха, нижню щелепу, потиличну ділянку). Сухість у роті.

Спрага - постійна, періодична, її зв'язок з певним часом, прийомом їжі (зранку після сну, після сніданку, обіду, вечері, вночі, незалежно від часу доби та прийому їжі), з характером їжі, кількість випитої рідини (вдень, вночі, за добу).

Диспептичні явища: - Відрижка - повітрям, гірким, кислим, їжею, запахом тухлих яєць. Залежність від часу їжі і характеру їжі. Печія, її зв'язок з часом, характером їжі. Нудота, блювота, час виникнення (натще, після їжі, з прийомом ліків). Зв'язок блювоти з головним болем, болями в животі, чи передувала їй нудота. Кількість і якість блювотних мас: блювота мізерна, слизом (натще серце), блювота у великій кількості, із залишками їжі, що була прийнята напередодні чи раніше; - домішки крові, кривава блювота; - блювота «кавовою гущею». Блювота, що штучно викликається самим хворим з метою полегшення свого стану.

Тягар та болі в животі - локалізація, характер (ниючі, тупі, гострі, переймисті, нападоподібні), їх ірадіація (в поперек, хребет, підребір'я, низ живота, праве плече, шию), інтенсивність, тривалість (постійні, періодичні), зв'язок з характером, кількістю та часом вживання їжі, нічні, голодні болі. Від чого настає полегшення - проходить самостійно (після їжі - якої), після вживання медикаментів, після блювоти, застосування тепла, певного положення тіла.

Здуття живота, бурчання в животі, плескіт.

Випорожнення (регулярні, нерегулярні - закрепи, проноси), характер калу (кашоподібний, твердий, овечий, дьогтьоподібний, з домішками слизу, крові, гною, неперетравленої їжі), колір.(звичайний, ахолічний, темний).

Печіння, свербіння, біль в прямій кишці, промежині.

5. Сечостатева система:

Болі в ділянці нирок (попереку) - постійні, періодичні, нападоподібні, їх частота і тривалість, ірадіація (в стегно, статеві органи, в сечовипускний канал). Чим супроводжуються болі (підвищенням температури тіла, нудотою, блювотою, дизуричними проявами).

Сечовипускання,: частота, анурія, олігурія, поліурія, денний та нічний діурез, кількість добової сечі. Зв'язок частоти сечовипускання та діурезу з характером харчування, кількістю вищої рідини. Енурез. Відчуття тягаря та болю в надлобній ділянці, болі, різі, печіння при сечовипусканні в уретрі.

Менструація, регулярність, тривалість, кількість. Аменорея, олігоменорея. Маточні кровотечі (частота, тривалість, кількість).

6. Нервова система:

Характер - спокійний, дратівливий, запальний. Загальмованість, сповільненість психічних реакцій, байдужість.

Пам'ять - знижена, погіршення успішності, конфліктність на роботі.

Сон - спокійний, порушений (безсоння вночі і сонливість вдень, страхітливі сновидіння).

Головний біль - час виникнення (після сну, в кінці дня, після роботи), тривалість (постійний, періодичний), локалізація, характер (стискуючий, пульсуючий, розпираючий, свердлячий), інтенсивність, приступи головного болю, з чим пов'язані.

Супутні явища - нудота, блювання, миготіння мушок перед очима, порушення зору.

Запаморочення, стани непритомності, частота, характер, тривалість, з чим пов'язані (із швидким підйомом з ліжка, після фізичного чи розумового перенапруження, з болями. в ділянці серця, серцебиттям, виникненням приливів та ін.).

Вегетативно - судинні порушення: пітливість (постійна, періодична, загальна, локальна), відчуття приливів до голови, шиї, верхньої частини тулуба. Напади різкої слабкості, які супроводжуються пітливістю, почуттям голоду, неспокоєм, іноді втратою свідомості. Полегшення стану після прийому вуглеводів або введення глюкози.

7. Органи чуття:

Зір - нормальний, знижений, миготіння "мушок" перед очима, "запона", двоїння в очах, біль, відчуття "піску", різі в очах, почервоніння. Зв'язок болю в очах з головним болем.

Слух - нормальний, знижений (на одне, на обидва вуха), глухота. Виділення з вух, їх характер.

Нюх, смак - особливості порушення.

8. Шкіра, кістково - м'язова система: пігментація, сухість шкіри, лущення, набряклість, наявність виразок, фурункулів, піодермії. Шкірне свербіння, локалізація, час виникнення. Випадіння волосся (локалізація). М'язова слабкість - постійна, періодична, час посилення. Біль у суглобах, кістках, локалізація, характер, зміна форми суглобів, їх розмірів.

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Збір даних про історію розвитку захворювання необхідно проводити цілеспрямовано з урахуванням передбачуваного діагнозу. Важливо уточнити час початку захворювання (гостро чи поступово), які при цьому симптоми захворювання турбували хворого, їх наступність. Слід вияснити можливі причини виникнення хвороби (перенесена психічна чи фізична травма, інфекція, операція, обтяжена спадковість, застосування лікарських засобів). Лікувався самостійно, якщо так, то що:отримував. Перше звернення до лікаря. Діагноз. Характер лікування, яке проводилось (назва та дози медикаментів, що застосовувались, перорально чи парентерально), тривалість лікування, його ефективність (покращення, погіршення чи стан без змін). Якщо покращення чи погіршення, то в чому конкретно - інтенсивність яких неприємних відчуттів зменшилась, які скарги зникли, чи відновилась працездатність.

Якщо лікувався в стаціонарі, то виписався з покращенням чи ні. Які неприємні відчуття продовжували турбувати після виписки зі стаціонару чи амбулаторного лікування. Яке лікування продовжував отримувати в період ремісії захворювання, дана терапія приносила покращання стану хворого чи була безуспішною. Які при цьому повертались симптоми захворювання чи можливо з'являлись нові, їх інтенсивність, швидкість наростання.

Коли виникло наступне загострення; захворювання, які болючі відчуття збільшились за своєю інтенсивністю, які виникли нові скарги, і яка за думкою хворого, причина цього загострення. Де лікувався, і з яким діагнозом, які ліки отримував. Який ефект від лікування. Які лікарські препарати краще допомагають хворому.

Якщо за період хвороби було декілька загострень, то вказують їх кількість, частоту, сезонність. Скільки разів за рік лікувався в стаціонарі. Обов'язково слід вказати час виникнення нових симптомів (в хронологічному порядку).

Чи отримував санаторно-курортне лікування, в якому році, де, ефект від нього.

Коли і з яких скарг почалось останнє погіршення самопочуття і в зв'язку з чим. Хронобіологічний порядок виникнення скарг. Коли звернувся до лікаря. Який діагноз був виставлений і яке лікування було призначене. Де лікувався до поступлення в даний лікувальний заклад, ефективність лікування. Що послужило причиною госпіталізації в даний заклад.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Цей розділ відображає відомості про життєвий шлях хворого (від народження до часу курації). Вказується місце народження хворого, якою дитиною по рахунку був у сім'ї, перебіг вагітності. Вага при народженні, розвиток, розумовий розвиток в дитячому віці.

Початок трудової діяльності, її характер, умови праці, наявність професійних шкідливостей на виробництві (робота з фарбами, гасом, антибіотиками і ін.), режим праці (позмінна, денна, нічна праця).

Умови побуту (житло, одежа).

У жінок - час появи менструації, вагітності, їх кількість, перебіг. Пологи, післяпологові ускладнення. Аборти. Мертвонароджуваність. Лактація. Менопауза, коли почалась, особливості її перебігу у хворої, приєднаня соматичних захворювань в цей період.

Перенесені в минулому захворювання, залишкові явища після них (особлива увага звертається на туберкульоз, вірусний гепатит, часті ангіни, простудні захворювання), травми, операції.

Спадкова обтяженість. Наявність серцево-судинних, ендокринних, обмінних захворювань у сім'ї та у близьких родичів.

Шкідливі звички: паління (скільки цигарок за добу), вживання наркотиків, алкогольних напоїв (частота і кількість).

Дата добавления: 2015-10-24