Тип, марка, модель автомобиля _____ Гос. регистрационный знак ____

У Т В Е Р Ж Д А Ю

Начальник ГУ МЧС России

по субъекту Российской Федерации

_________________________________

_________________________________

(звание, фамилия, подпись)

"______"___________________ 20___ г.

М.П.

А К Т

приёма - передачи пожарного автомобиля (агрегата)

__________________________________________________________________________________

(наименование подразделения)

Акт составлен на предмет ____________________________________________________________

( указать кому передается и основание для передачи)

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Комиссия:

Председатель ______________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия)

Члены: ____________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия)

( должность, звание, фамилия)

(должность, звание, фамилия)

На основании ______________________________________________________________________

(номер и дата приказа)

произвела осмотр автомобиля (агрегата)________________________________________________

(марка)

регистрационный знак __________________ шасси, тип кузова ___________________________

двигатель № ___________________ формуляр № _______________________________________

паспорт транспортного средства № __________________.

При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата) комиссия установила:

1. Автомобиль (агрегат) выпуска _________года, с начала эксплуатации отработал ___________ км. по спидометру, _________ моточасов, ___________ км общего пробега, подвергался среднему ремонту ___ раз, капитальному ремонту ___ раз.

2. Дата поступления автомобиля в подразделение ______________________________ ______________________________________________________________________

3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) __________________

4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов:

№ п/п	Наименование агрегатов, узлов и деталей	Техническое состояние
	Двигатель
	Электрооборудование
	Сцепление
	Коробка передач
	Передний мост
	Задний мост
	Рулевое управление
	Рама
	Кузов, кабина
	Специальное оборудование

5. Укомплектованность автомобиля (агрегата)_______________________________________

(указать, что недостает)

__________________________________________________________________________________

6. При испытании пробегом установлено:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) ______________________________________

_________________________________________________________________________________

(исправен, неисправен)

__________________________________________________________________________________

8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр №__________________ паспорт №____________ выданный ____________________________________________________

( указать кем выдан,

__________________________________________________________________________________

перечислить другие документы,

__________________________________________________________________________________

сдаваемые вместе с автомобилем)

__________________________________________________________________________________

9. Акт составлен в ___________ экземплярах, из них:

экз. № 1 ________________

экз. № 2 ________________

экз. № 3 ________________

10. Подписи:

Председатель комиссии _____________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________________

(подпись, дата)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Автомобиль (агрегат) принял __________________________________________________

(должность, звание, фамилия, подпись, дата)

__________________________________________________________________________________

12. Автомобиль (агрегат) сдал ____________________________________________________

(должность, звание, фамилия, подпись, дата)

Приложение 2

ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ КАРТА

Работа пожарного автомобиля за _____________ 20____ г. Наименование и № подразделения_________________________________________

(месяц)

Тип, марка, модель автомобиля _________________________________________________ Гос. регистрационный знак ________________________

Пробег автомобиля на 1-е число отчётного месяца от начала эксплуатации: шасси _________________ двигателя ___________ км (приведенный)

Остаток топлива в автомобиле на 1-е число отчётного месяца _______________________ литр.

Заправлено топлива в автомобиль за отчётный месяц ______________________________ литр.

Остаток топлива в автомобиле на 1-е число следующего за отчётным месяцем _________ литр.

Результат расхода топлива за отчётный месяц:

Фактически _____________ литр. По нормам ___________ литр.

Экономия _____________ литр. Перерасход __________ литр.

Дата

№ караула

Наименование и место работы автомобиля (ТО, работы на пожаре, учениях и др.)

Работа пожарного автомобиля

Расход топлива в литрах

Остаток топлива в баке

Израсх. пенообразователя.

Подписи

время выезда

время возвра-щения

показания спидометра до выезда

пройдено км. к месту работы и обратно

на пожарах (в мин.)

на уче-ниях (в мин.)

работа двигателя при смене караула (в мин.)

прогрев двигат. в зим. время (в мин)

прочие работы автом. (в мин.)

Заправ. топлива в автомобиль

Водителя

Началь-ника караула

час

мин

час

мин

с насосом

без насоса

с насосом

без насоса

в гараже

на стоянке вне гоража

с насосом

без насоса

фактич.

по норм.

Дата

№ караула

Наименование и место работы автомобиля (ТО, работы на пожаре, учениях и др.)

Работа пожарного автомобиля

Расход топлива в литрах

Остаток топлива в баке

Израсх. пенообразователя.

Подписи

время выезда

время возвра-щения

показания спидометра до выезда

пройдено км. к месту работы и обратно

на пожарах (в мин.)

на уче-ниях (в мин.)

работа двигателя при смене караула (в мин.)

прогрев двигат. в зим. время (в мин)

прочие работы автом. (в мин.)

Заправ. топлива в автомобиль

Водителя

Началь-ника караула

час

мин

час

мин

с насосом

без насоса

с насосом

без насоса

в гараже

на стоянке вне гоража

с насосом

без насоса

фактич.

по норм.

а) Итого за месяц

б) Израсходовано топлива по элементам работ по нормам (в килограммах) ______

в) Общий пробег автомобиля за отчётный месяц с учётом работы двигателя на стоянках (приведённый) _________

Начальник части _________________________ Старший водитель _________________________

"____" _________________ 20 __ г. "____" ________________ 20 __ г.

Приложение 3

Штамп склада С П И С А Н О

«____»________________ 20___г.

_____________________________

(подпись)

КАРТОЧКА

учёта работы автомобильной шины – новой, восстановленной,

бывшей в эксплуатации (ненужное вычеркнуть)

Наименование подразделения ____________________________________________________

Размер ________________ Модель _______________ Серийный № _____________________

Дата изготовления ______________________ Завод-изготовитель ______________________

Установлена на автомобиль марки ________________________________________________

Государственный регистрационный знак ___________________________________________

Дата монтажа или перестановки (указать колесо – ходовое или запасное)	Год	Пробег шины, км	Состояние шины: дефекты, характер и размер повреждений, глубина рисунка протектора в мм. и т.д. (указать дату осмотра)	Дата демонтажа с указанием причины: сдача в ремонт, на восстановление, списание
за квартал	с начала эксплуатации
	20__ г.
	20__ г.
	20__ г.

Указания по заполнению карточки

1. Карточка заводится на каждую шину.

2. В графе 1 рядом с датой монтажа или перестановки указывать, на какое колесо установлена шина (ПП, ПЛ, ЗНП, ЗНЛ, ЗВП, ЗВЛ, СНП, СНЛ, СВП, СВЛ, ЗК).

3. Карточка прилагается к акту на списание шины.

Старший водитель __________________________

(фамилия, подпись)

Приложение 4

Дата добавления: 2015-10-24