А. Нарушения дыхания.

Причины нарушения дыхания при отравлениях многообразны:

1. угнетение дыхательного центра (барбитураты и другие снотворные, группа морфина, нейролептики, транквилизаторы),

2. нарушение деятельности дыхательной мускулатуры (фосфорорганические соединения),

3. нарушения проходимости дыхательных путей - абтурация слизью, рвотными массами, отек глоточного кольца при отравлении прижигающими ядами, ларингоспазм, спазм гладкой мускулатуры бронхов (ФОС, прозерин, карбахолин),

4. отек легких,

5. специфическое действие яда на геминовые ферменты крови и тканей (нитриты, анилин, цианиды),

6. нарушения кровообращения.

При клиническом обследовании необходимо выяснить причину нарушения дыхания, вид и степень ДН.

Клиника ДН складывается из симптоматики гипоксии и гиперкапнии, сочетающейся с признаками поражения легких. Чем тяжелее ДН, тем менее четко удается выделить симптомы, присущие одному из видов расстройства газообмена, менее специфична симптоматика и больше она приближается к клинике терминального состояния.

По клинической картине и лабораторным данным можно выделить три степени дыхательной недостаточности:

ДН I степени - в покое у ребенка имеется одышка (инспираторная - при обструкции трахеи или крупных бронхов, экспираторная - при нарушении проходимости на уровне бронхиол, смешанная - при центральном угнетении дыхания, распределительно-диффузионных нарушениях), цианоз носогубного треугольника, проходящий после вдыхания кислорода (40-50%), тахикардия и умеренное повышение АД. Поведение ребенка практически не меняется. Результаты лабораторного обследования: РСО₂ - 40-60 мм рт. ст, РО₂ - 60-70 мм рт. ст. без кислорода или более 150 мм рт. ст. при дыхании кислородом.

ДН II степени - одышка с участием вспомогательной мускулатуры, уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе, цианоз, не уменьшающийся после вдыхания 40-50% кислорода в воздухе, тахикардия, сомнолентность либо возбуждение, мышечная гипотония. Лабораторное обследование: РСО₂ крови 60-75 мм рт. ст., РО₂ при дыхании воздухом 50-60 мм рт.ст, при дыхании чистым кислородом не превышает 150 мм рт. ст.

ДН III степени - резкая внезапная смена ритма дыхания, одышка сменяется аритмичным или патологическим дыханием. Тахикардия (более 150% возрастной нормы) или чаще, брадикардия в сочетании с артериальной гипотонией. Цианоз не уменьшается под влиянием 100% кислорода. РСО₂ крови более 75 мм рт.ст., РО₂ менее 50 мм рт. ст.

Лечение ДН состоит из комплекса мероприятий:

· восстановление и поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей,

· оксигенотерапия,

· при необходимости использование ИВЛ и аналептиков.

Соотношение между различными частями этого комплекса зависит от степени тяжести нарушения дыхания.

Терапия остановки дыхания.

1. Санация ротоглотки или верхних дыхательных путей.

2. Проведение масочной вентиляции.

3. При возможности раннее проведение оксигенотерапии.

4. Интубация трахеи проводится только после предварительной оксигенации, так как в момент интубации повторно наступает гипоксия.

5. При тяжелой асфиксии лучше оксигенацию проводить через наркозный аппарат. Газовая смесь должна быть обогащена кислородом, но не более 40%.

6. При одновременно возникшей остановке сердца проводится закрытый массаж.

7. При необходимости следует использовать антагонисты морфина (левалорфан 0,02 мг/кг, налорфин 0,01 мг/кг). Стимуляторы дыхания не показаны. Можно ввести внутривенно гипертонический раствор, глюкозу, изадрин, антиацидотические препараты.

8. Как можно раньше произвести рентгенографию грудной клетки и лабораторное обследование (КОС крови).

Поддержание проходимости дыхательных путей.

Меры по поддержанию проходимости дыхательных путей зависят от того, находится ли больной в сознании или нет.

1. Если сознание сохранено, то следует пытаться вызвать кашлевой рефлекс, раздражая область надгортанника катетером, введенным через нос (голова ребенка максимально откинута назад).

2. Применение только парасимпатолитиков для уменьшения секрета без инструментального удаления секрета приводит к сгущению слизи и образованию плотных корок.

3. При наличии скудной вязкой мокроты и упорном сухом кашле применяют щелочные и соле-щелочные теплые ингаляции (2% р-р хлорида натрия и 3% р-р гидрокарбоната натрия оказывают осмотическое действие, усиливают приток жидкости к слизистой и стимулируют функцию слизистых желез).

4. Если мокрота очень вязкая (гнойная), и соле-щелочные ингаляции эффекта не имеют, то назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, N-ацетилцистеин), которые расщепляет белки слизи до полипептидов и аминокислот и обладают противовоспалительным действием. Аэрозоли с ферментами назначают не чаще 1-2 раза в сутки, на курс не более 25 ингаляций. Предварительно проводят щелочную ингаляцию. После ингаляции больному придают дренажное положение и проводят санацию носоглотки и трахеобронхиального дерева. В заключении применяют ингаляцию с антибиотиком, всегда в состав аэрозолей включают бронхолитин, из адреномиметиков используют изадрин, алупент, салбутамол, солутан. Применение М-холинолитиков (атропин, платифилин) неэффективно.

Для профилактики легочных осложнений проводят частую смену положения больного, 2-3 раза в день - пассивную дыхательную гимнастику, улучшающую экспираторные возможности грудной клетки (движение верхних конечностей вверх и в стороны в период вдоха), вибрационный массаж грудной клетки, при ателектазах, не поддающихся консервативной терапии - лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева, 3-10 мл 2% р-ра гидрокарбоната натрия с последующей аспирацией жидкости, полезно назначение аэрозоли изадрина (1 мл 1% р-ра на 10-15 мл дист. воды) для расширения просвета бронхов, а также внутримышечное введение эуфиллина; для расправления легких - ИВЛ под повышенным давлением (до 40 см водного столба).

Для контроля за эффективностью вышеперечисленных мер - рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Если кома продолжается более 12 часов, но у ребенка сохраняется самостоятельное эффективное дыхание, то для санации дыхательных путей и введения лекарственных средств может быть использована назотрахеальная интубация (термопластическими трубками) на протяжении 7-10 дней. При необходимости в дальнейшем показана трахеотомия.

В случае необходимости больному назначают в/венное или в/мышечное введение антибиотиков в сочетании с повышенными дозами аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, хлорида кальция.

При попадании в дыхательные пути рвотных масс, прижигающих ядов, воздействии парасимпатомиметиков у некоторых детей развивается ларингоспазм. Для его устранения необходимо произвести удаление из дыхательных путей раздражающих веществ, увеличить вентиляцию легких, использовать применение ИВЛ, внутривенное введение гидрохлорида преднизолона, в тяжелых случаях назначить миорелаксанты короткого действия (детилин).

Кислородотерапия.

Оксигенотерапия показана во всех случаях наступившей или начинающейся кислородной недостаточности. Эффект зависит от своевременности назначения (до появления признаков гипоксии), непрерывности, длительности лечения увлажненным кислородом. При самостоятельном дыхании больного концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 60-70%. Эффективность кислородотерапии оценивается по

· частоте дыхания,

· пульсу,

· АД,

· окраске и температуре кожных покровов,

· КОС крови.

ИВЛ необходима в тех случаях, когда самостоятельно у больного не поддерживается адекватный газообмен.

Клинические показания к проведению ИВЛ:

1. апноэ,

2. участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,

3. прогрессирующая тахикардия,

4. беспокойство или чрезмерная возбудимость,

5. разлитой цианоз,

6. кома.

Лабораторные показатели:

1. PH меньше 7,25.

2. РО₂ меньше 50 мм рт.ст.

3. РСО₂ больше 65 мм рт.ст.

ИВЛ проводят до восстановления полноценного самостоятельного дыхания, когда при отключении аппарата не возникает признаков ДН, и минутный объем дыхания, определяемый спирометрически, соответствует возрастной норме.

Дата добавления: 2015-09-05