И лечению больных с артериальной гипертензией

1. Терминология

На IV съезде кардиологов Республики Беларусь предложено отказаться от термина "гипертоническая болезнь", заменив его на общепринятый в Европе и США термин "артериальная гипертензия", имея в виду первичную (эссенциальную) гипертензию. В качестве синонима можно использовать термин "артериальная гипертония".

Если повышенное артериальное давление является симптомом другого заболевания, обозначать их как "вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии".

2. Выявление

Диагноз АГ должен основываться на данных не менее двух измерений АД. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом АД следует измерять дополнительно в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД должны регулярно проходить метрологический контроль. АД должно быть обязательно измерено всем пациентам, впервые обратившимся в лечебное учреждение (фельдшерско-акушерские пункты, районные и городские поликлиники, медсанчасти) в данном году по любому поводу. Вся информация о лицах с повышенным АД должна поступать на терапевтический участок, где уточняется причина гипертензии и определяется дальнейшая тактика по динамическому наблюдению и лечению больных.

3. Классификация

В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом по артериальной гипертонии (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и принята на IV съезде кардиологов Республики Беларусь в адаптированном для практических врачей варианте.

Изменилось понятие о "нормальном" АД. В новой классификации за нормальное АД принят уровень ниже 130/85 мм рт.ст. Уровень АД 130 - 139/85 - 89 мм рт.ст. оценивается как "повышенное нормальное" АД. Введение этого термина обусловлено результатами эпидемиологических исследований, в которых было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность повышается с увеличением уровня АД. Следует подчеркнуть, что изолированная систолическая гипертензия рассматривается в рамках эссенциальной гипертензии и степень ее определяют по уровню систолического АД.

Эксперты ВОЗ предлагают отказаться от терминов "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" формы АГ и пользоваться термином "степень" - I, II, III - для обозначения тяжести течения заболевания. Причем в новой классификации критерии различных степеней тяжести АГ были пересмотрены в сторону ужесточения (табл. 1).

Таблица 1

Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше

Категории	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Нормальное	< 130 - 139 *	< 85 - 89
Артериальная гипертензия
Степень I	140 - 159	90 - 99
Степень II	160 - 179	100 - 109
Степень III	>= 180	>= 110
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90

Примечание.

* - уровень АД 130 - 139 мм рт.ст. и 85 - 89 мм рт.ст. считается "повышенным нормальным".

За АГ принимаются состояния, при которых уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате не менее двух измерений во время как минимум двух последовательных визитов больного к врачу. Если больной принимает антигипертензивные препараты и их невозможно отменить, степень АГ следует завышать на одну ступень.

Если систолическое и диастолическое АД соответствует разным степеням тяжести гипертензии, уровень АД у данного человека следует относить к более высокой категории. Например, уровень АД, равный 165/95 мм рт.ст., следует расценивать как АГ II степени, а уровень АД 212/108 мм рт.ст. - как АГ III степени.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ при формулировке диагноза АГ необходимо указывать не только степень повышения АД, но и степень риска неблагоприятного исхода с учетом всех факторов, влияющих на прогноз. Выделяют основные факторы риска, которые учитываются при формулировке диагноза, и вспомогательные, влияющие на прогноз, но не учитывающиеся при оформлении диагноза.

Факторы, определяющие прогноз при АГ, поражение органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния, которые должны учитываться при оценке риска, изложены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии для выделения групп риска

-----------------T-----------------T-------------------------------

¦ Факторы риска ¦ Поражение ¦ Сопутствующие клинические ¦

¦ ¦ органов-мишеней ¦ состояния ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+-----------------+-------------------------------+

¦I. Основные, ¦Гипертрофия ¦ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¦

¦используемые ¦левого ¦Ишемический инсульт ¦

¦для выделения ¦желудочка (ЭКГ, ¦Геморагический инсульт ¦

¦групп риска ¦ЭхоКГ или ¦Транзиторная ишемическая атака ¦

¦- Мужчины > 55 ¦рентгенография) ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА ¦

¦лет ¦Протеинурия ¦Инфаркт миокарда ¦

¦- Женщины > 65 ¦и / или ¦Стенокардия ¦

¦лет ¦креатининемия ¦Реваскуляризация ¦

¦- Курение ¦1,2 - 2,0 мг/дл ¦коронарных артерий (после ¦

¦- Холестерин > ¦Ультразвуковые ¦аорто-коронарного шунтирования,¦

¦6,5 ммоль/л ¦или ¦баллоной ангиопластики) ¦

¦- Семейный ¦рентгенологичес- ¦Застойная сердечная ¦

¦анамнез ранних ¦кие признаки ¦недостаточность ¦

¦сердечно- ¦атеро- ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ¦

¦сосудистых ¦склеротического ¦Диабетическая нефропатия ¦

¦заболеваний ¦поражения ¦Почечная недостаточность ¦

¦(у женщин < 65 ¦сонных, ¦(креатининемия > 2 мг/дл) ¦

¦лет и мужчин < ¦подвздошных и ¦СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¦

¦55 лет) ¦бедренных ¦Расслаивающая аневризма аорты ¦

¦- Ожирение ¦артерий, аорты ¦Симптоматическое поражение ¦

¦II. ¦Генерализован- ¦периферических артерий ¦

¦Вспомогательные ¦ное или ¦ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ ¦

¦- Снижение ¦очаговое ¦Геморрагии или экссудаты ¦

¦холестерина ¦сужение артерий ¦Отек соска зрительного нерва ¦

¦ЛПВП ¦сетчатки ¦САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ¦

¦- Повышение ¦ ¦ ¦

¦холестерина ¦ ¦ ¦

¦ЛПНП ¦ ¦ ¦

¦- Микроальбу- ¦ ¦ ¦

¦минурия у ¦ ¦ ¦

¦больных ¦ ¦ ¦

¦сахарным ¦ ¦ ¦

¦диабетом ¦ ¦ ¦

¦- Нарушение ¦ ¦ ¦

¦толерантности к ¦ ¦ ¦

¦глюкозе ¦ ¦ ¦

¦- Малоподвижный ¦ ¦ ¦

¦образ жизни ¦ ¦ ¦

¦- Повышение ¦ ¦ ¦

¦фибриногена ¦ ¦ ¦

¦- Социально- ¦ ¦ ¦

¦экономические ¦ ¦ ¦

¦факторы ¦ ¦ ¦

¦высокого риска ¦ ¦ ¦

¦- Этнические ¦ ¦ ¦

¦факторы ¦ ¦ ¦

¦высокого риска ¦ ¦ ¦

¦- Географичес- ¦ ¦ ¦

¦кие факторы ¦ ¦ ¦

¦высокого риска ¦ ¦ ¦

L----------------+-----------------+--------------------------------

Примечание.

Поражение органов-мишеней соответствует II ст. АГ по классификации ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния - III ст.

Предлагается выделить 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Диагностические критерии выделения групп риска АГ

Группы риска	Диагностические критерии
	Степень АГ	Наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 1 (низкий)	АГ I степени	Нет факторов риска, поражения органов мишеней, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 2 (средний)	АГ I - II степени или	Есть один фактор риска и более, но нет поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний
	АГ II - III степени	Нет факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
Риск 3 (высокий)	АГ I - III степени	Есть поражение органов- мишеней и факторы риска, но нет сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний
Риск 4 (очень высокий)	АГ I - III степени	Есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет

Риск 1 или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.

Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15 - 20%.

Риск 3 или группа высокого риска - 20 - 30%.

Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень АГ и группу риска. Возможно указывать в диагнозе клинические особенности течения в соответствии с МКБ X.

Примеры формулировки диагноза.

- Артериальная гипертензия II степени. Риск 2. Гиперхолестеринемия.

- Артериальная гипертензия II степени. Риск 3. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия. НI.

- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. ИБC: стенокардия напряжения. ФКII. Постинфарктный (1999 г.) кардиосклероз. Аневризма левого желудочка. НIIA.

- Артериальная гипертензия I степени. Риск 1. Гипертонический криз I порядка (от 10.01.00) легкой степени.

- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. Гипертоническая почка. Нефроангиосклероз. ХПН II ст.

Термины "ухудшение", "обострение" в формулировке диагноза не используются.

Новая классификация АГ оценивает тяжесть заболевания в зависимости от уровня АД и степени риска развития осложнения. Указание степени риска дает четкое представление о прогнозе и может быть основой для экспертной оценки трудоспособности, а также выделения приоритетных групп для медико-социальной поддержки. Можно провести следующие параллели между новой классификацией АГ и ранее используемой классификацией гипертонической болезни (ГБ) (1996). АГ I ст. Риск 1 примерно соответствует пограничной артериальной гипертензии или ГБ I стадии; АГ II ст. Риск 3 - ГБ II стадии; АГ III ст. Риск 4 - ГБ III стадии.

4. Симптоматические артериальные гипертензии

К симптоматическим АГ относят случаи, когда повышенное АД является следствием или клиническим симптомом другого заболевания. Выделяют следующие группы симптоматических (вторичных) гипертензий:

а) ренальные АГ: врожденные аномалии - гипоплазия почек, дистопия, гидронефроз, поликистоз; приобретенные - гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, туберкулез, опухоли и инфаркты почек. Особую группу составляют АГ, обусловленные поражением магистральных почечных артерий, - вазоренальные гипертензии (атеросклероз артерий, аортоартериит, фибромышечная дисплазия);

б) эндокринные АГ: первичный альдостеронизм (синдром Кона), феохромоцитома, параганглиомы, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;

в) гемодинамические АГ, обусловленные поражением сердца и артерий: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, митральные пороки сердца, атеросклероз аорты и стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;

г) нейрогенные АГ на почве заболеваний и органических поражений ЦНС: опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, травмы;

д) АГ, экзогенно обусловленные: медикаментозные, алиментарные (например, отравление талием, тирамином), злоупотребление алкоголем.

Злокачественная АГ. Основными критериями злокачественной АГ являются уровни АД более 220/130 мм рт.ст. в сочетании с ретинопатией 3 - 4 степени по Кейту - Вегенеру и фибриноидным артериолонекрозом. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной гипертензией, 12% - синдром Кона, 16% - паренхиматозные заболевания почек и другие вторичные гипертензии. При эссенциальной АГ злокачественный вариант течения встречается у 2% больных.

5. Тактика ведения и обследования пациентов с

впервые выявленным повышением АД

Информация о пациентах, у которых впервые выявлено повышенное АД, передается участковому терапевту всеми медицинскими службами.

Рекомендации по дальнейшему ведению этих пациентов изложены в таблице 4.

Таблица 4

Рекомендации по ведению лиц старше 15 лет с впервые

выявленным повышением АД

Систолическое АД	Диастолическое АД	Рекомендации
130 - 139	85 - 89	Контроль через 1 год
140 - 159	90 - 99	Подтвердить в течение 2 мес. *
160 - 179	100 - 109	Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
> 180	> 110	Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 недели

Примечание.

Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; * необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД, при их неэффективности начинают медикаментозную терапию.

Цель обследования больных АГ:

- подтвердить стабильность повышения АД;

- исключить вторичный характер АГ;

- выявить устранимые и устойчивые факторы риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний;

- оценить наличие и степень повреждения органов-мишеней;

- оценить индивидуальную степень риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Обследование больных АГ проводится согласно стандартам по диагностике и лечению больных АГ, утвержденным Минздравом Республики Беларусь (Приказ от 29.05.2001 г. № 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь").

При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБО, мозгового инсульта и заболеваний почек;

- продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

- наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний; терапия, проводимая по поводу имеющихся состояний;

- симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

- образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность; наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия / бедро для оценки распределения жировой ткани);

- прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды);

- личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.

Полное физическое обследование включает в себя:

- 2 - 3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;

- измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия / бедро;

- исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;

- обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты; отеки ног;

- обследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);

- обследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

- обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

- анализ мочи;

- развернутый общий анализ крови;

- биохимический анализ крови (мочевина, желательно и креатинин; глюкоза; общий холестерин);

- ЭКГ в 12 отведениях;

- РЭГ.

Показания к направлению больных АГ в кардиодиспансер:

1. Необходимость уточнения степени поражения органов-мишеней в случаях, когда это невозможно сделать в поликлинике (проведение ВЭП, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).

2. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ для уточнения причины рефрактерности.

3. Частые гипертонические кризы II порядка или длительная временная нетрудоспособность по АГ в течение 6 месяцев для коррекции лечения.

6. Показания к направлению в стационар больных АГ

Пациенты с АГ должны лечиться постоянно, практически всю жизнь. В связи с этим основная нагрузка по наблюдению и лечению этих пациентов ложится на врачей амбулаторной практики. Открытие диагностических центров и кардиодиспансеров во всех областных городах республики позволило расширить объем диагностического обследования больных АГ, проводимого в амбулаторных условиях. При этом показаниями к госпитализации являются:

1. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

2. Гипертонический криз средней и тяжелой степени тяжести.

3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.

4. Обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях.

5. Проведение брюшной аортографии для исключения вазоренальной АГ.

6. Появление или усугубление нарушений ритма, проводимости сердца сердечной и / или почечной недостаточности.

При направлении больного в стационар участковый терапевт или кардиолог должны указать: 1. цель госпитализации; 2. результаты амбулаторного обследования: общие анализы крови и мочи, ЭКГ, консультация окулиста, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина или креатинин), РЭГ; 3. характер антигипертензивного лечения, его эффективность, переносимость отдельных препаратов; 4. мотивацию больного к немедикаментозному и медикаментозному лечению.

7. Задачи стационара в обследовании и лечении больных АГ

1. Купирование криза, лечение осложнений АГ.

2. Обследование для уточнения характера гипертензии и степени поражения органов-мишеней.

Алгоритм обследования больных АГ в стационарах подробно изложен в прилагаемых стандартах, утвержденных Приказом Минздрава Беларуси от 29.05.2001 г. № 126.

3. Уточнение риска развития осложнений и оценка трудового прогноза.

4. Проведение занятий по немедикаментозному лечению АГ и разъяснение роли модифицируемых факторов риска в развитии заболевания.

5. Отработка рекомендаций для последующего амбулаторного лечения.

Выписной эпикриз в обязательном порядке должен отражать:

1) данные обследования, объективизирующие степень АГ и риск развития осложнений; 2) особенности течения АГ у конкретного больного; 3) отразить степень и динамику поражения органов-мишеней; 4) подробные рекомендации по немедикаментозному лечению и фармакотерапии; 5) трудовой прогноз.

8. Профилактика и лечение АГ

Меры по первичной и вторичной профилактике АГ направлены на оздоровление образа жизни в целом. Основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у пациентов, имеющих неустраненные факторы риска. Настойчиво следует стремиться к снижению уровеня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ позволит избежать в будущем развития осложнений данного заболевания.

8.1. Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

8.2. Принципы немедикаментозного лечения АГ

К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной в рандомизированных исследованиях эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация массы тела, ограничение употребления спиртных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения и ограничение употребления жиров животного происхождения.

Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. При отсутствии противопоказаний пациентам целесообразно назначать физиотерапевтичекие процедуры и лечебную гимнастику.

8.3. Медикаментозное лечение больных АГ

Основными критериями для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске наряду с проведением немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и факторы риска. Продолжительность немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев. Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

- начало лечения с минимальных доз одного препарата с постепенным повышением дозы;

- переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости;

- использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие, захватывая утренние часы;

- использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в степени снижения АД. В то же время с учетом новых научных данных доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз АГ. Поэтому при выборе антигипертензивного препарата для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество жизни пациента. Важным является доступность препарата для больного.

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-адренергических рецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. На основании рандомизированных исследований и клинических наблюдений определены показания и противопоказания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (табл. 5).

Таблица 5

Рекомендации для индивидуального выбора

препаратов для лечения артериальной гипертензии

Класс препаратов	Показания	Возможные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
ДИУРЕТИКИ	Сердечная недостаточ- ность Пожилые пациенты Систолическая гипертензия	Сахарный диабет (диуретики назначаются в низких дозах) Остеопороз	Подагра	Дислипидемия (в высоких дозах) Сексуально активные мужчины Сахарный диабет (высокие дозы диуретиков) Почечная недостаточность (К-сберегающие диуретики)
в-АДРЕНО- БЛОКАТОРЫ	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Сердечная недостаточ- ность Тахиаритмии	Беременность Сахарный диабет Мигрень Предоперацион- ная гипертония Гипертиреоз Эссенциальный тремор	Хронические обструктивные заболевания легких Обструктивные заболевания сосудов Атриовентрику- лярная блокада 2 - 3 степени	Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Заболевания периферических сосудов Депрессия
ПОСТСИНАП- ТИЧЕСКИЕ а-АДРЕНО- БЛОКАТОРЫ	Доброкачест- венная гипертрофия простаты	Нарушение толерантности к глюкозе Дислепидемия	Ортостатическая гипотония Сердечная недостаточность

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

а - греческая буква "альфа"

Таблица 6

Рекомендации для индивидуального выбора

препаратов для лечения артериальной гипертонии

Класс препаратов	Показания	Возможные показания	Абсолютные противопока- зания	Относительные противопока- зания
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ	Стенокардия Пожилые пациенты Систолическая гипертензия (длительно действующие дигидропи- ридины)	Заболевания периферических артерий Мигрень Тахиаритмии (верапамил) Инфаркт миокарда Гипертония, вызванная циклоспоринами Сахарный диабет с протеинурией АГ на фоне ХОЗЛ	Антивентрику- лярная блокада 2 - 3 степени (верапамил и дилтиазем)	Сердечная недостаточ- ность (верапамил и дилтиазем)
ИНГИБИТОРЫ АПФ	Сердечная недостаточ- ность Левожелудоч- ковая дисфункция Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия	Почечная недостаточность ИБС Сахарный диабет	Беременность Гиперкалиемия 2-сторонний стеноз почечных артерий
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II	Непереноси- мость ингибиторов АПФ (кашель)	Сердечная недостаточность	Беременность Гиперкалиемия 2-сторонний стеноз почечных артерий

Препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают качество жизни пациентов, обладают коротким гипотензивным действием, задерживают жидкость в организме, что делает их малопригодными для длительного лечения. Однако клонидин остается препаратом выбора для купирования кризов, а допегит назначают беременным с АГ. Препараты этой группы назначают пациентам, которые по какой-либо причине не могут принимать ни один из препаратов других классов или чувствительны к приему клофелина. В таких случаях препараты центрального действия необходимо комбинировать с диуретиками. Следует помнить рекомендации экспертов ВОЗ - "лучше принимать любой гипотензивный препарат, чем совсем не принимать лечение".

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет показали, что 60 - 75% случаев для достижения адекватного контроля АД необходимо применение двух или более антигипертензивных препаратов. При комбинированном лечении необходимо использовать препараты различных классов с разными механизмами действия, чтобы усилить гипотензивный эффект и уменьшить нежелательные явления.

Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

- диуретик + бета-блокатор

- диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II)

- антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор

- антагонист кальция + ингибитор АПФ

- альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор.

Менее предпочтительные комбинации:

- антагонист кальция + диуретик

- бета-блокатор + ингибитор АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

- бета-блокатор + верапамил или дилтиазем

- антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.

При лечении можно использовать фиксированные комбинации препаратов: капозид, энам-Н, энап-НL, адельфан, трирезид К, теноретик, тарку и др.

Назначение вазоактивных препаратов при АГ является симптоматическим лечением, так как пока отсутствуют данные о снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии. Однако прием вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион, циннаризин, пентоксифиллин) улучшает самочувствие больных, уменьшает выраженность церебральных жалоб и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии.

Показаниями к назначению данной терапии являются: начальные проявления церебральной недостаточности, повторяющиеся транзиторные ишемические атаки (ТИА), прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, неблагоприятный прогноз развития мозгового инсульта, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Препараты назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.

Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям.

8.4. Тактика лечения больных АГ. Целевые уровни АД

После завершения исследования НОТ Study экспертами ВОЗ рекомендовано отказаться от термина "рабочее давление" и при лечении больных АГ, стремиться снижать АД до целевых уровней. Для определения целевого уровня АД важно стратифицировать больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД. Однако следует подчеркнуть, что недопустимо быстро снижать АД до нормальных значений, особенно при появлении симптомов ухудшения регионарного кровообращения. Тщательного контроля требуют пожилые пациенты, прежде не получавшие медикаментозного лечения, больные АГ с цереброваскулярной и коронарной недостаточностью. Продолжительность периода достижения целевого АД обычно составляет 6 - 12 недель.

В целом, при неосложненной АГ уровень АД следует снижать до 140/90 мм рт.ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом - до 130/85 мм рт.ст., а при АГ в сочетании с ХПН до 120/75 мм рт.ст.

8.5. Продолжительность лечения.

Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения составляет не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД.

Если АД удается контролировать в течение одного года, то можно постепенно уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов.

8.6. Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.

Таблица 7

Критерии эффективности антигипертензивного лечения

Краткосрочные (1 - 6 мес. от начала лечения)

снижение систолического и / или диастолического АД на 10% и более
или достижение целевого уровня АД,

отсутствие гипертонических кризов,

сохранение или улучшение качества жизни,

влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения)

достижение целевых значений АД,

отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика
имевшихся осложнений,

устранение модифицируемых факторов риска,

Долгосрочные

стабильное поддержание АД на целевом уровне,

отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней,

компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнении

8.7. Рефрактерная АГ

У ряда больных АГ отмечается низкая чувствительность к антигипертензивному лечению. Если при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных препаратов с обязательным включением диуретика) в течении трех недель не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм рт.ст. без ухудшения качества жизни, принято говорить о рефрактерной к лечению АГ.

Рабочая классификация причин рефрактерной

артериальной гипертензии

1. Связанная с ошибками в диагностике и лечении

1.1. Ошибки в лечении

1.1.1. Неадекватное поведение больного

1.1.2. Недостаточная доза или кратность приема гипотензивных препаратов

1.1.3. Неблагоприятные эффекты лекарственных взаимодействий

1.2. Неправильное измерение или оценка АД

1.3. Ошибки в диагностике симптоматических АГ

2. Сцепленная

3. Вторичная

4. Первичная

Среди медицинских причин выделяют связанную с ошибками в диагностике и лечении, сцепленную с другими заболеваниями, вторичную и первичную рефрактерную АГ. Ятрогенные причины рефрактерной АГ, связанные с ошибками в диагностике и лечении, зависят от врача и самого больного: недостаточная информированность больного о хроническом характере АГ, ее прогрессировании и развитии осложнений, назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми препаратами, внезапная отмена препарата (клонидин, бета-адреноблокаторы).

К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением, наличие псевдорезистентной АГ вследствие атеросклероза плечевых артерий, "кабинетной" АГ, связанной с реакцией больного на посещение медицинского учреждения.

Потенцирующее влияние на течение АГ имеет остеохондроз шейного отдела позвоночника. В случае комбинации этих заболеваний и их взаимовлияния принято говорить о сцепленной АГ.

Одной из самых частых причин рефрактерной АГ является недооценка вторичных симптоматических форм.

В основе первичной рефрактерности к медикаментозному лечению лежит стабильная АГ, связанная с анатомическими структурными изменениями миокарда и сосудов, нарушениями микроциркуляции и гемореологии, рецепторными дисфункциями, нарушениями кальциевого обмена.

Лечение рефрактерной АГ должно проводиться с учетом выявленных патогенетических механизмов ее развития.

9. Гипертонические кризы

Гипертонический криз - это повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением уже имеющейся церебральной или кардиальной симптоматики. Количественные критерии уровня АД во время криза в известной мере произвольны. Решающее значение имеет клиника. Для диагностики криза можно руководствоваться критериями, предложенными в Московском НИИ им. Н.В.Склифософского: относительно внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или вегетативного характера. В Республике Беларусь в клинической практике сохраняется классификация кризов, предложенная А.Л.Мясниковым (1954) и Н.А.Ратнер (1971), согласно которой кризы разделяют на I и II порядок.

Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом.

Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.

По степени тяжести выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый гипертонический криз.

Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем 1 - 3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.

Криз средней степени тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2 - 3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстро преходящей очаговой симптоматикой.

Тяжелая степень криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4 суток и наличием осложнений (сердечная астма, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения).

Лечение гипертонических кризов можно начинать с сублингвального использования клонедина (0,075 или 0,15 мг) или каптоприла (25 мг) или нифедипина (10 мг).

Основные препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, изложены в таблице 8.

Таблица 8

Антигипертензивные средства для купирования

гипертонических кризов

Препарат	Доза и способ введения	Возможные осложнения, побочные действия
Дибазол	1% р-р 4 - 8 мл в/венно в 10 мл физиологического р-ра
Обзидан	0,1% р-р 3 - 5 мл в 20 мл физиологического р-ра медленно	Резкое снижение АД, брадикардия, а-в блокада, бронхоспазм
Лазикс	40 - 80 мг в/венно струйно	гипокалиемия, судороги, боли в мышцах
Клонидин	0,1 - 0,2 мг в/венно медленно за 3 - 5 мин	Седативный эффект, ортостатическая гипотония

В стационарах для купирования кризов могут использоваться нитроглицирин (5 - 100 мкг/мин внутривенно медленно), эналаприлат (1,2 - 5 мг внутривенно медленно). При кризах в сочетании с нарушениями ритма предпочтение следует отдавать бета-адреноблокаторам.

10. Медико-социальная экспертиза при АГ

Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или почечной недостаточности; появление клинических симптомов, указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например, головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).

При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от степени АГ.

Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе 1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.

Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют 5 - 7 дней.

Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.

Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем на 2 - 3 дня).

После криза критерием выписки больных на работу является стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом, вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний.

Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:

1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по решению ВКК продляется свыше указанных сроков.

2. Наличие признаков инвалидности.

Критерии инвалидности

Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.

К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:

1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.

2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный, почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).

3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени, несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.

4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными заболеваниями.

У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности (ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко, главным образом, при мозговых осложнениях.

Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см. таблицу).

Таблица 9

Характеристика гипертонических кризов в зависимости

от их тяжести и частоты

Гипертонические кризы	Количество ГК в течение года
	Редкие	Средней частоты	Частые
легкие	до 6	7 - 11	12 и более
средней тяжести	3 - 4	4 - 5	6 и более
тяжелые	1 - 7	2 - 3	более 3

Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями. При необходимости перехода лиц физического труда на менее квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности. В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении кризов экспертное решение изменяется.

Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или глазного).

Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности. Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.). В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере квалифицированной профессии и невозможности равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период переквалификации и рационального трудоустройства.

При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ. Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях производственных вредностей, водительский труд. При невозможности равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III группы.

Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие больные признаются инвалидами II группы.

Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез, афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза (2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является основанием для установления I группы инвалидности.

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

здравоохранения

Республики Беларусь

03.09.2001 № 225

Дата добавления: 2015-09-05