|
| Фамилия на украинском и английском языках
(как в загранпаспорте):
|
|
|
| Имя на украинском и английском языках
(как в загранпаспорте):
|
|
|
| Серия и номер загранпаспорта и внутреннего паспорта
|
|
|
| Дата рождения дд/мм/гггг:
|
|
|
| Место рождения (страна, город):
|
|
|
| Гражданство:
|
|
|
| Дата выдачи загранпаспорта:
|
|
|
| Паспорт действителен до:
|
|
|
| Орган, который выдал загранпаспорт:
|
|
|
| Тип паспорта:
| □ Обычный
| □ Служебный
| □ Дипломатический
|
|
| Если этот загранпаспорт у Вас не первый, то укажите следующее:
|
| Серия и номер
| Место выдачи
| Дата выдачи
| Действителен до
|
|
|
|
|
|
|
|
| Фамилия, Имя, Отчество отца:
|
|
|
| Фамилия/Девичья Фамилия, Имя, Отчество матери:
|
|
|
| Семейное положение:
|
|
| □ Не состою в браке
| □ состою в браке
| □ Другое:
|
|
|
| Фамилия/Девичья, имя, отчество супруга/и:
|
|
| Дата рождения супруга/и:
|
|
| Место рождения супруга/и:
|
|
| Национальность супруга/и:
|
|
| Адрес прописки супруга/и:
|
|
|
| Сколько детей до 18 лет Вы имеете:
|
| Фамилия, имя:
|
| Дата рождения:
|
|
| Фамилия, имя:
|
| Дата рождения:
|
|
|
| Ваша должность и
место работы:
|
|
|
| Точный адрес места работы с ИНДЕКСОМ с указанием контактной информации:
|
|
|
| Телефон
|
| Факс
|
| E-mail
|
|
|
| Точный фактический домашний адрес с ИНДЕКСОМ и с указанием контактной информации:
|
|
Мобильный тел.:
|
| Телефон
|
| Факс
|
| E-mail:
|
|
|
| Страна, которую планируете посетить:
|
|
|
| Тип необходимой визы
| □ Бизнес виза
| □ Транзитная
| □ Туризм
|
| Количество въездов в страну:
| □ 1
| □ 2
| □ Многоразовая
|
| Количество дней пребывания в стране:
|
|
| Желаемый период действия визы: (дд/мм/гг-дд/мм/гг)
|
|
| Даты 1-й планируемой поездки в страну: (дд/мм/гг-дд/мм/гг)
|
|
|
| Укажите все визы за последние 3 года и срок их действия, а также даты Ваших поездок по этим визам в формате: (дд/мм/гг - дд/мм/гг), (дд/мм/гг - дд/мм/гг)
|
|
|
|
| Были ли случаи Вашей депортации с этой или иной страны:
| □ да
| □ нет
|
|
| Были ли случаи отказа Вам в открытии визы в эту или иную страну:
| □ да
| □ нет
|
|
| Были ли случаи аннуляции Вашей визы в этой иной стране:
| □ да
| □ нет
|
|
| Ваш идентификационный номер:
|
|
|
|
|
| Дата заполнения:
|
| Подпись:
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
