Тазобедренный сустав

Движения в тазобедренном суставе и их амплитуда

Тазобедренный сустав – это проксимальный сустав нижней конечности; будучи расположенным у её начала, он позволяет конечности принимать любое положение в пространстве. Тазобедренный сустав имеет три оси и три степени свободы движений (рис. 1).

Поперечная ось ХОХ' проходит во фронтальной плоскости и по отношению к ней совершаются такие движения, как сгибание и разгибание.

Передне-задняя ось УOУ' проходит в сагиттальной плоскости и по отношению к ней совершаются такие движения, как приведение и отведение.

Вертикальная ось OZ совпадает с продольной осью нижней конечности OR, когда последняя находится в "прямом" положении. По отношению к этой оси осуществляется внутренняя и наружная ротация.

Движения в тазобедренном суставе происходят по принципу моноартроза, т.е. в коксофеморальном сочленении. Это шаровидный сустав со значительной степенью стабильности его компонентов. В этом отношении он существенно отличается от более открытого плечевого сустава, того же типа, обладающего большей свободой движений за счёт меньшей стабильности. Поэтому объём движений в тазобедренном суставе более ограничен, отчасти это ограничение удаётся компенсировать за счёт подвижности в поясничном отделе позвоночника. В целом он отчётливо более стабилен и с большим трудом поддаётся вывихиванию. Эти характеристики тазобедренного сустава определяются двумя функциями нижней конечности – это функции опоры и движения.

В последнее время стали производить эндопротезирование тазобедренного сустава, что явилось своего рода революцией в ортопедии. Поскольку он имеет почти сферические суставные поверхности, его легче всего воспроизвести с механической точки зрения. Но эндопротезирование сопряжено с целым рядом проблем, в их числе выбор правильного типоразмера головки, величина нагрузки на контактирующие поверхности, устойчивость материалов к износу, токсичность инородного материала при его длительном пребывании в организме и, что самое основное, характер взаимодействия между чашкой эндопротеза и вертлужной впадиной как при цементном, так и бесцементном его креплении. При всём этом эндопротезы тазобедренного сустава наиболее совершенны и многочисленны по сравнению с другими.

Сгибание в тазобедренном суставе

Сгибание в тазобедренном суставе – это движение, при котором передняя поверхность бедра приближается к туловищу и вся нижняя конечность оказывается кпереди от фронтальной плоскости, проходящей через сустав.

Объём движений зависит от следующих условий.

В целом амплитуда активного сгибания меньше пассивного. Положение коленного сустава также влияет на амплитуду движений: при разогнутом коленном суставе (рис. 2) сгибание в тазобедренном достигает 90°, при согнутом (рис. 3) – может доходить до 120° и даже более.

Амплитуда пассивного сгибания всегда превышает 120°, но она тоже зависит от положения коленного сустава. При разгибании голени (рис. 4) объём пассивного сгибания в тазобедренном суставе отчётливо меньше, чем при согнутом положении (рис. 5), в последней ситуации его амплитуда превышает 140° и передняя поверхность бедра почти приходит в контакт с грудной клеткой. Далее будет показано, как при сгибании в коленном суставе расслабляются разгибатели голени, а это в свою очередь обеспечивает увеличение амплитуды сгибания в тазобедренном суставе.

При одновременном пассивном сгибании обеих нижних конечностей тазобедренных суставах в сочетании со сгибанием голеней (рис. 6) передние поверхности бёдер приходят в контакт с грудной клеткой. Это оказывается возможным, потому что сгибание бёдер сочетается с наклоном таза кзади вследствие уплощения поясничного лордоза (показано на рис. стрелкой).

Разгибание в тазобедренном суставе

При разгибании нижняя конечность оказывается кзади от фронтальной плоскости.

Амплитуда разгибания отчётливо меньше чем сгибания и определяется натяжением подвздошно-бедренной связки.

Активное разгибание осуществляется в меньшем объеме, чем пассивное. Когда коленный сустав разогнут (рис. 7), оно возможно в большем объёме (20°) чем при согнутом коленном суставе (рис. 8): это происходит потому, что сгибатели голени до какой-то степени снижают свою работу в качестве разгибателей бедра, поскольку и сокращение в основном ориентировано на достижение флексии в коленном суставе.

Пассивное разгибание достигает 20° при наклоне туловища кпереди (рис. 9) и доходит до 30° при тяге за стопу по направлению к спине (рис. 10).

Обратите внимание на тот факт, что амплитуда разгибания в тазобедренном суставе существенно увеличивается при наклоне таза кпереди, т.к. при этом возрастает поясничный лордоз. Этот вклад со стороны поясничного отдела позвоночника в разгибание конечности в тазобедренном суставе можно измерить (рис. 7 и 8) как угол между вертикальным (показано тонким пунктиром) и "прямым" положением бедра (показано толстым пунктиром). Это "прямое" положение легко определить, поскольку угол между таким положением бедра и линией, соединяющей центр тазобедренного сустава и передне-верхнюю ось подвздошной кости, постоянен. Однако этот угол имеет индивидуальное различия, поскольку зависит от ориентации таза, т.е. от наклона его кпереди или кзади.

Показатели средней амплитуды движений характеризуют движения "нормального" нетренированного субъекта. При тренировке они существенно возрастают. Балерины, например, делают шпагат (рис. 11) в воздухе; это оказывается возможным благодаря повышенной эластичности подвздошнобедренного тракта. Однако здесь стоит отметить, что они компенсируют недостаточное разгибание находящейся сзади конечности весьма значительным наклоном таза кпереди.

Отведение

Отведение означает движение конечности непосредственно кнаружи от плоскости симметрии тела.

Теоретически возможно выполнить отведение в одном тазобедреннсм суставе, но на практике за отведением конечности в одном тазобедренном суставе автоматически следует такое же отведение в другом. Это становится очевидным при превышении 30° отведения (рис. 12), когда мы начинаем явно замечать наклон таза, если судить по смещению линии, соединяющей поверхностные анатомические ориентиры обеих задних остей подвздошных костей. Если мысленно провести продольные оси нижних конечностей, они пересекутся на линии симметрии таза. Это показывает, что в данном положении каждая нижняя конечность была отведена на 15°.

Когда отведение достигает максимума, (рис. 13) угол между нижними конечностями будет прямым. Здесь опять происходит симметричное отведение в обоих тазобедренных суставах – на 45° в каждом. Теперь таз наклонён на 45° к горизонтальной плоскости и "смотрит" по направлению к опорной конечности. Позвоночник в целом компенсирует этот наклон таза, сгибаясь к опорной стороне. Таким образом, и здесь позвоночник принимает участие в движениях в тазобедренном суставе.

Степень отведения контролируется столкновением шейки бедра с краем вертлужной впадины, но ещё до того, как это произойдёт, данное движение обычно ограничивается натяжением приводящих мышц, илиофеморального тракта или лобковобедренной связки.

Тренировка может существенно увеличить максимальный объём отведения, например балерины достигают 120° (рис. 14) – 130° (рис. 15) активного отведения в воздухе. Пассивное отведение при шпагате у тренированных субъектов (рис. 16 а) может достигать 180°. Но по существу это уже не чистое отведение, поскольку для того, что бы расслабить илиофеморальный тракт, таз наклоняется вперёд (рис. 16 в), а поясничный отдел позвоночника приходит в положение гиперэкстензии, благодаря этому конечность в тазобедренном суставе принимает положение отведения и флексии.

Приведение

Приведение – это движение, при котором конечность перемешается в медиальном направлении к плоскости симметрии тела. Обе конечности находятся в контакте друг с другом, поэтому чистого приведения не существует.

Имеется только относительное приведение, когда конечность перемещается медиально из любого положения отведения (рис. 17).

Имеются также движения, заключающиеся в сочетании приведения разгибания (рис. 18) и приведения и сгибания (рис. 19) в тазобедренном составе. И, наконец, возможно отведение одной конечности в сочетании с приведением другой (рис. 20), при этом происходит изменение положения таза и позвоночника, Обратите внимание на тот факт, что когда стопы расставлены – а это необходимо для поддержания равновесия – величина приведения в одном тазобедренном суставе не равна величине отведения в другом (рис. 21). Разница между этими двумя углами равна величине угла между осями нижних конечностей в исходном симметричном положении.

Вo всех этих комбинированных движениях с участием приведения максимальный объём последнего составляет 30°.

Одно из этих комбинированных движений встречается весьма часто, как показано на рисунке, изображающем человека, сидящего, закинув ногу на ногу (рис. 22). В этом положении приведение сочетается со сгибанием и наружной ротацией бедер. Это положение максимальной нестабильности для тазобедренного сустава.

Ротационные движения в тазобедренном суставе

Эти движения происходят по отношению к механической оси нижней конечности (ось OR, рис. 1). В "выпрямленном" положении эта ось совпадает с вертикальной осью тазобедренного сустава (ось ОZ, рис. 1). При этих условиях наружная ротация означает движение, в результате которого пальцы стоп оказываются повернутыми кнаружи, а в результате внутренней ротации они смотрят внутрь. Когда колено полностью разогнуто, ротация происходит полностью за счёт тазобедренного сустава.

Однако оценивать амплитуду ротационных движений в этом положении не стоит. Легче делать это в положении на животе или сидя, свесив ноги с края стола или топчана так, чтобы голени были согнути на 90°.

В положении лёжа на животе исходным положением (рис. 23) является такое, когда голень согнута под углом 90° и стоит вертикально. Из этого положения, когда голень перемещается кнаружи, происходит внутренняя ротация на 30 – 40° (рис. 24), а когда голень перемешается кнутри, имеет место наружная ротация (рис. 25) до 60°.

В положении сидя у края топчана со свешенными ногами при сгибании в коленном суставе на 90° применимы те же критерии: при движении голени кнутри происходит наружная ротация бедра (рис. 26), а при движении кнаружи – внутренняя ротация (рис. 27). В этом положении общая амплитуда наружной ротации может быть больше, чем в положении на животе, поскольку при сгибании конечности в тазобедренном суставе расслабляются подвздошнобедренный и лобковобедренный тракты, играющие важную роль в ограничении наружной ротации.

В положении сидя со скрещенными по турецки ногами (рис. 28) наружная ротация сочетается с отведением бедра и сгибанием, превышающим 90°. Занимающиеся йогой могут достичь такой степени наружной ротации, что их ноги будут параллельны горизонтальной плоскости ("поза лотоса").

Величина ротации зависит от угла антеверзии шейки бедренной кости, который у детей обычно довольно большой. Это приводит к внутренней ротации бёдер, и при ходьбе малыш демонструет двустороннюю вальгусную деформацию коленного сустава и плоско вальгусные стопы. По мере роста ребенка угол антеверзии шейки бедра уменьшается до показателей, обычных для здорового взрослого человека, и походка становится нормальной. Однако такой большой угол антеверзии может сохраниться или даже увеличиться, если ребёнок привыкнет сидеть на полу, согнув бёдра и прижав друг к другу пятки. Эта поза требует внутренней ротации бёдер и ведёт к дальнейшему увеличению угла антеверзии шейки благодаря пластичности скелета ребёнка. Положекие можно исправить, заставляя ребёнка принимать обратное положение, т.е. сидеть по турецки со скрещенными ногами или еще лучше – в "позе лотоса". Со временем это приводит к уменьшению антеверзии.

Этот угол антеверзии довольно трудно измерить по стандартным рентгенограммам, но благодаря появлению компьютерной томографии это можно теперь сделать легко и точно. Таким образом, для оценки деформаций нижней конечности, которые обычно "начинаются" с тазобедренного сустава, следует использовать КТ.

Круговые движения конечности в тазобедренном суставе

Как и во всех суставах, обладающих 3 степенями свободы движений, круговые движения нижней конечности в тазобедренном суставе можно определить как сочетание элементарных движений, происходящих одновременно вокруг 3 осей. При максимальной амплитуде круговых движений ось нижней конечности описывает в пространстве конус, верхушка которого находится в центре тазобедренного сустава, – это конус круговых движений (рис. 29).

Этот конус далеко не симметричен, поскольку максимальные амплитуды различных элементарных движений в пространстве не одинаковы. А конечность при этом описывает не круг, а движется по неправильной дуге, проходя через различные секторы пространства, определяемые пересечением трёх плоскостей:

А. сагиттальной плоскости, в которой совершаются сгибание и разгибание;

В. фрональной плоскости, в которой осутществляются отведение и приведение;

С. горизонтальной плоскости.

Восемь секторов пространства нумеруются римскими цифрами от I до VIII, и конус последовательно проходит через следующие сектора III, II, I, IV, V и VIII. (Сектор VIII лежит ниже плоскости С – по диагонали напротив сектора IV). Обратите внимание на то, как дуга обходит опорную конечность, если бы её не было, дуга бы пошла далее медиально. Стрелка R, являющаяся продолжением нижней конечности дистально, кпереди и кнаружи, в секторе IV является осью конуса круговых движений и соответствует функциональному положению тазобедренного сустава, это наиболее благоприятное положение для иммобилизации.

Strasser предлагает заключить эту дугу в круг (рис. 30) с центром О, находящимся в центре тазобедренного сустава, при этом радиус OL будет равен длине бедра, a Eq будет представлять собой экватор. В этом круге, пользуясь системой параллелей и меридианов (что на рис. не показано), можно определять максимальную амплитуду различных движений.

Он предложил сходную схему и для плечевого сустава, где ей еще проще пользоваться из-за большей свободы ротации верхней конечности.

Начиная из исходного положения OL отведение (стрелка Аb) и приведение бедра (стрелка Аd) происходят по отношению к горизонтальной оси (НМ). По вертикальной оси происходит ротация происходит по отношению к оси OL. Движения, представленные сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе, можно разделить на две группы в зависимости от того, осуществляются ли они вдоль параллели Р (сгибание F₁ или центробежное) или вдоль большого круга С (сгибание F₂ или центростремительное). Однако это разграничение не имеет практической ценности.

Ориентация головки бедра и вертлужной впадины

(присвоенные цифры будут общими для всех диаграмм)

Тазобедренный сустав относится к шаровому типу и имеет сферические суставные поверхности.

Головка бедра (рис. 31), если смотреть спереди, образует примерно 2/3 сферы диаметром 4-5 см. Её геометрический центр образуется пересечением трёх осей сустава: горизонтальной 1, вертикальной 2 и передне-задней 3. Головка сидит на шейке бедра, которая переходит в его диафиз. Ось шейки бедра идёт по косой кверху, кнутри и кпереди. У взрослых она образует с диафизом бедренной кости тупой угол в 12°, а с фрональной плоскостью – острый угол в 10 - 30° (рис. 37, вид сверху); этот угол открыт кнутри и кпереди, его называют углом антиверзии. Поэтому (рис. 34, вид сзади и изнутри) сагиттальная плоскость, проходящая через центр головки бедра и ось мыщелков бедренной кости (плоскость Р), лежит почти полностью кпереди от диафиза бедра и его верхнего конца. На этой плоскости Р находится механическая ось ММ¹ нижней конечности и эта ось образует угол от 5 до 7° с осью диафиза (Д).

Форма головки и шейки бедра у разных людей существенно разнится, что согласно данным антрапологов является результатом функциональной адаптации. Описаны два крайних типа (см. рис. 35, по Bellugue):

Тип I. Головка бедра занимает более 2/3 сферы, величина шеечно диафизарного (I=125°) угла и угла между шейкой бедра и фрональной плоскостью (Д=25°) максимальна. Диафиз бедра тонкий, таз маленький. Подобная конфигурация благоприятствует большому объёму движений в тазобедренном суставе и соответствует адаптации к скорости движения. (см. рис. 35, а, с).

Тип II. Головка чуть больше полусферы, углы минимальны (I=115°, Д=10°). Диафиз более мощный и таз большой и широкий. Объём движений при этом типе меньше, а проигрыш в скорости компенсируется большей устойчивостью сустава. Эта конфигурация "мощи" сустава.

Вертлужная впадина (рис. 32, вид сбоку) вмещает головку бедра и составлена тремя костями таза. Она имеет форму полушария и имеет четко очерченный край (R). Но бокам её выстилает подковообразный суставной хрящ (Са), который внизу прерывается ацетабулярной вырезкой. Центральная часть впадины глубокая и не сочленяется непосредственно с головкой бедра; она называется ацетабулярной ямкой (Аf) и отделяется от внутренней поверхности тазовой кости тонкой костной пластинкой (рис. 33). Позже будет показано, как вертлужная губа прикрепляется к краю впадины.

Вертлужная впадина ориентирована латерально, книзу и кпереди (стрелка С¹ показывает её ось). Вертикальный срез вертлужной впадины (рис. 36) отчётливо показывает, что она "смотрит" вниз, ось вертлужной впадины образует с горизонталью угол в 30 - 40°, так что верхняя часть впадины как бы "нависает" над головкой бедра латерально. Степень этого "нависания" выражается углом W (угол Виберга), который в норме составляет 30°. Крыша вертлужной впадины выдерживает большое давление со стороны головки бедра, поэтому в этом участке суставной хрящ, покрывающий впадину и головку, толще.

Горизонтальный срез (рис. 37) показывает ориентацию вертлужной впадины кпереди: ось С составляет угол 30 - 40° с фронтальной плоскостью. Сюда также включаются ацетабулярная ямка (Af), лежащая глубже суставного хряща (Са), вертлужная губа (LA) переходит в край вертлужной впадины (AR); плоскость проходит по касательной к краю косо, кпереди и кнутри.

На практике изображения, соответствующие этим плоскостям сечения можно получить следующим образом:

- для вертикального среза томография даёт картину, близкую к рис. 36;

- для горизонтального среза компьютерная томография тазобедренного сустава даёт картину, близкую к рис. 37, и позволяет измерить угол антеверзии вертлужной впадины и шейки бедра. Эти показатели могут оказаться полезными при диагностике дисплазии тазобедренного сустава.

Взаимоотношения сочленяющихся поверхностей

Когда тазобедренный сустав находится в "нейтральном" положении (рис. 38), что соответствует вертикальному положению тела (рис. 39), головка бедра не полностью покрыта вертлужной впадиной, ее передне-верхняя часть, покрытая суставным хрящем остается не покрытой (показано стрелкой на рис. 38). Это происходит (рис. 44, тремерная диаграмма осей правого тазобедренного сустава) от того, что с шейки бедра (С), которая идёт косо кверху, кпереди и кнутри, не совпадает с линией ацетабулярной оси (С^I), проходящей косо книзу, кпереди, кнаружи. Механическая модель тазобедренного сустава (рис. 40) следующим образом иллюстрирует эти соотношения: шар и стержень воспроизводят головку и шейку бедра, плоскость Д представляет собой плоскость, проходящую через ось диафиза бедра и поперечную ось мыщелков бедренной кости. С другой стороны, полушарие должным образом расположено по соотношению к сагиттальной плоскости S; плоскость F представляет собой фронтальную плоскость, проходящую через центр полусферы. В "прямом" положении, т.е. при вертикальном стоянии, сфера оказывается непокрытой сверху и спереди; обнаженная часть суставного хряща показана черным цветом.

Осуществляя движения "ацетабулярной полусферы" и "феморальной полусферы" (рис. 43), можно добиться полного совпадения суставных поверхностей с исчезновением обнажённых "чёрных зон". С учётом плоскостей и Р становится ясно, что такое совпадение наступает при трёх элементных движениях:

- при сгибании примерно на 90° (стрелка 1),

- небольшом отведении (стрелка 2),

- небольшой наружной ротации (стрелка 3).

При этом положении ось вертлужной впадины (С^I) и ось шейки бедра (С^II) располагаются на одной линии (рис. 45).

На скелете (рис. 41) совпадение суставных поверхностей достигается с помощью тех же движений сгибания, отведения и наружной ротации, вследствие чего головка бедра полностью входит в вертлужную впадину. Это положение соответствует положению на четвереньках (рис. 43), которое является истинным физиологическим положением тазобедренного сустава. В процессе эволюции переход от передвижения на четвереньках к прямохождению привёл к утрате совпадения суставных поверхностей тазобедренного сустава. В свою очередь эту утрату полного совпадения сочленяющихся поверхностей можно рассматривать как аргумент в пользу того, что человек произошел от четвероногих предшественников.

Строение бедра и таза

Головку, шейку и диафиз бедра можно сравнить с башенным краном. И, действительно, вес тела, воздействующий на головку бедра, передаётся на диафиз через плечо рычага, представляемое шейкой бедренной кости. Подобным же примером может служить виселица (рис. 50), где вес, действующий вертикально, стремится "срезать" горизонтальную перекладину у ее границы с опорным столбом, чтобы уменьшить угол между ними. Чтобы этого не произошло, к виселице добавляют косую распорку.

Головка бедра представляет собой как бы горизонтальную перекладину виселицы, а схематический рисунок (рис. 48) нижней конечности показывает, что механическая ось трёх её суставов (показана толстым пунктиром) проходит медиальнее головки бедра (нота бене – механическая ось не совпадает с вертикалью, представленной линией, состоящей из тире и точек). Механическая значимость подобной структуру станет ясна позже. (см. рис. 128).

Чтобы противодействовать срезыванию основания головки бедра (рис. 51), верхний конец бедренной кости имеет специальное строение, которое можно легко увидеть на вертикальном срезе лишенной мягких тканей кости (рис. 46). Пластинки губчатой кости располагаются двумя системами трабекул, соответствующими силовым линиям.

Основная система состоит из двух групп трабекул, веером расходящихся в головке и шейке бедра.

1. Первая группа (1) идёт от кортикального слоя наружной поверхности диафиза бедра и заканчивается на нижнем аспекте кортикального слоя головки (так называемый дугообразный пучок Gallois a Bosquette.

2. Вторая группа (2) идёт от кортикальной кости внутренней поверхности диафиза и нижней части шейки, расходится веером вертикально кверху и заканчивается на корковой кости верхней поверхности головки (так называемый "опорный пучок" или "поддерживающий пучок").

Culmann в эксперименте показал, что когда система нагружена и имеет форму крючка или башенного крана (рис. 49), возникают две группы силовых линий: косая – на выпуклой части, что соответствует силам срезывания и воспроизводит дугообразный пучок, и вертикальная, лежащая на стороне вогнутости, что соответствует компремирующим силам и воспроизводит "поддерживающий пучок" (вспомните косую распорку виселицы).

Дополнительная система состоит из двух пучков, которые расходятся веером по направлению к большому вертелу:

- первый пучок (3) идёт от кортикального слоя внутренней поверхности диафиза (вертельный пучок),

- второй пучок (4) – менее важный – состоит из вертикальных трабекул, идущих параллельно большому вертелу.

Необходимо особо отметить три точки.

1. В большом вертеле дугообразный пучок (1) и вертикальный пучок (3) пересекаются и образуют готическую apку и её краеугольный камень; она идёт от верхнего аспекта шейки и состоит из значительно более плотной кости. Внутренняя колонна (3) менее мощная и ослабевает с возрастом в результате остеопороза.

2. Шейка и головка бедренной кости содержат ещё одну готическую арку, образуемую пересечением дугообразного пучка (1) и поддерживающего пучка (2). В этой точке пересечения кость плотнее и составляет "ядро головки". Эта система трабекул опирается на очень мощную структуру – толстый кортикальный слой нижнего аспекта шейки бедра, известный как нижняя шпора шейки (Sр) или дуга Адамса.

3. Между готической аркой вертела и поддерживающим пучком находится слабая зона (+), которая становится ещё более слабой при сенильном остеопорозе: здесь происходят базальные переломы шейки бедренной кости (рис. 51).

Структуру таза можно изучать таким же путём. Поскольку таз представляет собой закрытое кольцо (рис. 46), он передаёт вертикально ориентированные силы от позвоночного столба (поперечно заштрихованная расходящаяся на две стрелка) на оба тазобедренных сустава.

Существуют две основных трабекулярных системы, которые передают нагрузки от крестцовоподвздошного сочленения на вертлужную впадину, с одной стороны, и на седалищную кость, с другой (рис. 45 и 47).

Крестцово-подвздошная трабекулярная система распадается на две группы:

1. Первая группа (5), идущая от верхней части вертлужной впадины, сходится у заднего края большой седалищной вырезки, образуя "седалищную шпору" (SS). Отсюда она отклоняется латерально, расходясь веером к нижнему аспекту вертлужной впадины, где совпадает с линиями сил (дистракционных) шейки бедра (1).

2. Вторая группа (6) идёт от нижней части вертлужной впадины, эти трабекулы сходятся на уровне верхней ягодичной линии, образуя ость подвздошной кости (IS). Отсюда эта система отклоняется кнаружи, и расходится веером в направлении верхней части вертлужной впадины, где совпадает с силовой линией (линией компрессии), проходящей через шейку бедра (2).

Крестцово-седалищная трабекулярная система (7) отходит от вертлужной впадины вместе с вышеупомянутыми пучками и затем идёт книзу к седалищной кости. Она пересекается с трабекулами, идущими от края вертлужной впадины (8). Эти трабекулы несут вес тела в положении сидя.

И, наконец, трабекулы, идущие от ости подвздошной кости и "седалищной шпоры", входят вместе в горизонтальную ветвь лобковой кости, завершая тазовое кольцо.

Вертлужная губа и круглая связка головки бедра

Вертлужная губа (LA) представляет собой фиброхрящевое кольцо, прикрепляющееся к краю вертлужной впадины (рис. 52). Она существенно углубляет вертлужную впадину и заполняет различные углубления, имеющиеся в её крае (R). Если удалить передне-верхнюю часть губы, можно видеть повздошно-лобковую вырезку (IPN). Седалищно-лобковая или ацетабулярная вырезка (AN) – самая глубокая из трёх вырезок – перекрывается губой там, где к ней прикрепляется поперечная вертлужная связка (TAL), зона прикрепления которой располагается по обе стороны вырезки. (На рисунке и связка, и губа "отодвинуты"). На срезе (рис. 53) можно видеть, что губа прочно фиксирована к краю вырезки и к поперечной связке (см. также рис. 36).

Губа имеет треугольную форму на срезе и три поверхности: внутреннюю, полностью прикрепляющуюся к краю вертлужной впадины к поперечной связке, центральную (она "смотрит" внутрь сустава), выстланную суставным хрящом, переходящим в ацетабулярный хрящ, и сочленяющуюся с головкой бедра, и периферическую, у основания которой прикрепляется суставная капсула (С), так что острый край губы свободно лежит в суставной полости, а между губой и прикреплением капсулы образуется круглый карман (CR) (рис. 54).

Круглая связка (LT) головки бедра (рис. 56) представляет собой плоский фиброзный тяж длиной 3-3,5 см, который берёт начало в ацетабулярной вырезке (рис. 52) и идёт по дну вертлужной впадины (рис. 54) к точке прикрепления в ямке головки бедренной кости (рис. 55). Эта ямка находится чуть книзу и кзади от центра суставной поверхности головки. Связка прикрепляется к передне-верхней части ямки и скользит в контакте с её нижней поверхностью. Круглая связка состоит из трёх пучков (рис. 56):

- задний седалищный пучок (рi) – самый длинный, он проходит от ацетабулярной вырезки под поперечной связкой (рис. 52) и прикрепляется ниже и позади от заднего рога подковообразного суставного мениска,

- передний лобковый пучок (ар) прикрепляется к самой вертлужной вырезке позади переднего рога суставного мениска,

- промежуточный пучок (ib) – самый тонкий, он прикрепляется к верхнему краю поперечной связки (рис. 52).

Внутри вертлужной впадины круглая связка заключена в фиброзно-жировую ткань (AF) и выстлана синовиальной тканью (рис. 54). Синовиальная выстилка прикрепляется с одной стороны к центру суставного мениска и с другой – к головке бедренной кости вокруг ямки. Поэтому он имеет форму, напоминающую усеченный конус, отсюда и её название – "палатка" круглой связки (Тs).

С механической точки зрения роль круглой связки весьма невелика, хотя она очень прочная (её прочность на разрыв составляет 45 кг). Однако она играет роль в кровоснабжении головки бедра. Задняя ветвь запирательной артерии (I) (рис. 57, вид снизу) посылает маленькую ветку – артерию круглой связки (6), которая проходит под поперечной связкой до того, как входит в круглую связку. Головка и шейка бедра также получают питание через кровеносные сосуды суставной капсулы (5), идущие от внутренней и наружной (3 и 4) огибающих артерий (ветви глубокой артерии (2)).

Капсула тазобедренного сустава

Капсула тазобедренного сустава имеет форму цилиндрического рукава (рис. 58), идущего от подвздошной кости к верхнему концу бедра. Она состоит из четырёх групп волокон:

- продольные волокна (1), которые помогают соединить суставные поверхности и идут параллельно оси цилиндра,

- косые волокна (2), имеющие ту же функцию, что и продольные (1), и образующие спираль вокруг цилиндра,

- арочные волокна (3), прикрепляющиеся только к вертлужной впадине. Они идут крест на крест от одного её края к другому и образуют арки разной высоты в середине рукава. Эти арочные волокна охватывают головку бедра, как мужской галстук шею, и позволяют удержать ее в вертлужной впадине,

- круговые волокна, (4), не имеющие костных прикреплений. Они особенно многочисленны в середине рукава, в котором они делают небольшие бороздки. Они находятся на глубокой поверхности капсулы и известны как зона орбикулярис (кольцо Вебера), которая окружает шейку.

Медиально капсула прикрепляется к краю вертлужной впадины () поперечной связке и периферической поверхности губы. Она интимно связана с сухожилием прямой мышцы бедра (RF, рис, 52) следующим образом:

Прямая головка (Т₁) прямой мышцы бедра, идущая от передне-нижней ости подвздошной кости, и наклонённая головка (T₂), которая берёт начало в бороздке над краем вертлужной впадины, сливаются до того, как пройти через две ножки прикрепления капсулы (рис. 53) и усиливаются сверху подвздошнобедренной связкой. Глубокие возвратные волокна (T₃) укрепляют переднюю часть капсулы.

Латерально капсула прикрепляется не к краям суставного хряща, а к основанию шейки бедренной кости по линии, которая проходит следующим образом:

- спереди (рис. 58) вдоль вертельной линии (6),

- сзади (рис. 59) не вдоль вертельной гребня (7), а по границе наружной и средней третей шейки бедра (8) непосредственно над бороздкой (9) наружной запирательной мышцы и входит в вертельную ямку (ТF).

Линии прикрепления капсулы проходит косо к нижней и передней поверхностям шейки. Ниже она (10) идёт над и на 1,5 см кпереди от малого вертела (Lt). Самые глубокие волокна доходят до нижней поверхности шейки и достигают края суставного хряща, где они дают начало синовиальным складкам (frenula capsulae (11), самой длинной из которых является складка Амантини (12).

Эти уздечки капсулы играют роль при отведении бедра. Во время приведения (рис. 60) нижняя часть капсулы (1) расслабляется, а верхняя напрягается (2). При отведении (рис. 61) уздечки (3) расплетаются и, увеличивая длину нижней части капсулы, увеличивают амплитуду движения, верхняя часть капсулы собирается в складки (2), а шейка через губу давит на край вертлужной впадины, при этом губа деформируется и оттесняется кверху в этом месте (4). Этим объясняется, почему благодаря наличию губы, вертлужная впадина углубляется, но движения в суставе не ограничиваются губой.

На последних градусах сгибания передне-верхняя поверхность шейки бедра приходит в контакт с краем вертлужной впадины и у некоторых (рис. 58) на шейке в этом месте имеется вдавление (11) от подвздошной кости непосредственно над краем суставного хряща.

Контрастная рентгенография тазобедренного сустава с использованием рентгеноконтрастного вещества показывает следующее (рис. 62) – круговая зона (9) оставляет заметный след на капсуле в середине и разделяет полость сустава на две камеры: наружную (1) и внутреннюю (2). Эти две камеры наверху образуют верхний карман и внизу – нижний карман (3 и 4). Внутренняя камера также содержит: наверху – шпороподобный карман, верхушка которого направлена к краю вертлужной впадины, так называемый надлимбусный карман (5) (сравните с рис. 53); внизу – два закруглённых "полуострова", разделённых глубоким "проливом" – они представляют собой два кармана или углубления в области вертлужной впадины (6), а пролив – это след на капсуле от круглой связки головки бедра (7).

Кроме того, на артрограммах можно видеть пространство (8) между головкой бедра и вертлужной впадиной.

Связки тазобедренного сустава

(Цифры на схемах всегда относятся к одним и тем же структурам)

Капсулу тазобедренного сустава спереди и сзади укрепляют мощные связки.

Cпереди имеются две связки (рис. 63):

подвздошно-бедренная связка (связка Bertin) (1), веерообразная с верхушкой, прикрепляющейся к нижней части передне-нижней ости подвздошной кости (место прикрепления прямой мышцы бедра RF), и с основанием, прикрепляющимся по всей длине вертельной линии. Центральная часть этой связки (с) относительно тонкая и слабая, а края укреплены:

подвздошно-вертельной или верхней связкой (а), наиболее мощной из всех связок сустава, имеющей толщину от 8 до 10 мм. Латерально она прикрепляется к верхней части вертельной линии, вверху она укрепляется ещё одной связкой, называемой подвздошно-сухожильно-вертельной связкой (d), которая согласно Rouviere образуется слиянием глубоких возвратных волокон прямой мышцы бедра (е) и фиброзного тажа, отходящего от края вертлужной впадины (f). На глубокой поверхности малой ягодичной мышцы (GMi) берёт начало апоневротический тяж (g), сливающийся с наружной частью подвздошно-вертельной связки;

нижней связкой (b), берущей своё начало там же, где и вышеназванная связка, и заканчивающейся латерально на нижней части вертельной линии.

Лобково-бедренная связка (2) прикрепляется медиально к передней поверхности подвздошно-лобкового возвышения верхней ветви лобковой кости и запирательному гребню, где её волокна сливаются с волокнами гребенчатой мышцы. Латерально она прикрепляется к передней поверхности вертельной ямки.

В целом (рис. 64) эти две связки, лежащие кпереди от тазобедренного сустава, напоминают букву N, как считает Welcker, или ещё точнее – букву Z, верхняя перекладина которой (а), т.е. подвздошно-вертельный пучок, расположена почти горизонтально, средняя часть (b), нижняя связка, проходит почти вертикально, а нижняя перекладина (2), т.е. лобково-бедренная связка лежит горизонтально. Между лобково-бедренной связкой и подвздошно-бедренной связкой (+) капсула более тонкая и связана с сумкой, проходящей между капсулой и сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (IР). Иногда капсула бывает перфорирована на этом уровне, и суставная полость сообщается с сумкой подвздошно-поясничной мышцы.

Сзади (рис. 65) имеется только одна связка – это седалищно-бедренная связка (3), берущая начало на задней поверхности края вертлужной впадины и губы. Её волокна, идущие кверху и кнаружи, проходят по задней поверхности шейки (h) и прикрепляются к внутренней поверхности большого вертела кпереди от вертельной ямки, куда входит и сухожилие наружной запирательной мышцы после того, как оно пересечёт бороздку у прикрепления капсулы (показано белой стрелкой). На рис. 66 видны некоторые её волокна (i), сливающиеся непосредственно с круговой зоной (j).

Когда человек перешёл к прямохождению и таз при этом наклонился кзади, все связки закрутились вокруг шейки бедра в одном и том же направлении. Рис. 67 (правый тазобедренный сустав, вид снаружи) показывает, что связки идут по часовой стрелке от таза к бедру, и при разгибании конечности в тазобедренном суставе эти связки закручиваются вокруг шейки бедренной кости, а при сгибании – раскручиваются.

Дата добавления: 2015-08-27