|
Читайте также: |
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕМА: Диагностика и лечение неосложненных язв желудка
и двенадцатиперстной кишки. Диагностика осложнений пептических язв. Лечебная тактика.
Время: 7 часов
Авторы: коллектив сотрудников
кафедры внутренних
болезней №2
Гомель, 2012
ВВЕДЕНИЕ: Гастродуоденальные язвы – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Актуальность язвенной болезни обусловлена, прежде всего, отсутствием существенной тенденции к снижению заболеваемости, часто рецидивирующим течением и тяжестью осложнений заболевания, что приводит к высокому проценту как временной, так зачастую и стойкой утраты трудоспособности, а иногда, к сожалению, и смерти больных.
Цель занятия: Научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и лечению проявлений и осложнений гастродуоденальных язв.
Задачи:
1. Повторить особенности этиопатогенеза, клиники язв желудка и 12-п кишки.
2. Повторить основные этапы диагностики гастродуоденальных язв.
3. Сформировать алгоритм дифференциальной диагностики язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. Изучить клинические особенности наиболее часто встречающихся осложнений гастродуоденальных язв.
5. Изучить критерии диагностики осложнений язвенной болезни и их дифференциальную диагностику.
6. Научить студентов терапии неосложненных гастральных и дуоденальных язв, а также их осложнений.
Студенты должны знать:
· определение понятия и эпидемиологию гастродуоденальных язв;
· этиопатогенез и современные градации язвенной болезни;
· клиническую картину в зависимости от локализации язвы, методы ее лабораторно-инструментальной диагностики;
· клиническую картину и методы диагностики осложненных гастродуоденальных язв;
· современные стандарты лечения и профилактики неосложненной язвенной болезни;
· неотложную терапию осложнений гастродуоденальных язв;
· прогноз и основы медико-социальной реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Студенты должны уметь:
· собрать анамнез у больного гастродуоденальной язвой (определить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, уточнить характер течения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить эффективность проводимой ранее терапии);
· провести объективное обследование пациента с гастродуоденальной язвой;
· составить план обследования больного согласно стандартам диагностики заболеваний гастроэнтерологического профиля и интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования;
· провести дифференциальную диагностику с желудочной диспепсией, хроническим гастритом, раком желудка, синдромом Золингера – Эллисона, желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом;
· правильно сформулировать клинический диагноз и назначить современные схемы терапии и профилактики пептических язв.
Практические навыки:
1. Пальпация живота
2. Проведение «пальцевого» исследования прямой кишки.
3. Интерпретация данных рентгенографии при пенетрации и перфорации язвы желудка или 12-п кишки, при нарушении проходимости выходного отдела желудка или начальной части 12-п кишки.
4. Трактовка данных УЗИ, ФГДС, биопсии.
5. Оказание неотложной помощи при гастродуоденальном кровотечении.
Основные учебные вопросы:
1. Язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация.
2. Клиническая картина в зависимости от локализации язвы. Лабораторно-инструментальная диагностика.
3. Осложнения язв желудка и 12-ти перстной кишки. Клиническая картина. Диагностика.
4. Лечение неосложненных язв желудка и 12-перстной кишки. Современные стандарты лечения. Показания к хирургическому лечению. Течение. Прогноз. Профилактика.
5. Неотложная терапия осложнений язв желудка и 12-перстной кишки: желудочно-кишечное кровотечение, прободение язвы, стеноз.
Вспомогательные материалы по теме: истории болезни больных с язвенной болезнью желудка и 12-п кишки, результаты лабораторных анализов крови и мочи, данные ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, набор учебных таблиц по теме, наборы ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы:
1. Назовите отличительные клинические признаки гастральных и дуоденальных язв.
2. Какие диагностические манипуляции необходимы при подозрении на наличие язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.
3. Какие препараты входят в состав трех- и четырехкомпонентной схемы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки?
4. В чем суть эрадикационной терапии, ее плюсы и минусы?
5. Перечислите осложнения гастральных и дуоденальных язв.
6. Какие симптомы позволяют заподозрить пенетрацию язвы, какова лечебная тактика?
7. Что такое малигнизация язвы, и каковы диагностические манипуляции, подтверждающие диагноз?
8. Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимы при наличии симптомов желудочно-кишечного кровотечения?
9. В чем особенность клиники прободной язвы?
10. Назовите клинические симптомы стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки.
11. Назовите показания к хирургическому лечению гастральных и дуоденальных язв.
Задания для самоподготовки и УИРС:
Задание №1.
Провести рецензию истории болезни больного гастральной язвой с оценкой методов обследования и лечения:
a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;
b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;
c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?
d) как в дневниках отражена динамика заболевания?
e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.
Задание № 2.
Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу дуоденальной язвы:
a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;
b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);
c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;
d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.
Задание № 3.
a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:
b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;
c) с какой целью проводилось каждое исследование?
d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;
e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?
Задание № 4.
Составьте план обследования и лечения больного с малигнизацией гастральной язвы. Для этого:
a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;
b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;
c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.
Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.
Темы УИРС:
1. Постгастрорезекционные расстройства: клинические варианты и терапевтические возможности.
2. Карцинома желудка: современное состояние проблемы.
3. Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки: возможности диагностики и лечения.
4. Дивертикулы желудка: диагностические и клинические аспекты.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература:
1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.
2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000.
3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009.
4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993.
Дополнительная литература:
5. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996.
6. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997.
7. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005.
8. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993.
9. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998.
10. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991.
11. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил.
12. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с.
13. Мистюкевич И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с.
14. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990.
15. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с.
16. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с.
Ответы на вопросы:
Язва - макроскопически определяемый дефект стенки желудка или 12-перстной кишки, захватывающий слизистую и подслизистый слой, который также может распространяться и в глубжележащие слои (эрозия – поверхностное повреждение слизистой).
Распространенность язв среди взрослого населения от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами значительно преобладают мужчины. Среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчины/женщины примерно одинаково.
Язвообразование является следствием нарушения равновесия между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, Helicobacter pylori, желчные кислоты, панкреатические ферменты) факторами.
Классификация:
Рубрики в МКБ 10
• К29 Гастрит и дуоденит (рекомендуется использовать термин «эрозивная (геморрагическая) гастропатия или дуоденопатия», а не «эрозивный гастрит или дуоденит»)
• К25 Язва желудка
• К26 Язва дуоденум
• К28 Гастроеюнальная язва
• Y40-Y84 – осложнения после терапевтических и хирургических вмешательств (Y45 – анальгезирующие, жаропонижающие и противоревматические средства)
Клиническая классификация ГДЯ
По этиологии:
Ø язвы ассоциированные и нет с Нр
Ø симптоматические ГДЯ
По локализации:
Ø язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
Ø язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела);
Ø сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки
По числу язвенных поражений:
Ø одиночные и множественные язвы
По размеру язвенного дефекта:
Желудок:
Ø малые (до 0,5 см в диаметре)
Ø средние (0,6-1,9 см в диаметре)
Ø большие (2,0-3,0 см в диаметре)
Ø гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)
В диагнозе отмечают стадию течения заболевания: впервые выявленная, обострение, рубцевание (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца), ремиссия, наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки
При формулировке диагноза указывают осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, (в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвы операции)
Клинические проявления:
Ведущим симптомом являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 1,5-2 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
Диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно (этот симптом встречается не часто).
Типичными являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств
При обострении часто отмечается похудание (несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей)
Следует помнить о возможности бессимптомного течения язв, частота таких случаев достигает 30%!
Диагностика ГДЯ
§ При физикальном исследовании (в период обострения)- болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя) - признаки неспецифичны!
§ Клинический анализ крови - без существенных изменений, анемия - явные или скрытые кровотечения, лейкоцитоз и ускорение СОЭ - при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите
§ Анализ кала на скрытую кровь: положительная реакция на скрытую кровь встречается и при других заболеваниях, что требует их обязательного исключения
Эндоскопия:
§ подтверждает наличие язвенного дефекта;
§ уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры;
§ позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.
Биопсия:
§ Для определения тактики лечения - результаты исследования на наличие Нр
§ При локализации язвы в желудке - возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения
Рентгенологическое исследование:
§ "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки;
§ косвенные признаки - местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
§ рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;
§ гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Исследование на НР: (см. тему «Диф. диагноз при желудочной диспепсии»)
Дополнительные методы:
Исследование кислотообразующей функции:
§ фракционное желудочное зондирование
§ рН-метрия
При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка
Дифференциальная диагностика ГДЯ
§ С симптоматическими язвами - патогенез связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП). Симптоматические язвы (лекарственные) - развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности)
§ Синдром Золлингера-Эллисона - язвы отличаются крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорной диареей. При обследовании - резко повышенный уровень кислотопродукции (особенно в базальных условиях), увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). Дополнения к диагностике с-ма Золлингера-Эллисона - провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы
§ Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются тяжелым течением с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств
§ При обнаружении язвенных поражений в желудке – дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Злокачественный характер поражения - очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвы на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. Рентген и ЭГДС: неправильная форма язвенного дефекта, неровные и бугристые края, инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Эндоскопическая ультрасонография - характер поражения стенки желудка, состояние региональных лимфатических узлов. Гистологическое исследование биоптатов - окончательное заключение о характере язвенного поражения, с учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани
Течение и осложнения: В неосложненных случаях язвы протекают с чередованием периодов обострения (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет)
Осложнения:
§ кровотечение
§ перфорация
§ пенетрация
§ развитие перивисцерита
§ формирование рубцово-язвенного стеноза привратника
§ малигнизация язвы
Лечение пептической язвы
Лечение пептической язвы включает устранение этиологических и повреждающих факторов (эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori и др.), блокирование (снижение уровня) агрессивных факторов желудочного сока, и в первую очередь - хлористоводородной кислоты, гастроцитопротекция, стимуляция защитного слизеобразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (подавление дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса), симптоматическое лечение проявлений диспепсии.
В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ: язвы желудка и 12 пк рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов.
Указанному правилу отвечают: ИПП - блокаторы протонного насоса.
Указанному правилу не отвечают: Н2-блокаторы, селективные холинолитики, антациды.
Факторы, определяющие рецидивы и возникновение рефрактерных гастродуоденальных язв
• Helicobacter pylori
• Прием НПВП
• Наличие в анамнезе кровотечений и перфораций
• Noncompliance (курение, злоупотребление алкоголем, нерегулярное лечение)
• Гигантские, ишемические язвы
• Выраженная гиперсекреция соляной кислоты (синдром Золлингера-Эллисона)
Возможности снижения частоты рецидивов и повышения эффективности лечения рефрактерных язв
• Эрадикация Helicobacter pylori (снижение частоты рецидивов с 70% до 4-5%)
• Отмена НПВП или воздействие на щелочной рефлюкс (прокинетики – домперидон, мозаприд (Мозакс®), Итоприд и др.)
• Увеличение дозы блокаторов секреции хлористоводородной кислоты
(2-3-кратное дозы ИПП) увеличивает частоту заживления язв до 96%
• Поддерживающая терапия (снижение частоты рецидивов до 15 – 20%)
Показания к назначению непрерывной поддерживающей антисекреторной терапии при пептических язвах
• Тяжелое течение заболевания, отказ пациента или неэффективности проводимых стандартных схем эрадикационной терапии при Helicobacter pylori- ассоциированных язвах.
• Отказ пациента или невозможность выполнения планового оперативного лечения при наличии показаний к хирургическому лечению по поводу пептической язвы;
• Синдром Золлингера-Эллисона при невозможности хирургического удаления гастриномы, а также патологическая гиперсекреция при гиперпаратиреозе и других эндокринных нарушениях.
• Необходимость постоянного приема пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Сопутствующая гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом высоких градаций и/или тяжелыми внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, рефлекторные кардиалгии и др.).
• Пожилым больным при тяжелой сопутствующей патологии и высоком риске осложнений пептической язвы (обязательно учитывать возможность лекарственных взаимодействий при полипрагмазии!).
Маастрихт-4, 2011:
Маастрихтсткий консенсус IV рекомендует проведение эрадикационной терапии первой линии с помощью стандартной тройной терапии, квадротерапия с висмут-содержащими препаратами является возможным альтернативным вариантом.
Стандартная ИПП-кларитромицин-содержащая тройная терапия:
ИПП 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 400 или 500 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20-30 мин. до еды (метронидазол – во время еды)ю
Курс лечения – 7, 10 или 14 дней.
Последовательная (sequential) терапия:
1-й этап (5 дней): ИПП 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.
2-й этап (5 дней): ИПП 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг.
Квадротерапия без препаратов висмута (concomitant – сопутствующая):
ИПП 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 400 - 500 мг 7 или 10 дней.
Этот протокол используется в странах, где запрещены к применению препараты висмута.
Квадротерапия на основе препаратов висмута
ИПП 2 раза в день + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды. Длительность лечения от 7 до 14 дней.
ИПП-левофлоксацин-содержащая тройная терапия:
ИПП 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 400 или 500 мг 2 раза в день 10 дней.
Для повышения эффективности эрадикационной терапии можно увеличить дозу ИПП.
ИПП-кларитромицин-амоксициллин и ИПП-кларитромицин-метронидазол режимы эрадикации являются одинаковыми по эффективности.
С низким уровнем доказательности было показано, что пробиотики (лактобациллы и Saccharomyces boulardii) показали обнадеживающие результаты как адьювантная терапия в снижении побочных эффектов.
Терапия второй линии эрадикации:
Рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия или левофлоксацин-содержащая тройная терапия.
Терапия третьей линии эрадикации:
После безуспешности второй линии эрадикации лечение осуществляется исходя из определения чувствительности Нр к антибиотикам, когда это возможно. В случае невозможности определения чувствительности Нр применяют протокол с ранее не использовавшимися антибиотиками, увеличение длительности лечения, увеличение дозы ИПП, применениие пробиотиков и повышение приверженности пациента к фармакотерапии.
При наличии у пациента аллергии к препаратам группы пенициллина рекомендуют в качестве терапии первой линии комбинацию ИПП-кларитромицин-метронидазол или левофлоксацин-содержащую тройную терапию с ИПП и кларитромицином.
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Кавитация в насосах | | | И к тем, кто, может, за компанию, это прочтёт |