Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по внутренним болезням, цикл гастроэнтерологии

Читайте также:
  1. D. предварительный общий балл по результатам проведения конкурса.
  2. I курс (для начинающих) среднее время занятия 60 минут
  3. II. Порядок проведения аттестационного тестирования
  4. II. СРОКИ И МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ
  5. III. Порядок проведения конкурса
  6. III. Сроки проведения конкурса
  7. IV. Приоритетные направления Конкурса

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

 

ТЕМА: Диагностика и лечение неосложненных язв желудка

и двенадцатиперстной кишки. Диагностика осложнений пептических язв. Лечебная тактика.

Время: 7 часов

 

Авторы: коллектив сотрудников

кафедры внутренних

болезней №2

 

Гомель, 2012

ВВЕДЕНИЕ: Гастродуоденальные язвы – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Актуальность язвенной болезни обусловлена, прежде всего, отсутствием существенной тенденции к снижению заболеваемости, часто рецидивирующим течением и тяжестью осложнений заболевания, что приводит к высокому проценту как временной, так зачастую и стойкой утраты трудоспособности, а иногда, к сожалению, и смерти больных.

 

Цель занятия: Научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и лечению проявлений и осложнений гастродуоденальных язв.

Задачи:

1. Повторить особенности этиопатогенеза, клиники язв желудка и 12-п кишки.

2. Повторить основные этапы диагностики гастродуоденальных язв.

3. Сформировать алгоритм дифференциальной диагностики язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Изучить клинические особенности наиболее часто встречающихся осложнений гастродуоденальных язв.

5. Изучить критерии диагностики осложнений язвенной болезни и их дифференциальную диагностику.

6. Научить студентов терапии неосложненных гастральных и дуоденальных язв, а также их осложнений.

Студенты должны знать:

· определение понятия и эпидемиологию гастродуоденальных язв;

· этиопатогенез и современные градации язвенной болезни;

· клиническую картину в зависимости от локализации язвы, методы ее лабораторно-инструментальной диагностики;

· клиническую картину и методы диагностики осложненных гастродуоденальных язв;

· современные стандарты лечения и профилактики неосложненной язвенной болезни;

· неотложную терапию осложнений гастродуоденальных язв;

· прогноз и основы медико-социальной реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Студенты должны уметь:

· собрать анамнез у больного гастродуоденальной язвой (определить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, уточнить характер течения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить эффективность проводимой ранее терапии);

· провести объективное обследование пациента с гастродуоденальной язвой;

· составить план обследования больного согласно стандартам диагностики заболеваний гастроэнтерологического профиля и интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования;

· провести дифференциальную диагностику с желудочной диспепсией, хроническим гастритом, раком желудка, синдромом Золингера – Эллисона, желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом;

· правильно сформулировать клинический диагноз и назначить современные схемы терапии и профилактики пептических язв.

 

Практические навыки:

1. Пальпация живота

2. Проведение «пальцевого» исследования прямой кишки.

3. Интерпретация данных рентгенографии при пенетрации и перфорации язвы желудка или 12-п кишки, при нарушении проходимости выходного отдела желудка или начальной части 12-п кишки.

4. Трактовка данных УЗИ, ФГДС, биопсии.

5. Оказание неотложной помощи при гастродуоденальном кровотечении.

Основные учебные вопросы:

1. Язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация.

2. Клиническая картина в зависимости от локализации язвы. Лабораторно-инструментальная диагностика.

3. Осложнения язв желудка и 12-ти перстной кишки. Клиническая картина. Диагностика.

4. Лечение неосложненных язв желудка и 12-перстной кишки. Современные стандарты лечения. Показания к хирургическому лечению. Течение. Прогноз. Профилактика.

5. Неотложная терапия осложнений язв желудка и 12-перстной кишки: желудочно-кишечное кровотечение, прободение язвы, стеноз.

Вспомогательные материалы по теме: истории болезни больных с язвенной болезнью желудка и 12-п кишки, результаты лабораторных анализов крови и мочи, данные ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, набор учебных таблиц по теме, наборы ситуационных задач по теме.

 

 

Контрольные вопросы:

1. Назовите отличительные клинические признаки гастральных и дуоденальных язв.

2. Какие диагностические манипуляции необходимы при подозрении на наличие язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

3. Какие препараты входят в состав трех- и четырехкомпонентной схемы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки?

4. В чем суть эрадикационной терапии, ее плюсы и минусы?

5. Перечислите осложнения гастральных и дуоденальных язв.

6. Какие симптомы позволяют заподозрить пенетрацию язвы, какова лечебная тактика?

7. Что такое малигнизация язвы, и каковы диагностические манипуляции, подтверждающие диагноз?

8. Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимы при наличии симптомов желудочно-кишечного кровотечения?

9. В чем особенность клиники прободной язвы?

10. Назовите клинические симптомы стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки.

11. Назовите показания к хирургическому лечению гастральных и дуоденальных язв.

Задания для самоподготовки и УИРС:

Задание №1.

Провести рецензию истории болезни больного гастральной язвой с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

 

Задание № 2.

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу дуоденальной язвы:

a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

 

Задание № 3.

a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

c) с какой целью проводилось каждое исследование?

d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

 

Задание № 4.

Составьте план обследования и лечения больного с малигнизацией гастральной язвы. Для этого:

a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.

 

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

Темы УИРС:

1. Постгастрорезекционные расстройства: клинические варианты и терапевтические возможности.

2. Карцинома желудка: современное состояние проблемы.

3. Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки: возможности диагностики и лечения.

4. Дивертикулы желудка: диагностические и клинические аспекты.

 

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература:

1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009.

4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993.

Дополнительная литература:

5. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996.

6. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997.

7. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005.

8. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993.

9. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998.

10. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991.

11. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил.

12. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с.

13. Мистюкевич И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с.

14. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990.

15. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с.

16. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с.

 

Ответы на вопросы:

Язва - макроскопически определяемый дефект стенки желудка или 12-перстной кишки, захватывающий слизистую и подслизистый слой, который также может распространяться и в глубжележащие слои (эрозия – поверхностное повреждение слизистой).

Распространенность язв среди взрослого населения от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами значительно преобладают мужчины. Среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчины/женщины примерно одинаково.

Язвообразование является следствием нарушения равновесия между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, Helicobacter pylori, желчные кислоты, панкреатические ферменты) факторами.

 

Классификация:

Рубрики в МКБ 10

• К29 Гастрит и дуоденит (рекомендуется использовать термин «эрозивная (геморрагическая) гастропатия или дуоденопатия», а не «эрозивный гастрит или дуоденит»)

• К25 Язва желудка

• К26 Язва дуоденум

• К28 Гастроеюнальная язва

• Y40-Y84 – осложнения после терапевтических и хирургических вмешательств (Y45 – анальгезирующие, жаропонижающие и противоревматические средства)

Клиническая классификация ГДЯ

По этиологии:

Ø язвы ассоциированные и нет с Нр

Ø симптоматические ГДЯ

По локализации:

Ø язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

Ø язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела);

Ø сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки

По числу язвенных поражений:

Ø одиночные и множественные язвы

По размеру язвенного дефекта:

Желудок:

Ø малые (до 0,5 см в диаметре)

Ø средние (0,6-1,9 см в диаметре)

Ø большие (2,0-3,0 см в диаметре)

Ø гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)

В диагнозе отмечают стадию течения заболевания: впервые выявленная, обострение, рубцевание (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца), ремиссия, наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки

При формулировке диагноза указывают осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, (в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвы операции)

Клинические проявления:

Ведущим симптомом являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 1,5-2 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.

Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

Диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно (этот симптом встречается не часто).

Типичными являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств

При обострении часто отмечается похудание (несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей)

Следует помнить о возможности бессимптомного течения язв, частота таких случаев достигает 30%!

Диагностика ГДЯ

§ При физикальном исследовании (в период обострения)- болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя) - признаки неспецифичны!

§ Клинический анализ крови - без существенных изменений, анемия - явные или скрытые кровотечения, лейкоцитоз и ускорение СОЭ - при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите

§ Анализ кала на скрытую кровь: положительная реакция на скрытую кровь встречается и при других заболеваниях, что требует их обязательного исключения

Эндоскопия:

§ подтверждает наличие язвенного дефекта;

§ уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры;

§ позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.

Биопсия:

§ Для определения тактики лечения - результаты исследования на наличие Нр

§ При локализации язвы в желудке - возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения

Рентгенологическое исследование:

§ "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки;

§ косвенные признаки - местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;

§ рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;

§ гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

Исследование на НР: (см. тему «Диф. диагноз при желудочной диспепсии»)

Дополнительные методы:

Исследование кислотообразующей функции:

§ фракционное желудочное зондирование

§ рН-метрия

При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка

Дифференциальная диагностика ГДЯ

§ С симптоматическими язвами - патогенез связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП). Симптоматические язвы (лекарственные) - развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности)

§ Синдром Золлингера-Эллисона - язвы отличаются крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорной диареей. При обследовании - резко повышенный уровень кислотопродукции (особенно в базальных условиях), увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). Дополнения к диагностике с-ма Золлингера-Эллисона - провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы

§ Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются тяжелым течением с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств

§ При обнаружении язвенных поражений в желудке – дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Злокачественный характер поражения - очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвы на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. Рентген и ЭГДС: неправильная форма язвенного дефекта, неровные и бугристые края, инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Эндоскопическая ультрасонография - характер поражения стенки желудка, состояние региональных лимфатических узлов. Гистологическое исследование биоптатов - окончательное заключение о характере язвенного поражения, с учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани

Течение и осложнения: В неосложненных случаях язвы протекают с чередованием периодов обострения (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет)

Осложнения:

§ кровотечение

§ перфорация

§ пенетрация

§ развитие перивисцерита

§ формирование рубцово-язвенного стеноза привратника

§ малигнизация язвы

 

Лечение пептической язвы

Лечение пептической язвы включает устранение этиологических и повреждающих факторов (эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori и др.), блокирование (снижение уровня) агрессивных факторов желудочного сока, и в первую очередь - хлористоводородной кислоты, гастроцитопротекция, стимуляция защитного слизеобразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (подавление дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса), симптоматическое лечение проявлений диспепсии.

В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ: язвы желудка и 12 пк рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов.

Указанному правилу отвечают: ИПП - блокаторы протонного насоса.

Указанному правилу не отвечают: Н2-блокаторы, селективные холинолитики, антациды.

Факторы, определяющие рецидивы и возникновение рефрактерных гастродуоденальных язв

• Helicobacter pylori

• Прием НПВП

• Наличие в анамнезе кровотечений и перфораций

• Noncompliance (курение, злоупотребление алкоголем, нерегулярное лечение)

• Гигантские, ишемические язвы

• Выраженная гиперсекреция соляной кислоты (синдром Золлингера-Эллисона)

Возможности снижения частоты рецидивов и повышения эффективности лечения рефрактерных язв

• Эрадикация Helicobacter pylori (снижение частоты рецидивов с 70% до 4-5%)

• Отмена НПВП или воздействие на щелочной рефлюкс (прокинетики – домперидон, мозаприд (Мозакс®), Итоприд и др.)

• Увеличение дозы блокаторов секреции хлористоводородной кислоты

(2-3-кратное дозы ИПП) увеличивает частоту заживления язв до 96%

• Поддерживающая терапия (снижение частоты рецидивов до 15 – 20%)

Показания к назначению непрерывной поддерживающей антисекреторной терапии при пептических язвах

• Тяжелое течение заболевания, отказ пациента или неэффективности проводимых стандартных схем эрадикационной терапии при Helicobacter pylori- ассоциированных язвах.

• Отказ пациента или невозможность выполнения планового оперативного лечения при наличии показаний к хирургическому лечению по поводу пептической язвы;

• Синдром Золлингера-Эллисона при невозможности хирургического удаления гастриномы, а также патологическая гиперсекреция при гиперпаратиреозе и других эндокринных нарушениях.

• Необходимость постоянного приема пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов.

• Сопутствующая гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом высоких градаций и/или тяжелыми внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, рефлекторные кардиалгии и др.).

• Пожилым больным при тяжелой сопутствующей патологии и высоком риске осложнений пептической язвы (обязательно учитывать возможность лекарственных взаимодействий при полипрагмазии!).

Маастрихт-4, 2011:

Маастрихтсткий консенсус IV рекомендует проведение эрадикационной терапии первой линии с помощью стандартной тройной терапии, квадротерапия с висмут-содержащими препаратами является возможным альтернативным вариантом.

Стандартная ИПП-кларитромицин-содержащая тройная терапия:

ИПП 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 400 или 500 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20-30 мин. до еды (метронидазол – во время еды)ю

Курс лечения – 7, 10 или 14 дней.

Последовательная (sequential) терапия:

1-й этап (5 дней): ИПП 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

2-й этап (5 дней): ИПП 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг.

Квадротерапия без препаратов висмута (concomitant – сопутствующая):

ИПП 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 400 - 500 мг 7 или 10 дней.

Этот протокол используется в странах, где запрещены к применению препараты висмута.

Квадротерапия на основе препаратов висмута

ИПП 2 раза в день + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды. Длительность лечения от 7 до 14 дней.

ИПП-левофлоксацин-содержащая тройная терапия:

ИПП 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 400 или 500 мг 2 раза в день 10 дней.

Для повышения эффективности эрадикационной терапии можно увеличить дозу ИПП.

ИПП-кларитромицин-амоксициллин и ИПП-кларитромицин-метронидазол режимы эрадикации являются одинаковыми по эффективности.

С низким уровнем доказательности было показано, что пробиотики (лактобациллы и Saccharomyces boulardii) показали обнадеживающие результаты как адьювантная терапия в снижении побочных эффектов.

Терапия второй линии эрадикации:

Рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия или левофлоксацин-содержащая тройная терапия.

Терапия третьей линии эрадикации:

После безуспешности второй линии эрадикации лечение осуществляется исходя из определения чувствительности Нр к антибиотикам, когда это возможно. В случае невозможности определения чувствительности Нр применяют протокол с ранее не использовавшимися антибиотиками, увеличение длительности лечения, увеличение дозы ИПП, применениие пробиотиков и повышение приверженности пациента к фармакотерапии.

При наличии у пациента аллергии к препаратам группы пенициллина рекомендуют в качестве терапии первой линии комбинацию ИПП-кларитромицин-метронидазол или левофлоксацин-содержащую тройную терапию с ИПП и кларитромицином.


Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Кавитация в насосах| И к тем, кто, может, за компанию, это прочтёт

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.032 сек.)