| Задание/этап работы
| Эталон ответа
| Мах баллов
| Балл
|
| Нарушение потребностей:
| 1. Дышать.
| 0-1
|
|
| 2. Быть чистым
| 0-1
|
|
| 3. Быть здоровым.
| 0-1
|
|
| 4. Двигаться
| 0-1
|
|
| 5. Избегать опасности.
| 0-1
|
|
| Проблемы пациента
| 6. головная боль
| 0-1
|
|
| 7. слабость,
| 0-1
|
|
| 8. головокружение.
| 0-1
|
|
| 9. одышка
| 0-1
|
|
| 10. Ограничение двигательной активности.
| 0-1
|
|
| Индивидуальный план ухода
| 11. Осуществлять личную гигиену пациента.
| 0-1
|
|
| 12. Провести мероприятия по профилактике пролежней.
| 0-1
|
|
| 13. Осуществить контроль за функциональным состоянием пациента: подсчет пульса, ЧДД, измерение АД.
| 0-1
|
|
| 14. Провести беседу о диете при данном заболевании.
| 0-1
|
|
| Измерение АД
Подготовка к процедуре
| 15. Установить доверительные отношения с пациентом.
| 0-1
|
|
| 16. Объяснить пациенту ход и цель процедуры. Получить согласие.
| 0-1
|
|
| 17. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до её начала.
| 0-1
|
|
| 18. Подготовить необходимое оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, ватные шарики, 70º этиловый спирт, лоток для «Использованных шариков».
| 0-1
|
|
| 19. Вымыть и осушить руки.
| 0-1
|
|
| Выполнение процедуры
| 20. Предложить пациенту правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх.
| 0-1
|
|
| 21. Наложить манжету на обнажённое плечо пациента на 2,5 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты).
| 0-1
|
|
| 22. Закрепить манжету так, чтобы между ней и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объёмом руки – один палец). Манжета должна находиться на уровне сердца.
| 0-1
|
|
| 23. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
| 0-1
|
|
| 24. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
| 0-1
|
|
| 25. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.
| 0-1
|
|
| 26. Спросить у пациента его привычное давление.
| 0-1
|
|
| 27. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух на 20 мм рт.ст. больше рабочего давления пациента.
| 0-1
|
|
| 28. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| 0-1
|
|
| 29. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры
соответствующие систолическому давлению.
| 0-1
|
|
| 30. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.
| 0-1
|
|
| Окончание процедуры
| 31. Сообщить результат измерения пациенту.
| 0-1
|
|
| 32. Протереть мембрану фонендоскопа 70° этиловым спиртом; манжетку протереть 70º этиловым спиртом 2-кратно с интервалом 15 минут.
| 0-1
|
|
| Исследование пульса
Подготовка к процедуре
| 33. Объяснить пациенту суть и ход процедуры.
| 0-1
|
|
| 34. Получить согласие пациента на процедуру.
| 0-1
|
|
| 35. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
| 0-1
|
|
| Выполнение процедуры
| 36. Во время процедуры пациенту предложить расслабить руку.
| 0-1
|
|
| 37. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше
лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией. 1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти. Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки.
| 0-1
|
|
| 38. Определить ритмичность пульса
| 0-1
|
|
| 39. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 секунд, умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты.
| 0-1
|
|
| 40. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и
определить напряжение пульса (если пульсация исчезнет при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).
| 0-1
|
|
| Окончание процедуры
| 41. Сообщить пациенту результат исследования.
| 0-1
|
|
| Подсчет ЧДД
Выполнение процедуры
| 42. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки пациента и считать дыхательные движения за 1 минуту.
| 0-1
|
|
|
| 43. Оценить частоту дыхательных движений. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.
| 0-1
|
|
| Окончание процедуры
| 44. Вымыть и осушить руки.
| 0-1
|
|
| 45. Записать результаты исследования пульса и ЧДД в лист сестринской оценки и температурный лист.
| 0-1
|
|
