Лямбліоз

Лямбліоз-протозойні захворювання з фекально-оральним механізмом пере- дачі, що викликається лямбліями, для якого характерні як безсимптомна течія, так і маніфестні форми, в клініці яких переважають алергічні, токсичні та диспепсічні прояви.

Тривалий час патогенний вплив лямблій на організм людини піддавався сумніву. Проте до теперішнього часу накопичилася достатня кількість доказів, що свідчать про те, що вони здатні викликати серйозні кишкові захворювання людей, як у формі епідемій, так і у вигляді спорадичних випадків. Лямблії вважаються причиною понад 20% гострих кишкових захворювань, фактором передачі яких є вода.

Патогенної для людини і більшості ссавців вважається тільки G.lamblia. Хоча у більшості осіб інвазія протікає безсимптомно, проте щорічно клінічні прояви лямбліозу виявляються у 500 000 інвазірованних.

Етіологія. Збудник відноситься до найпростіших, класу жгутіконосцев. Існує у вигляді вегетативної і цистної форм. Живлення здійснюється ендоосмотічно (всією поверхнею тіла), тільки розчиненими харчовими речовинами. Вегетативні форми, паразитують у тонкій кишці, спускаючись в товсту, утворюють цисти, які виділяються з калом у зовнішнє середовище.

Тривалість життя вегетативних форм - 30-40 днів. Вегетативні форми нестійкі у зовнішньому середовищі, де вони швидко руйнуються. Кип'ятіння, дез. засоби, соляна кислота миттєво знищують їх.

Лямблії, що знаходяться в просвіті тонкого кишечнику з кишковим вмістом просуваються в дистальні відділи кишечника, потрапляючи таким чином в несприятливі для них умови існування. При цьому окремі особини округлюються, втрачають рухливість і перетворюються на цисти.

Цисти лямблій стійкі у зовнішньому середовищі. У воді можуть зберегатися до 5 днів, у грунті - до 3 міс. Вони стійкі до дії жовчі, соляної кислоти шлункового соку, більшості дез. розчинів, 5% р-н хлорного вапна не робить помітної згубної дії на цисти.

Епідеміологія. Джерелом інвазії є людина (хворий або носій), що виділяє з випорожненнями цисти лямблій (за добу кілька мільярдів). Зараження вегетативними формами неможливо, враховуючи їх швидку загибель у зовнішньому середовищі.

Основним джерелом інфекції є діти, показник інвазування у них в 2-3 рази перевищує такий у дорослих. Механізм передачі як і у всіх кишкових інфекціях, фекально - оральний. Основними факторами передачі є вода і харчові продукти, обсіменені цистами і які не пройшли термічної обробки перед вживанням. Сприяють розповсюдженню цист лямблій мухи, таргани, зараження може відбуватися контактно - побутовим шляхом (брудні руки, предмети домашнього вжитку).

Встановлено, що діти більш схильні до інвазії лямбліями, і захворювання у них протікає з більш вираженими клінічними ознаками. Для дітей особливо характерний синдром мальабсорбції, що викликає серйозні порушення функціонування слизової оболонки тонкої кишки, а саме, її проникність для жирів, вуглеводів, цукрів, вітамінів.

Документально доведено, що мальабсорбція є причиною різкої втрати ваги і розвитку дистрофії у дітей. велику роль у захисті господаря грає місцева імунна відповідь, що характеризується утворенням специфічних s-IgA. Специфічні до антигенів лямблій антитіла виявляються також в сироватці крові інвазорованних людей.

Патогенез. Воротами інфекції є верхні відділи тонкої кишки. В даний час встановлено, що для розмноження лямбліозу досить заковтнути кілька цист (до 10). В організмі хазяїна вони розмножуються в величезних кількостях (на 1 см2 слизової оболонки кишки може перебувати до 1 млн лямблій і більше).

Інвазірованні лямбліями особи можуть виділяти з випорожненнями до 18 млрд. цист протягом доби. Лямблії є строгими паразитами, вони не можуть харчуватися оформленими харчовими частками.

Вегетативні форми можуть існувати тільки на поверхні слизової оболонки верхнього відділу тонкої кишки, механічно блокують слизову оболонку тонкої кишки, порушуючи пристінкові травлення, ушкоджують рухову активність тонкої кишки. Може спостерігатися посилене розмноження бактерій і дріжджових клітин. Це може призводити до порушення функцій жовчовивідних шляхів і підшлункової залози.

Клінічні прояви лямбліозу багато в чому обумовлені погіршенням всмоктування, особливо жирів і вуглеводів. Знижується активність ферментів (лактази, ентеропептідази та ін), знижується абсорбція вітаміну В12, порушується С-вітамінний обмін. Це вказує, що речовини, які продукуються лямбліями, прямо або побічно ушкоджують структуру мікроворсинок тонкої кишки.

Лямблії не можуть існувати в жовчовивідних шляхах (жовч їх вбиває). У зв'язку з цим лямблії не можуть бути причиною важких порушень печінки, холецістохолангітів (обумовлена ними рефлекторна дискінезія жовчовивідних шляхів сприяє лише нашаруванню вторинної бактеріальної інфекції), уражень нервової системи.

Клініка. Початок захворювання звичайно поступовий. Не має, здавалося б, ні однієї системи та органу, які не реагували би в тій чи іншій мірі на інвазію. У деяких хворих першими проявами захворювання можуть бути ураження травного тракту:

- Гастрит, дуоденіт, які характеризуються появою тяжкості, а потім болі в надчеревній області різної інтенсивності, вони можуть бути пов'язані з прийомом їжі або не залежати від неї. Нерідко хворі скаржаться на відрижку, печію. При прогресуванні процесу може періодично виникати блювота після їжі;.

- Ентерит - один з найбільш постійних симптомів. При цьому виникає біль у верхніх відділах живота різної інтенсивності, періодично - послаблення випорожнень до 3-5 разів на добу. Стул частіше водянистий, без запаху, без патологічних домішок. В окремих випадках можливий дуже часті, виснажливі випорожнення, але такі явища швидше можна вважати винятком;

- Коліт розвивається при тривалому паразитуванні лямблій, порушенні складу кишкової мікрофлори, дисбактеріозі. Хворі скаржаться на здуття живота, бурчання в кишечнику. У деяких з'являється біль внизу живота і навіть слиз і кров у калі. На тлі цих симптомів ураження травного тракту, обумовленні порушенням процесів засвоєння харчових продуктів і авітамінозом, можлива значна втрата маси аж до важкої кахексії. У деяких хворих виявляють невелике збільшення печінки і навіть легку іктерічность, але функція печінки при цьому не порушується.

Токсичні і алергічні реакції, обумовлені головним чином дією продуктів життєдіяльності лямблій, які всмоктались у кров, можуть мати такі прояви:

- Підвищення температури тіла (частіше буває субфебрильною, рідше - 38 град.);

- Алергічний висип, артралгії, іноді формуються алергічні неспецифічні реакції на різні харчові продукти, медикаменти;

- Ураження нервової системи (слабкість, підвищена стомлюваність, порушення сну, запаморочення). Іноді ці прояви розцінюються як вегетативно-судинна дистонія, неврастенія, астенія. Описують навіть судомні напади, психози;

- Може виникати міокардит (при цьому виявляють приглушені тони серцеві, тахікардію). Іноді буває лабільність пульсу, значні перепади артеріального тиску;

- Є дані про можливість ураження ендокринних залоз - зниження функції щитовидної залози (гіпотеріоз), наднирників (зменшення кількості глюкокортикоїдів);

- Система кровотворення страждає мало, але можливі різні токсичні реакції, аж до вираженої анемії і навіть панцитопенії. При цьому посилюється тахікардія, навіть при невеликих навантаженнях з'являється задишка.

Клінічні прояви у дітей різноманітні. Найчастіше це так званий диспепсичний синдром: болі в животі без чіткої локалізації або у правому підребер'ї, нудота, блювота періодично, часто рідкий стул.

За рахунок розвитку супутнього запального захворювання у 12-ти п. кишці та тонкому кишечнику відбувається порушення всмоктування харчових речовин. Діти худнуть, стають більш блідими, швидко втомлюються. Дуоденіт тягне за собою порушення желчеоттока і зміна функції підшлункової залози.

Дуже часто при лямбліозі у дітей розвиваються шкірні алергічні реакції у вигляді кропивниці, набряків Квінке, нейродерміту. Нерідко на прийом до лікаря-невропатолога приходять батьки з дітьми з приводу нав'язливих рухів - гіперкінезів. Вони полягають в прискореному миганні, посмикування м'язів обличчя, плечей, надлишковому грімаснічанні. І при обстеженні, як правило, виявляється лямбліоз.

Тобто, наявність паразитарної інфекції в організмі призводить до вторинного розладу функціонування більшості його систем. Якою мірою сприяють розвитку інфекції дискінезії жовчовивідних шляхів і перегини жовчного пузіря, які ускладнюють нормальне надходження жовчі в 12-ти п. кишку.

Лямбліоз (латентний і маніфестний) може поєднуватися з іншими кишковими інфекціями (шигельоз, черевний тиф, сальмонел лезом та ін.), сприяючи їх затяжному і більш важкому перебігу, змінюючи клінічну картину хвороби.

Для нелікованого маніфетного лямбліозу характерно тривалий перебіг із чергуванням періодів загострень і ремісій, поступовим розширенням діапазону клінічних проявів.

Гостра стадія лямбліозу триває 5-7 днів. У решти хворих лямбліоз може затягтися на місяці й супроводжуватися порушенням питання, зниженням маси тіла. У більшої частини прояви хвороби зникають мимовільно протягом 1-4 тижнів.

Хвороба може переходити в хронічну форму, що протікає у вигляді рецидивів, періодично з'являється здуття живота, можуть бути болі в епігастральній ділянці, іноді відзначається розріджений стілець. Хронічні форми лямбліозу спостерігаються переважно у дітей дошкільного віку. У клінічній симптоматиці відіграє роль і неперосімость цукру.

Звільнення від лямбліозу може наступити не тільки в результаті лікування, а й мимоволі. Немає відомостей про довічне паразітоносійство. Після очищення організму від лямблій можуть довгостроково зберігатися різні функціональні порушення органів і систем, ялы найбільш відреагували на інвазію.

Методи діагностики. Гемограма при лямбліозі в більшості випадків не відрізняється від норми. Еозинофілію виявляють не завжди навіть при наявності клініки. Лейкоцитоз свідчить зазвичай про наявність супутньої бактеріальної інфекції, анемія, і тим більш, панцитопенія, можуть спостерігатися при важкому тривалому перебігу.

При копрологічному дослідженні виявляють неперетравлену клітковину, змынены і незмінені м'язові волокна, крохмаль, нейтральні жири, найпростіші.

Специфічна діагностика. Матеріалом для паразитологічного дослідження являються фекалії і дуоденальний вміст. У оформленому випорожненні виявляють цисти лямблій, в рідкому - вегетативні форми.

Паразітоскопію проводять не пізніше ніж через 20-30 хвилин після отримання матеріалу від хворого. При дослідженні дуоденального вмісту нерідко в порціях В і С лямблій буває значно більше, ніж в порції А.

Існують методи, засновані на визначенні антигенів лямблій у фекаліях, найбільш широке розповсюдження отримали ВІЕФ і РФА. Обидва ці методи дають порівнянні результати, володіють високою чутливістю (до 95-98%) і специфічністю (до 100%). Значною перевагою цих методів є їх здатність виявляти антигени лямблій на самих ранніх етапах захворювання.

Визначення IgA в дуоденальному вмісті та слині методом простої РІД по Манчіні може бути використано для розмежування латентного і маніфестного лямбліозу.

Диференціальний діагноз. Латентний лямбліоз діагностують випадково при проведенні планових обстежень або цілеспрямованому обстеженні осіб з самою різною патологією, а також контактних з хворим лямбліозу.

Найбільш переконливим доказом взаємозв'язку лямблій, виявлених в кишечнику людини, і наявних клінічних проявів, є зникнення або помітне ослаблення патологічних симптомів після лікування і очищення організму від лямблій, але іноді для цього потрібно досить тривалий час.

Лечение проводить в три этапа:

Первый этап – ликвидация токсикоза, улучшение ферментативной активности кишечника, коррекция иммунологического статуса. В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания 1 этап проводится на протяжении 1-2 недель и включает: диету, которая направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (каши, сухофрукты, овощи, растительное масло); ограничение употребления углеводов; прием желчегонных препаратов; назначение энтеросорбентов; ферментотерапия (по результатам копрограммы); антигистаминные препараты.

Второй этап – противопаразитарная терапия препаратами, воздействующими на простейших: трихопол (метронидазол), фуразолидон, тиберал [орнидазол. Прием антигистаминных препаратов и энтеросорбентов продолжается в течение всей противолямблиозной терапии.

Третий этап – повышение защитных сил организма и создание условий, которые препятствуют размножению лямблий в кишечнике и желчном пузыре. Для этого назначается диета, которая улучшает перистальтику кишечника (крупяные каши, овощные и фруктовые пюре, печеные яблоки, свежие фрукты и овощи, кисломолочные продукты). Для коррекции иммунного ответа назначаются растительные адаптогены, поливитаминные комплексы. Для ликвидации дисбиоза кишечника, ферментопатии назначают пробиотики, пребиотики, ферментные препараты. Третий этап занимает в среднем 2-3 недели.

При острых формах лямблиоза можно использовать одноэтапную схему лечения курсом противопаразитарной терапии. Препаратом выбора является метронидазол курсом лечения 5—7 дней. Взрослым назначают по 250 мг, детям — 15 мг/кг/сут. в 3 приема каждые 8 часов (не разжёвывая, во время или после еды, или запивая молоком).[2] Другой режим приема у взрослых: 2,0 г в один прием в течение 3 дней или по 0,5 г/сут. в течение 10дней.[3] По данным клинико-фармакологической статьи при лечении лямблиоза рекомендуются специфические дозировки: для взрослых — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, для детей 3—5 лет по 250 мг/сут., 5—8 лет по 375 мг/сут., старше 8 лет — по 500 мг/сут. в 2 приема, курсом лечения 5 дней.[4] Следует учитывать, что на данный момент применение метронидазола и других производных нитроимидазола, а также фуразолидона теряет свою актуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов паразитов.[5]

Альтернативные препараты:

Тинидазол, принимается однократно: взрослые — 2,0 г[3], дети — 50—75 мг/кг (не более 2 г) во время или сразу после еды. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом 12-перстной кишки или в фекалиях через 7—10 дней после окончания терапии), лечение повторяют в той же дозе. Рекомендуется лечение одновременно всех членов семьи.[6] Отличия от метронидазола: более длительный период полувыведения (около 12 часов), выпускается в лекарственных формах только для внутреннего применения.

Фуразолидон, курс лечения 7—10 дней: взрослые — по 0,1 г 4 раза в сутки, дети — 6—10 мг/кг/сут. в 4 приёма после еды. Высшая разовая доза для взрослых — 200 мг, суточная — 800 мг.[7]

Мепакрин (хинакрин), лечение проводят циклами: первый цикл — 5 дней, второй — 3 дня, третий — 3 дня с промежутком между ними по 7 дней. Режим дозирования: взрослые — по 0,1 г 3 раза в сутки (каждые 8 часов, за 30 минут до еды), дети — 6 мг/кг/сут. (не более 300 мг/сут.) в 3 приёма.[8] Используется как альтернатива группе производных нитроимидазола (метронидазол, тинидазол и др.). Эффективность у взрослых достигает 90 %, у детей несколько ниже.

Албендазол, 5-дневный курс лечения по 0,4 г один раз в сутки.[2] Доза у детей составляет 15 мг/кг/сут. в течение 5–7 дней. Албендазол является перспективным препаратом в отношении лямблиоза, в исследованиях in vitro показано, что он в 30—50 раз активнее метронидазола и тинидазола по этому показателю. Данный препарат также эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий.[5]

Для уменьшения токсического действия продуктов распада лямблий под влиянием этиотропного лечения у детей старше 5 лет рекомендуется использовать 1—2 раза в неделю тюбажи по Демьянову с минеральной водой, 25—30 % раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом. Это мероприятие препятствует всасыванию токсических продуктов и ослабляет проявления реакции Яриша — Геpксгеймера. Одновременно со специфическим лечением больному назначается обильное питье и диета. При выявлении синдрома мальдигестии и мальабсорбции назначается ферментотерапия, при выявлении дисбактериоза кишечника проводится соответствующая коррекция.[5]

Больным лямблиозом, помимо лечения, которое назначает врач, необходимо соблюдать диету, включающую варёное мясо, кефир, творог, капусту, морковь, бруснику, клюкву; следует ограничить употребление сладких и мучных блюд.

Профилактика заключается в своевременном выявлении больных лямблиозом и их лечении. Проводится обследование на носительство лямблий детей, страдающих неустойчивым стулом.

Необходимо защищать продукты питания от загрязнения, вести борьбу с мухами. Запрещается использовать воду из открытых водоемов без предварительного кипячения, употреблять немытые овощи и фрукты. Важно соблюдать правила личной гигиены.

Дата добавления: 2015-08-18