Алгоритм ведения больных язвенной болезнью

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4–6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает антибактериальных препаратов) с использованием дыхательного теста или полимеразной цепной реакции для определения ДНК НР в кале. При сохранении НР в слизистой оболочке желудка проводится повторный курс эрадикационной терапии с применением терапии 2–й линии с последующем контролем ее эффективности также через 4–6 недель что дает возможность провести полноценную санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язвенной болезни.

В качестве терапии 2–й линии сохранила свое значение схема квадротерапии. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: часторецидивирующем течении язвенной болезни (т.е. с частотой обострения 2 раза в год и выше) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения).
Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:

ñ обсемененность слизистой оболочки желудка НР;

ñ прием НПВП;

ñ наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы;

ñ низкий "комплайенс" (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов.

К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часторецидивирующим течением язвенной болезни можно отнести следующие:

ñ эрадикация НР, снижающая при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70% до 4–5% и уменьшающая также риск повторных кровотечений,

ñ назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами больным с НР–отрицательной язвенной болезнью,

ñ замена НПВП парацетамолом или селективными ингибиторами циклооксигеназы–2,

ñ назначение при необходимости продолжения приема НПВП соответствующего "прикрытия" (блокаторов протонного насоса или мизопростола),

ñ повышение комплайенса больных.

Факторами, способствующими формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать инфекция НР, прием НПВП, низкий "комплайенс" больных, большие и гигантские размеры язв, скрыто протекающий синдром Золлингера–Эллисона. Проведение вышеперечисленных мепроприятий, а также увеличение дозы блокаторов протонного насоса в 2–3 раза, тщательное обследование больных с целью исключения гастриномы (в первую очередь определение уровня сывороточного гастрина) позволяют во многих случаях успешно решать и проблему лечения рефрактерных язв.
Таким образом, улучшение результатов консервативной терапии язвенной болезни привело к кардинальному изменению подходов к лечению больных, что выразилось в существенном ограничении показаний к проведению операций при язвенной болезни (в том числе и при язвенных кровотечениях) и впервые поставило на повестку дня вопрос о принципиальной излечимости данного заболевания.

Заключение

Само по себе назначение различных медикаментозных препаратов при лечении язвенной болезни преследует две основные цели – обеспечение наибольшего эффекта и сведение к минимуму вероятность появления возможных побочных эффектов и осложнений, в т. ч. и при проведении антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР.
Особое значение при выборе вариантов медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью имеют следующие факторы:

ñ переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов (не только антибиотиков);

ñ наличие сопутствующих заболеваний;

ñ индивидуальная устойчивость конкретных больных к тем или иным препаратам;

ñ наличие препаратов в аптечной сети стационара или в районах проживания пациентов, если их лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях, а также их финансовое состояние.

В связи с перечисленным в отдельных случаях целесообразно в лечении использовать альтернативные варианты терапии язвенной болезни. Результаты заживления язв и эрадикации НР, приводимые в литературе, в определенной степени, как известно, зависят и от подбора контингента больных, продолжительности проведения того или иного варианта антихеликобактерной терапии, регулярности приема назначенных медикаментозных препаратов и т. д. Поэтому работе с пациентами необходимо уделять достаточное внимание.

С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы их лечения.

Литература

1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2001. Т. ХI. № 5. С. 19.

2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь // Избранные главы клинической гастроэнтерологии / под ред. Л.Б. Лазебника. М.: Анахарсис, 2005. С. 82–112.

3. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. и др. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с инфекцией Helocobacter pylori. Проект программы стандартов. Первое Московское соглашение, 5 февр. 2003 г. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 3. С. 3–18.

4. Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2–2000 Consensus Report. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – V. 16. – p. 167–180.

5. Актуальные вопросы язвенной болезни: клиника, диагностика, лечение и профилактика: монография / Б. Х. Ахметова [и др.]. - Уфа: АДИ, 2008. - 126 с.

6. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология: учебное пособие, [рек. УМО для системы послевуз. проф. образования врачей] / Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация медицинских обществ по качеству; под ред. В. Т. Ивашкина. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 182 с.

Дата добавления: 2015-08-20