|
Читайте также: |
1. Фамилия, собственное имя, отчество ___________________________ 2. Пол __________
3. Число, месяц, год рождения ___________ тел. дом. ___________ тел. раб. ____________
4. Место жительства (место пребывания) __________________________________________
5. Место работы (учебы) ___________________ 6. Профессия _________________________
| Год | ||||||
| Группа диспансерного наблюдения | ||||||
| Группа по физической культуре |
| Вид исследования | Дата исследования | |||||
| 20__ год | 20__ год | 20__ год | 20__ год | 20__ год | 20__ год | |
| Измерение артериального давления (далее – АД) | ||||||
| Наследственный анамнез | ||||||
| Курение (да, нет) | ||||||
| Злоупотребление алкоголем (да, нет) | ||||||
| Индекс массы тела (далее – ИМТ) | ||||||
| Общий анализ крови | ||||||
| Общий холестерин крови | ||||||
| Общий анализ мочи | ||||||
| Глюкоза крови |
Оборотная сторона
| Электрокардиография (далее – ЭКГ) | ||||||
| Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (далее – ССЗ) по таблице SCORE | ||||||
| Измерение внутриглазного давления | ||||||
| Исследование предстательной железы | ||||||
| Осмотр врача акушера-гинеколога | ||||||
| Осмотр молочных желез | ||||||
| Флюорография |
Примечания:
1. Исследования проводятся для граждан:
18–29 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, ЭКГ, флюорография, осмотр врача-гинеколога и молочных желез (женщины);
30–39 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови (по показаниям), ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), флюорография;
40 лет и старше: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по таблице SCORE, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), исследование предстательной железы (мужчины), флюорография.
2. Офтальмотонометрии подлежат все лица 40 лет и старше не реже 1 раза в 3 года, а также лица старше 35 лет, кровные родственники которых больны глаукомой, – ежегодно.
3. Флюорография проводится 1 раз в 2 года (обязательным и угрожаемым по заболеванию туберкулезом органов дыхания контингентам – ежегодно).
| Годы | Основной диагноз/факторы риска | Группа здоровья | Подпись | |
| врача | пациента | |||
| 20__ | ||||
| 20__ | ||||
| 20__ | ||||
| 20__ | ||||
| 20__ | ||||
| 20__ |
| Назначено явиться | ||||||||||||||
| Явился | ||||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||||
| Явился |
Записи об изменении диагноза, осложнения, сопутствующие заболевания:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, реабилитация, трудоустройство и др.):
| Мероприятия | |||
| дата | планируемые | исполненные | дата |
| Приложение 2 к Инструкции о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь |
Схема диспансерного динамического наблюдения за пациентами, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 31 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ИНСТРУКЦИЯ о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь | | | Р А З М Е Р |