|
Читайте также: |
Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация населения, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу). Значительная роль отводится курению табака (15—20 и более сигарет или папирос, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких туберкулез, хронический бронхит, рубцевое изменение легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществами и рентгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.
Наиболее подвержены раку легкого:
1) курящие мужчины в возрасте 45 лет;
2) лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, в том числе туберкулезом;
3) лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода. серы, железа и т.п.);
4) лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные ранее по поводу рака.
В патогенезе рака легких ведущая роль отводится нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия.
Чаще поражается раком правое легкое, его передние сегменты верхней доли. Излюбленной исходной локализацией опухоли являются устья сегментарных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи. По виду преимущественного роста раковой опухоли различают несколько форм рака легкого:
1) разветвленную форму, когда возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется вдоль бронхов;
2) пневмониеподобную форму, когда опухолевые клетки, разрастаясь, заполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярныс перегородки;
3) узловатую форму, когда опухоль растет с образованием узла преимущественно эндобронхиально или экзобронхиально. Последняя форма рака легкого наиболее распространенная. Экзобронхиальный рост опухоли приводит к резкому сужению бронха только тогда, когда в опухолевый процесс вовлекается его стенка. При прорастании бронха раковый узел теряет свои очертания вследствие перехода процесса в инфильтративную фазу. Опухолевый процесс к этому моменту уже отягощен метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы, которые, увеличиваясь и сливаясь с основным опухолевым узлом, образуют единый опухолевый конгломерат. В ряде случаев в центре узла (конгломерата) распад тканей с образованием полости с бугристыми стенками.
Если раковая опухоль растет эндобронхиально, т.е. преимущественно в просвет бронха, то со временем она его обтурирует, приводя к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого и развитию вторичной пневмонии. По мере прогрессирования опухолевого процесса узел теряет свои четкие очертания и распространяется вдоль бронхов и сосудов, образуя опухолевые муфты.
При разветвленной форме роста раковой опухоли просвет бронхов сохраняется, но резко нарушается их функция, что способствует развитию вторичною воспалении с образованием абсцессов и бронхоэктазов. Такая опухоль, прорастая лимфатические и кровеносные сосуды, периневральные пространства, ухудшает функцию легочной ткани.
Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям и лимфатические узлы корня, трахеи, средостения (бифуркационные) и плевру; гематогенным путем в кости, головной мозг, печень, надпочечники.
При лимфогенном пути переноса опухолевые клетки достигают лимфатических узлов средостения и корней легких, в которых задерживаются, размножаются и замешают собой лимфоидную ткань. Оттуда опухолевые клетки ретроградно метастазируют в легочную ткань. Далее в процессе развития метастатических опухолей в органах грудной полости возникают различные осложнения, обусловленные как ростом самих метастатических узлов, так и реакцией окружающих тканей. Из осложнений чаще всего отмечаются распад ткани в метастатическом узле, вторичные пневмонии, инфаркты легких в результате эмболий и тромбозов, нагноение в метастатических узлах и соседних участках легкого, спонтанный пневмоторакс, аталектазы сегментов и долей легких.
При гематогенном пути распространения опухолевые эмболы оседают в мельчайших сосудах легкого (артериолы, капилляры, венулы) и дают начало развитию метастазов, расположенных чаще в поверхностных слоях легочной паренхимы.
Предраковые изменения в бронхах характеризуются метаплазией базальных и плоских клеток эпителия, наличием митозов и неравномерным расположением клеточных элементов.
Полиморфизм рака легкого обусловлен многообразием типов эпителиальных клеток бронхолегочной ткани, которые могут в процессе канцерогенеза трансформироваться в раковые. Эпидермоидный рак возникает из базальных эпителиальных клеток: аденокарцинома — из подслизистых бронхиальных желез; бронхиолоальвеолярный рак — из гранулоцитов, выделяющих слизь, шпилькообразных клеток терминальных бронхиол, вырабатывающих сурфактант, клеток альвеолярного эпителия — пневмоцитов; мелкоклеточный рак — из нейросскреторных клеток Кульчицкого, выделяющих биологически активные вещества, подслизистых бронхиальных желез, клеток эпителия бронхов — мерцательных, щеткообразных.
Большое практическое значение имеет деление рака легкого по гистологической структуре на две большие группы — 1) мелкоклеточный рак и 2) немелкоклеточный рак (все остальные формы). Мелкоклеточный рак легкого отмечается высокой биологической активностью и склонностью к быстрому метастазированию.
Согласно клинико-анатомической классификации рака легких существуют следующие формы, которые имеют свои клинические особенности:
Центральная форма рака легких – развивается из крупных бронхов (главный, долевой, сегментарный).
Периферическая форма рака легких – развивается из более мелких бронхов (бронхиол) или локализуется в паренхиме легких (непосредственно в легочной ткане, альвеолах).
Атипичные формы рака легких – медиастинальная (множественное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в легком), костная, мозговая, печеночная, милиарный карциноз и др.
Симптомы центрального рака легкого:
Первичные (местные), обусловленные развитием в просвете бронха первичной опухоли, как правило, возникают рано.
Вторичные признаки, которые развиваются в результате сопутствующих раку воспалительных осложнений либо обусловлены метастазированием, а также вовлечением соседних органов, обычно бывают более поздними и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе.
Общие признаки (слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и другие симптомы) являются следствием влияния на организм опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.
Периферическая форма рака лёгких долгое время прогрессирует без клинических симптомов, т.к. легочная ткань не имеет болевых окончаний, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухоли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.
Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого считают одышку и боли в грудной клетке.
Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных вен, бронхов и трахеи. Одышку наблюдают приблизительно у 50% больных, причём только у 10% из них заболевание бывает ещё в ранних стадиях.
Боли в грудной клетке, беспокоящие 20—50% больных, имеют постоянный или перемежающийся (периодический) характер, не связаны с актом дыхания, бывают обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при прорастании плевры и грудной стенки.
Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не считают ранними.
Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.
В поздних стадиях заболевания, при распространении патологического процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиническая картина периферического рака становится похожей на таковую центральной формы болезни.
Клиническая картина и течение. Большое значение имеет исходная локализация опухоли. Большинство раков Л. исходит из крупных бронхов: наиболее часто сегментарных, реже долевых и еще реже главных. Опухоли, возникающие в крупных бронхах, располагаются в центральной или прикорневой зоне; опухоли, возникающие из мелких или мельчайших бронхов, располагаются в периферической зоне легких. Это явление легло в основу топической классификации раков Л., согласно которой их делят на центральные и периферические. Каждому из этих типов свойственна своя, характерная для него клиническая картина, обусловливаемая локализацией опухоли в том или ином отделе бронхиального дерева и связанными с ней различиями сопутствующих патологических состояний.
А. И. Савицкий предложил в каждом из двух основных типов добавочно выделять еще частные формы, различные по морфологической и клинической характеристике. В группе центрального рака это эндобронхиальный, перибронхиальный узловой и перибронхиальный разветвленный раки; в группе периферического рака — круглая опухоль, пневмониеподобный рак и рак легочной верхушки. Кроме того, автор выделяет группу атипических форм рака легких (медиастинальные, костные, мозговые, печеночные, желудочно-кишечные и др.); клиническая картина каждой из этих форм, как правило, складывается из симптомов метастатического поражения соответствующего органа при отсутствии убедительных признаков поражения самих бронхов.
Центральный рак — это наиболее часто встречающаяся форма рака Л. В большинстве случаев поражение локализуется в верхней доле, в ее переднем сегменте. Для нижней доли столь же закономерна преимущественная частота поражения ее верхушечного сегмента. Локализация первичного опухолевого очага в крупном бронхе, особенно при эндобронхиальном росте, предопределяет характер начальных симптомов болезни; это известная клиническая тетрада: кашель, несколько позднее — кровохарканье, еще позднее — одышка и, наконец, боль в соответствующей половине груди. Степень выраженности каждого из этих симптомов определяется, с одной стороны, калибром пораженного бронха, с другой — анатомической формой роста опухоли. Чем крупнее калибр пораженного бронха и чем более выражен эндобронхиальный, обтурирующий характер ее роста, тем ярче начальные, непосредственные симптомы (в первую очередь кашель).
Кашель является как бы ответной реакцией на то раздражение, которое оказывает на слизистую оболочку пораженного бронха возникший в ней опухолевый очаг. Вначале кашель всегда сухой, непродуктивный, временами надсадный, особенно по ночам. Позднее в результате присоединяющейся инфекции кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, в которой еще позднее появляется примесь крови — признак начавшейся деструкции опухоли. Поскольку, однако, подавляющее большинство больных раком легких, являясь давними курильщиками, как правило, много и привычно кашляет, то появлению даже выраженного надсадного кашля и другим начальным симптомам они не придают значения. Больной не склонен считать их признаком начавшегося тяжелого легочного заболевания. Внимание его, как правило, привлекает лишь позднее выявляющийся синдром обтурации пораженного бронха с ателектазом и пневмонитом вентилируемого им участка Л. Развитие этого синдрома обычно связывается больным с каким-либо экзогенным фактором, чаще всего переохлаждением.
Заболевание, как правило, начинается остро, с внезапного подъема температуры, общего недомогания, усиления существовавшего раньше кашля. В подавляющем большинстве случаев сам больной, а нередко и врач принимают его за грипп. Если же при рентгенологическом исследовании легких выявляется патологическое затемнение, то заболевание трактуется как неспецифическая бронхопневмония. Предпринимаемое лечение довольно скоро (обычно в течение нескольких дней) снимает клинические симптомы и тем закрепляет ошибочный диагноз заболевания воспалительной природы.
Развивающиеся через более или менее короткое время повторная обтурация бронха и рецидив пневмонита, что является для центрального рака правилом, вновь ошибочно трактуются как рецидив неспецифической пневмонии. Нередко в результате распространения воспалительного процесса на соседний сегмент течение обтурационного пневмонита затягивается, и тогда его принимают за хроническую пневмонию или за обострение туберкулезного процесса и только после того, как всестороннее обследование больного фтизиатром позволит отвергнуть диагноз специфической природы поражения, впервые возникает предположение о раке Л., и больной направляется в онкологическое учреждение.
Таким образом, опухолевый стеноз бронха и последующее развитие ателектаза и обтурационного пневмонита представляют собой наиболее яркие и наиболее характерные черты в клинической картине центрального бронхогенного рака. В то же время, неправильно истолковываемые, они являются и главнейшими источниками столь частых на практике диагностических ошибок, надолго задерживающих распознавание болезни (по данным А. И. Савицкого, в среднем на 4—6 мес.).
Однако клиническая картина ателектаза и обтурационного пневмонита, столь часто смешиваемая с картиной острой или хронической пневмонии, имеет ряд типичных черт, которые позволяют во многих случаях избежать ошибок в распознавании. 1. Обтурационный пневмонит клинически быстротечен и легко поддается лечению. В то же время ликвидация острых клинических явлений часто не приносит больному ощущения полного выздоровления, а при повторном рентгенологическом исследовании вновь выявляется патологическое затемнение на прежнем месте. 2. Поскольку центральный бронхогенный рак наиболее часто развивается в сегментарном бронхе, патологическое затемнение, выявляемое при рентгенологическом исследовании, как правило, является отражением сегментарного ателектаза, на фоне которого обычно не удается обнаружить само опухолевое образование без применения специальных методов исследования — томографии или в отдельных случаях суперэкспонированных рентгенограмм. 3. Обтурационный пневмонит, как правило, рецидивирует. В развитой заключительной фазе центрального рака легких клиническая картина осложняется симптомами распространения опухоли за пределы пораженного органа. Выявляются признаки поражения пищевода, плевры, возвратного или диафрагмального нерва, регионарного или отдаленного метастазирования.
При перибронхиальной форме роста опухоли (узловой или разветвленной) клиническая картина несколько иная. Основные начальные симптомы роста опухоли — кашель. кровохарканье, одышка — выражены менее ярко, а наиболее характерный из них синдром ателектаза и обтурационного пневмонита выявляется поздно, так как просвет пораженного бронха долго остается ненарушенным.
Соответственно и рентгенологическая картина перибронхиального рака на первых этапах развития представляется иной. Патологическая тень является уже отображением самой опухоли и точно повторяет ее анатомическую форму и характер распространения. В более поздней стадии рост опухоли и продолжающаяся инфильтрация стенок бронха и здесь рано или поздно приводят к обтурации просвета, и тогда клиническая картина болезни ничем не отличается от эндобронхиальной формы.
Видное место в клинической картине бронхогенного рака принадлежит симптомам. обусловленным общим действием рака на организм больного: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, а нередко и сопутствующая росту опухоли субфебрильная температура. Они приобретают особое значение в тех случаях, когда оказываются начальными и длительное время единственными симптомами развивающегося заболевания.
В сравнительно редких случаях при центральном бронхогенном раке, а также периферическом выявляется своеобразный синдром системного оссифицирующего периостоза (см. Мари — Бамбергера синдром) — утолщение и склероз длинных трубчатых костей голени, предплечья, а также пястных и плюсневых костей и колбовидные утолщения концов пальцев кистей («барабанные палочки»).
Наиболее частой формой периферического рака является круглая опухоль. В противоположность центральному раку, клиническая картина ее относительно бедна и монотонна. Развиваясь в периферической, немой зоне легких, вдали от крупных бронхов и не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль подолгу не дает клинических симптомов и, как правило, распознается сравнительно поздно. Нередки случаи, когда опухоль, достигшую уже значительных размеров, выявляют лишь случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Первые клинические симптомы при периферическом раке Л. выявляются, как правило, тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние анатомические структуры или прорастает их.
Яндекс.Директцентральный рак лёгкого Статьи про лечение, описания лекарств, форум.medkrug.ru Лечение рака легких в Израиле Высококачественное лечение без языкового барьера в Госбольнице Вольфсонwolfson-hospital.org.il Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Наиболее ранним и наиболее постоянным симптомом является боль в груди на стороне поражения, обусловливаемая врастанием опухоли в плевру. Боль может быть тупой или острой, постоянной или перемежающейся, однако всегда локализуется на стороне поражения. Не менее постоянен симптом одышки, степень выраженности которой прямо зависит от величины и положения опухоли.
Сдавление опухолью одного из соседних крупных бронхов обусловливает появление кашля, кровохарканья. Нередко, как и при центральном раке, вначале появляются симптомы общего действия рака на организм больного: немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, реже синдром вторичной легочной остеоартропатии. В этой фазе развития периферического рака легких клиническое распознавание его требует от врача прежде всего высокой онкологической квалификации и обязательного рентгенологического исследования. В более поздней стадии, когда опухоль, подрастая к одному из смежных крупных бронхов, врастает в него и обтурирует его просвет, клиника периферического рака уже ничем не отличается от клиники центрального рака.
При периферическом раке, чаще, чем при центральном, наблюдается распространение опухоли на плевру с образованием плеврального выпота — серозного или чаще геморрагического. К числу более редких форм периферия, рака Л. относится пневмониеподобная форма с инфильтративным характером роста, захватывающим нередко целую долю. По клинической и рентгенологической картине она очень трудно отличима от хронической неспецифической пневмонии.
Еще своеобразнее третья, более редкая форма периферического рака — рак легочной верхушки. Развиваясь в виде инфильтративной формы в самых верхних ее участках, опухоль закономерно прорывается через купол плевры вверх, поражая по пути ветви плечевого сплетения, поперечные отростки и дужки VII, VI шейных позвонков и ствол симпатического нерва. Нередка деструкция верхних ребер и грудины.
Особенности локализации и распространения опухоли обусловливают характерный клинический синдром Пенкоста (боли в области плечевого сустава, плеча с атрофией мышц дистальных отделов верхней конечности) и синдром Горнера.
Атипичные формы. В эту многообразную по анатомическому субстрату и клиническим проявлениям группу включают те относительно редкие случаи рака легких, клиническая картина которых складывается из симптомов, обусловленных отдаленными метастазами, при полном отсутствии признаков поражения самих Л. Распознавание таких форм (и не только раннее), как правило, встречает непреодолимые трудности и закономерно приводит к тяжелым диагностическим ошибкам.
Дифференциальный диагноз. Чрезвычайное многообразие анатомических и клинических форм рака Л. обязывает при дифференциальном распознавании его в каждом отдельном случае исключить ряд заболеваний, сходных с ним по клинической картине.
При распознавании центрального рака необходимо исключить в первую очередь заболевания легких воспалительного характера: хроническую неспецифическую пневмонию, очаговый пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь, туберкулез, воспалительный процесс, обусловленный аспирацией в бронх инородного тела. В отдельных случаях дифференциальный диагноз должен идти между раком и аденомой бронха. Помимо тщательного анализа особенностей клинической картины и течения заболевания, решающая роль принадлежит данным специальных методов исследования: 1) многократному цитологическому исследованию мокроты или смыва содержимого пораженного бронха, получаемого при помощи бронхоскопии; 2) комплексному рентгенологическому исследованию, включающему томографию, ангиопневмографию; 3) бронхоскопии и сопровождающей ее биопсии.
При дифференциальном распознавании периферического рака (круглой опухоли) необходимо исключить: 1) доброкачественные опухоли и кисты легких; 2) опухоли и кисты средостения; 3) опухоли плевры и грудной стенки; 4) туберкулему или казеому легких (круглый туберкулезный инфильтрат). При всех этих формах решающая роль в дифференциальном диагнозе принадлежит комплексному рентгенологическому исследованию.
Дата добавления: 2015-08-02; просмотров: 42 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Выживаемость | | | Диагностика рака легких |