Первичный рак легкого

Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит причиной того, что больной не обращается к врачу. На пути болезни должна быть преграда — массовое обследование населения с применением флюоро-

графии или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контингенты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких. У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнаружены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак.

Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого — рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на

трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Ц е н т р а л ь н ы й р а к исходит из эпителия сегментарного, долевого или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заметить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, поэтому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследование. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологическая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях проводят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его кон-

туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе.

При п р е и м у щ е с т в е н н о э к з о б р о н х и а л ь н о м росте опу-

холи и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при перибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при р а з в е т в л е н н о м π ер и б р о н х и а л ь н о м р а к е изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составленный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и сопровождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо

дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета долевого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинтиграфии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле.

В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ателектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. III.46).

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком (рис. Ш.47). Его особенности следующие: 1) небольшая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Известковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев периферического рака.

По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на ли-

Рис. III. 46. Рак переднего сегментарного бронха. Небольшое уплотнение корня правого легкого и узкая тень, пересекающая правое легочное поле (указана стрелками),— отображение резко спавшегося переднего сегмента (ателектаза). а — рентгенограмма легких в прямой проекции; б — в боковой. 222

Рис. III.47. Фрагменты рентгенограмм легких одной и той же больной. а — маленький периферический рак легкого (указан стрелками); 6 — заметное

увеличение опухоли (указана стрелками) через 5 лет.

нейных и компьютерных томограммах (рис. III.48). Характерны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднородная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех маленьких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на снимках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту (рис. III.49). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полости (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого.

При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно установить примерный темп роста опухоли (см. рис. III.47). В общем время удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меняется в течение 6—12 мес.

Ценные сведения получают при КТ. Она позволяет уточнить распространенность центрального рака, прорастание его в органы средостения, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости

Рис. III. 48. Рентгенологическая картина периферического рака легкого.

а — линейная томограмма: четко выделяется крупное бугристое образование с не-

ровными контурами, связанное дорожкой с корнем легкого; б — компьютерная томограмма: бугристое образование в легком, лучистые тени вокруг узла (лимфангит)

и метастазы в корне легкого.

Рис. ГП.49. Периферический рак легкого с распадом (полостная форма рака).

Внутренняя поверхность полости неровная. В нижнем отделе полости — бугристое образование (χ).

Рис. Ш.50. Рак бронха. а — перфузионная сцинтиграмма легких, выполненная с ^99mТс-макроагрегатами: дефект накопления РФП в области опухоли; 6 — сцинтиграмма, произведенная с ту- ₆₇ моротропным препаратом цитратом Ga: усиленное накопление РФП в опухоли.

плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возможность исключить доброкачественные опухоли, содержащие участки жира или окостенения (в частности, гамартомы). Плотность ракового узла превышает 60 HU, но если она более 140 HU, то обычно это доброкачественная опухоль. По томограммам очень четко прослеживается прорастание периферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживают раковые узелки,

Рнс. III.51. Обзорная рентгенограмма легких. Множественные метастазы злокачественной опухоли в легких.

которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метастазов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака, так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в раковой опухоли легкого обладает также препарат технеция — ""'Тс-сесамиби.

Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизионной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиастинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы, пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении.

Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы, семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в легкие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько или много округлых опухолевых узелков (рис. III.51). Сложнее диагностика ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для

метастазирования в легкие рака желудка.

Дата добавления: 2015-08-02