Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофлебите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной системы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тромбоэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kiiacсическая триада симптомов — одышка, кровохарканье, боли в боку — отмечается лишь у '/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.

Тактика лучевого исследования зависит от локализации тромба и состояния больного. При угрожающей клинической картине с резкой перегрузкой правого желудочка сердца показана срочная рентгенография или компьютерная томография органов грудной полости. Признаками закупорки крупной артерии являются увеличение правых отделов сердца, усиление сокращений правого желудочка, расширение верхней полой вены, ослабление легочно-

го рисунка в зоне ветвления тромбированного сосуда. Возможно расширение этого сосуда проксимальнее пораженного отдела, а иногда и «ампутация» сосуда на этом уровне. Если есть возможность выполнить ангиографию на спиральном компьютерном томографе или магнитно-резонансную ангиографию легких, то точно определяют размеры и расположение тромба. Те же данные могут быть получены при срочной ангиопульмонографии (рис. III.29). При этом катетеризацию легочной артерии производят не только для контрастирования сосудов, но и для выполнения последующих антикоагуляционных и других эндоваскулярных вмешательств.

При менее тяжелом состоянии пациента в первую очередь также проводят рентгенографию органов грудной полости. Учитывают рентгено-

логические симптомы тромбоэмболии легочной артерии: расширение ствола легочной артерии, увеличение амплитуды сокращений правого желудочка сердца, ослабление сосудистого рисунка в зоне поражения, подъем диафрагмы на той же стороне, пластинчатые ателектазы в области сниженной перфузии, небольшое количество жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.

Позднее в зоне поражения может развиться геморрагический инфаркт.

Его объем зависит от калибра тромбированной артерии и колеблется от небольшого очага размером 2—3 см до целого сегмента. Основание уплотненного участка обычно расположено субплеврально, а сам он отбрасывает на пленку треугольную или овальную тень (рис. III.30). При неблагоприятном течении возможны осложнения: распад тканей в зоне инфаркта, развитие абсцесса и пневмонии, плеврит.

Важную роль в распознавании тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии играет перфузионная сцинтиграфия. Соответственно участку пониженного или отсутствующего кровотока обнаруживается де-

фект накопления РФП (рис. III.31). Чем больше этот дефект, тем более крупная ветвь артерии поражена. При эмболизации мелких ветвей отмечаются неоднородность изображения легких, наличие небольших

участков поражения (рис. 111.32).

Рнс. III.29. Ангиопульмонограммы.

а — легочная артерия и ее ветви не изменены; б — тромбоэмболия легочной артерии: крупные тромбы (указаны стрелками) в правой легочной артерии и ее долевых ветвях.

Рис. III.30. Обзорная рентгенограмма легких. Инфаркты в обоих легких (указаны стрелками). Тень высокой («металлической») плотности от прибора — водителя ритма сердца.

Конечно, результаты сцинтиграфии нужно оценивать с учетом клинических и рентгенографических данных, поскольку сходные дефекты накопления могут наблюдаться при других легочных заболеваниях, сопровождающихся снижением легочного кровотока: пневмонии, опухоли, эмфиземе. Для того чтобы повысить точность интерпретации перфузионных сцинтиграмм, производят вентиляционную сцинтиграфию. Она позволяет вы-

явить локальные нарушения вентиляции при обструктивных заболеваниях

легких: обструктивном бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме, раке легкого. Однако именно при тромбоэмболии на вентиляционных сцинтиграммах не возникает дефектов, так как бронхи в зоне поражения проходимы.

Таким образом, характерным признаком тромбоэмболии легочной артерии является дефект накопления РФП на перфузионных сиинтиграммах при нормальной картине на вентиляционных сцинтиграммах. Подобное сочетание при других заболеваниях легких практически не регистрируется.

Дата добавления: 2015-08-02