Политравма, диагностика, особенности патогенеза и лечебной тактики.

Сочетанной травмой или политравмой называется одновременное повреждение отдельных частей тела в сочетании с травматическими нарушениями в одной или нескольких полостях тела, внутренних органов или систем, а также одновременно в нескольких полостях или с повреждением нескольких внутренних органов или систем. Подобные множественные повреждения могут возникать в результате травмирующего воздействия большой силы, при транспортных, производственных, бытовых или спортивных несчастных случаях. При этом угрозу для жизни могут представлять как отдельные, так и комбинированные повреждения. Распределение по возрастным группам, имеющее значение при оценке перспектив выздоровле-ния, демонстрирует, что пострадавшими наиболее часто являются молодые люди в возрасте 16-25 лет. Очевидно, что именно для этой группы пациентов необходимо привлечение всех имеющихся догоспитальных и клинических медицинских ресурсов.

Независимо от квалификации врачей в последнее время удалось, используя достижения технического прогресса, перенести сложные и дорогостоящие технологии и методы интенсив-ной терапии из клиники на место происшествия. Недостатком такого подхода является то, что учитывая затраты и особенности места происшествия полностью перенести госпитальную стратегию на место травмы невозможно, а различные «недоделки» и импровизации в деле оказания неотложной медицинской помощи крайне недопустимы.

Оказание первой помощи пациенту с сочетанной травмой представляет для врача особую сложность, поскольку он лишен необходимых диагностических возможностей и осуществляет терапевтические мероприятия, ориентируясь на имеющиеся симптомы и оценку механизма получения травмы. Это коренным образом отличается от клинического максимума стационар-ной диагностики, предшествующего началу лечения. Несомненно, что для оценки, диагностики и лечения пациента с политравмой требуются большие знания и практический опыт врача.

Диагностика и первая помощь. Процесс диагностики начинается сразу по прибытии на место травмы с оценки механизма действия травмирующего фактора. Наличие политравмы можно предположить в следующих ситуациях: падение с высоты более 5 метров, сдавление пострадавшего, засыпание почвой, выбрасывание из автомобиля при ударе. Обращают внимание наследующие признаки вовлечения кинетической энергии большой силы, вызвавшей травму, такие как значительная деформация пассажирского салона, переворачивание транспортного средства, смещение передней оси. В связи с этим после прибытия на место происшествия кроме оценки нарушений жизненно важных функций пациента необходимо обратить внимание на конкретные указания о возможной причине травмы, на состояние транспортного средства после столкновения, возможность удара о ветровое стекло, деформацию рулевого колеса и приборной доски, подголовника, зеркала заднего вида и солнцезащитных щитков. При ударе о данные предметы возникают типичные повреждения.

Интересные данные получены при анализе травм по локализации. При сочетанной травме травмы головы составляют от 72% до 96% случаев. Наиболее часто при политравме наблю-даются черепно-мозговая травма и переломы костей черепа. На втором месте по частоте стоят повреждения конечностей, причем чаще повреждаются нижние конечности. Следующими по частоте идут повреждения грудной клетки с ушибами легких, пневмо- и гемотораксом, затем повреждения живота с разрывом печени и селезенки. Распределение отдельных повреждений зависит главным образом от механизма травмы, причем любое столкновение легкового автомобиля при использовании водителем ремней безопасности значительно увеличивает процент повреждений брюшной полости. Комбинация отдельных повреждений ведет к усложнению выбора приоритетов для оказания первой помощи, усложняет диагностику дополнительных опасностей, которые в конечном итоге могут приводить к летальному исходу.

Интенсивность и инвазивность догоспитальной помощи рассматривается в контексте типичных патофизиологических нарушений, возникающих при сочетанной травме. Ургентная терапия в основном включает в себя поддержание таких жизненно важных функций, как дыха-ние и кровообращение. Между тем, несмотря на стандартизированную схему оказания помощи на догоспитальном этапе, лишь в отдельных случаях удается своевременно предотвратить развитие патофизиологических нарушений, причем они вызовут тяжелые повреждения органов. Патофизиологические нарушения развиваются в результате совместного действия травматичес-кого повреждения органов и тканей, массивной гуморальной реакции, например, вследствие массивного высвобождения медиаторов и катехоламинов и возникновения травмы - геморраги-ческого шока. Возникающее при этом нарушения сходны по патогенезу с тяжелым ожогом, где выделяют особое понятие «ожоговая болезнь», которая является результатом воздействия местных повреждений и реакции на них этого организма. Изменения, происходящие у пациентов с сочетанной травмой, можно обозначить как «травматическую болезнь», обычно это состояние характеризуют как синдром системного воспалительного ответа (ССВО), вследствие которого могут развиться тяжелые септические осложнения с полиорганной недостаточностью (ПОН). В основе ССВО лежат механизмы, действующие на клеточном, молекулярно-биологическом и биохимическом уровнях, активизация иммунных клеток, высвобождение медиаторов, их взаимодействие с другими системами, такими как свертывающая система крови. Необходимым условием для прерывания уже начавшегося процесса является своевременно начатая инвазивная терапия шока, возможное устранение вызвавшей его причины и прекраще-ние процессов развития шока, который может привести к значительным нарушениям органов и систем. Целостность функционирования организма нарушается настолько, что в первично неповрежденных органах и системах развивается вторичная декомпенсация.

Неизменно одним из решающих факторов в отношении прогноза являются посттравмати-ческий сепсис. Основы его развития закладываются в первые минуты после получения травмы. Развитие клинических проявлений ССВО сопровождается нарушением соотношения между доставкой и потреблением кислорода на фоне абсолютной или относительной гиповолемии вследствие перераспределения объемов. В результате возникает гипоксия органов, выражен-ность которой зависит от потребностей тех или иных органов в кислороде, а также от его рас-пределения. Затем развивается нарушение перфузии и распределения кровотока с формирова-нием зон региональной ишемии, потеря клетками богатыми энергией фосфатов. Во время обус-ловленного терапией улучшения доставки кислорода наступает интенсивная обработка кисло-родных метаболитов (свободных О₂- радикалов) с последующими нарушениями, возникаю-щими вследствие гиперфрузии, которые проводят к адгезии лейкоцитов и дополнительному повреждению клеток эндотелия.

Снижение защитных функций эндотелия способствует повышению проницаемости сосу-дов, увеличению межклеточного объема жидкости и нарастанию региональной гипоксии. Этот феномен называют capillary leak syndrom (CLS) – «синдром капиллярной утечки». В этой ста-дии практически невозможно добиться достаточной оксигенации, поскольку тонус перифери-ческих сосудов, сосудов почек, легких внутренних органов лишается координированной цент-ральной регуляции. Наиболее важными компонентами лечения на данном этапе являются адек-ватное объемозамещение, т.е. введение достаточного количества жидкости для восполнения экзогенных и транскапиллярных потерь, а также потерь, вызванных увеличением интерсти-циального пространства. При выборе инфузионной среды для инфузионной терапии исходят из их способности максимально долго оставаться в сосудистом русле. С другой стороны, в зависи-мости от кровопотери, необходимо как можно раньше начать возмещение носителя кислорода.

Адаптация организма к повреждениям тканей происходит с вовлечением нервной, эндо-кринной и иммунной систем организма. В первую очередь, это касается систем, принимающих участие в формировании стрессового ответа. Из зоны повреждения посредством нейронов и медиаторов информация поступает в ЦНС. Генерализованный симпатоадреналовый стрессовый ответ запускается болью. Возбуждение проводится по спиноталамическому тракту в таламус, кору головного мозга, где происходит процесс восприятия боли, в гипоталамус и медуллярные симпатические центры, где происходит процесс нейроэндокринной стимуляции, стимулируется синтез катехоламинов. Повышаются высвобождение глюкагона и секреции кортизола.

Кортизол, глюкагон и катехоламины считаются антирегуляторными или катаболически-ми гормонами. Их действие наиболее выражено в сфере энергообмена. Катаболизм, отрица-тельный азотистый баланс, деструкция и выход внутриклеточных и структурных компонентов относятся к важнейшим характеристикам перестройки обмена веществ в условиях поврежде-ния. При травматическом повреждении увеличивается содержание глюкозы в крови, связанное с распадом гликогена печени за счет стимуляции катехоламинами. Запасы гликогена быстро истощаются, что ведет к расщеплению белка в скелетной мускулатуре. Расщепление мышеч-ных протеинов обеспечивает поступление аминокислот для глюконеогенеза, ситуация усугуб-ляется увеличенным синтезом протеинов острой фазы, что индуцируется повышенным содер-жанием глюкокортикоидов, глюкагона и цитокинов из макрофагов/моноцитов и нейтрофилов. Развитие этих процессов представляет собой типичную картину травматического катаболизма.

Перспективы выживания пациентов с сочетанной травмой определяются в догоспитальной фазе следующими критериями:

1. Тяжесть травмы (первичное повреждение, не подающееся терапевтическому воздействию).

2. Временной интервал до начала медицинских мероприятий (т.н. свободный интервал),

3. Кооперация между спасательными службами.

Если на тяжесть травмы повлиять нельзя, объектами возможного улучшения являются пункты 2 и 3. Большие усилия в отношении развития службы спасения, а также оказания скорой помощи и интенсивной терапии значительно увеличили за последнее время шансы пациентов с политравмой.

Организация скорейшей доставки спасательной бригады на место аварии дает существен-ные результаты и становится неотъемлемой частью стратегической концепции спасательной медицины. Благодаря успехам в этой сфере стала осуществимой новая стратегия клинических и реабилитационных мероприятий.

Оказание первой медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой должно быть ориентировано на самого пострадавшего, т.к. ни одна из твердо установленных тактических схем не может применяться слепо. Существующие алгоритмы действий при оказании помощи пострадавшему с политравмой должны приниматься лишь как рекомендации. Условия проведе-ния медицинских мероприятий на месте происшествия чаще всего ограничены, иногда, напри-мер, приходится их начинать, когда пациент еще не освобожден из поврежденного транспорт-ного средства. Тем не менее действия врача должны быть составной частью общей стратегии этапного оказания медицинской помощи: реанимационных мероприятий, хирургической опера-ции, стабилизации состояния, повторных оперативных вмешательств и восстановительной фазы. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся практически одновременно. При этом устанавливаются задачи, которые решаются на последующих этапах. Этап реанимации соответствует догоспитальной фазе и здесь необходимо решить следующие задачи:

1. Восстановление гиповолемии – восстановление адекватной перфузии

2. Восстановление и поддержание легочной вентиляции

3. Прерывание гуморальной стимуляции, обусловленной болью

4. Местное лечение отдельных повреждений согласно приоритетам.

Основные терапевтические требования. Диагностика нарушенных жизненно важных функций создает известные трудности при выборе терапевтических мероприятий. Особенно это сложно у молодых пациентов с включенными компенсаторными механизмами. Это относится как к распознаванию нарушения вентиляции, а, как известно, у всех пострадавших имеется гипоксия и гиперкапния, так и нарушениям сердечно-сосудистой системы, которые не всегда проявляются клинической картиной шока. В качестве показаний необходимости инфузионной терапии часто более важен характер повреждения и механизм развития травмы, чем диагностические и лабораторные параметры. Во время травмы происходит снижение внутрисосудистого объема вследствие кровотечения и ранних нарушений сосудистой проницаемости, обусловливающих переход жидкости в интерстициальное пространство. Это остается главной причиной гиповолемии, при этом объем замещения осуществляется с помощью коллоидных и электролитных растворов.

Восполнение гиповолемии. Важными условиями правильного выбора раствора для инфузионной терапии являются только знания патофизиологии шока, но и особенностей используемых средств. При выборе объемозамещающих препаратов в отношении оценки их эффективности, имеют значения 3 критерия:

1. Величина действующего сосудистого объемозамещения.

2. Безопасность, т.е. возможно низкая частота нежелательных побочных эффектов.

3. Практичность, т.е. простота и удобство использования в догоспитальных условиях.

Для стабилизации гемодинамики могут быть использованы как коллоидные, так и крис-таллоидные растворы. В условиях на месте происшествия требуется быстрое и эффективное объемозамещение и простота использования. В связи с этим использование кристаллоидов в качестве единственного средства объемозамещения не приемлемо. Их объемозамещающий эффект ограничен 10-40 мин, поэтому основная цель применения кристаллоидов заключается не в заполнении сосудистого русла, а в нормализации потерь внеклеточной воды и электро-литов. Для первичного объемозамещения в сравнении с коллоидными растворами требуется втрое больший объем кристаллоидов, что проводит к увеличению времени, необходимого для адекватного объемозамещения. В качестве основных препаратов для лечения травматического и геморрагического шока используют коллоидные объемозаменители на основе декстратов, желатина и гидроксиэтилкрахмала.

В соответствии с преимуществами и недостатками этих препаратов при использовании на месте, например, при оснащении спасательной службы, создается набор различных препаратов, после чего посредством снабжения стремятся держать его многократный запас. Недостатком коллоидных плазмозаменителей являются нежелательное влияние на систему гемостаза, воз-можность возникновения непереносимости, анафилактоидных реакций и увеличенного высво-бождения гистамина, а также влияние на функции различных органов и предположительное фа-гоцитирование коллоидных макромолекул клетками ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС). Общим свойством для всех коллоидов, хотя и в разной степени, является сравнительно высокая способность связывать воду, основанная на их плазма-изотоническом, а иногда даже гипер-тоническом коллоидо-осматическом давлении. Объемозамещающий эффект растворов и их длительность пребывания в кровяном русле зависят от таких свойств, как концентрация, вели-чина молекулы, молекулярный вес, распределение молекулярного веса, гидроксиэтилирование.

Наиболее применимым препаратом на догоспитальном этапе является гидроксиэтилкрах-мал (HAES) в виде 6% раствора с молекулярным весом 200.000. Это связано, прежде всего, с достаточно большим клиническим опытом его использования в неотложной медицине. Доста-точная величина объемозамещающего действия, низкая частота побочных эффектов являются основными причинами его популярности в данной области применения. Побочное воздействие HAES на свертываемость крови выражено слабее, чем у декстранов. Выраженные изменения ге-мостаза развиваются в результате эффекта разбавления факторов свертываемости лишь после замены приблизительно 50% ОЦК. В отношении реологических свойств HAES имеет преиму-щества перед декстранами, несмотря на снижение концентрации носителя кислорода оксигена-ция тканей улучшается, поскольку уменьшение вязкости крови и плазмы ведет к увеличению микроциркуляции во всех органах. Отрицательного действия на функцию почек у HAES не наблюдается.

Лечение шока начинают с установки, по крайней мере, двух катетеров с большим просве-том в периферические вены, через которые начинают введение коллоидных и кристалловидных растворов в соотношении 2:1, в крайнем случае, инфузию осуществляют под давлением. Если проведение данной терапии не дает отчетливого эффекта или состояние пациента продолжает прогрессивно ухудшаться, следует заподозрить внутригрудное и/или брюшное кровотечение, а также перелом костей таза. В отдельных случаях удается на догоспитальном этапе установить центральный венозный катетер по Сельдингеру, что дает возможность вводить большие объе-мы жидкости. В дальнейшем, самое позднее при поступлении в клинику, необходимо присту-пить к заместительной терапии с использованием носителей кислорода, для чего необходимо заранее заказать препараты эритроцитарного консерванта, а перед этим предварительно опреде-лить пробы на группу и совместимость. Для этого в ряде случаев осуществляют забор крови прямо на месте и доставляют ее специальной машиной или с помощью милиции в стационар. Это позволяет подготовить гемотрансфузию к моменту поступления пострадавшего в клинику.

Восстановление и поддержание адекватной легочной вентиляции. У пациентов с политравмой имеется опасность развития острой дыхательной недостаточности, которая насту-пает после скрытого, клинически не распознаваемого периода, что приводит к необходимости оксигенации, интубации, проведения искусственной вентиляции легких. Тем не менее у 30% смерть наступает в результате острой легочной недостаточности. Из-за отсутствия клинически видимых признаков острой дыхательной недостаточности ее значение часто недооценивается. Гепоксия в сочетании с энергетически обусловленной недостаточностью мембран системы носителей, смещенной по времени, через 10-15 мин приводит к структурным изменениям этой мембраны с последующим нарушением проницаемости и накоплением жидкости в интерсти-циальном пространстве. Функциональное расстояние между просветом альвеолы и капилляром увеличивается, что приводит к прогрессированию гипоксии. Это является главной причиной необходимости оказания первой помощи путем проведения ранней ИВЛ, которая начинает занимать постоянное место среди неотъемлемых мер интенсивной терапии. При этом у больных с ЧМТ затрудняется диагностика, т.к. при переводе на ИВЛ на месте происшествия пациент вводится в состояние наркоза.

Местная терапия в зависимости от приоритетов. Речь идет об остановке кровотече-ния с помощью стерильных давящих повязок, репозиции и иммобилизации вывихов и перело-мов. Особое внимание уделяется документированию периферического пульса, наличия парасте-зий, нарушений чувствительности. В отношении стратегии непрерывности терапии после тран-спортировки пациента в стационар – при передаче пациента не должно быть перерыва, т.е. в приемном отделении для неотложных больных вместе с непосредственными задачами диагнос-тики отдельных повреждений должно быть гарантировано все необходимое для продолжения противошоковой и респираторной терапии. К тому же на стыке догоспитального и клиничес-кого этапов должен обеспечиваться непрерывный информационный поток в отношении анамнестических, диагностических и терапевтических данных. Следует помнить, что точное и полное ведение документации имеет значение не только для взаимодействия между коллегами.

Ранняя фаза лечения пациентов с политравмой является междисциплинарной задачей, основная цель которой заключается в восстановлении равновесия жизненно важных функций, их стабилизации и профилактике развития вторичных сложностей. Концепция ранней агрессив-ной терапии с форсированной нормализацией физиологических функций предлагает использо-вание ИВЛ, адаптированной противошоковой терапии, адекватного обезболивания и дает воз-можность в ограничении условиях в значительной степени улучшить прогноз лечения пациентов с сочетанной травмой.

Дата добавления: 2015-08-10