Жовчний міхур.

Для рентгенологічного вивчення жовчного міхура застосовується контрастний метод дослідження -холецистографія, яка використовується у випадку сумнівних даних сонографії про наявність каменів у жовчному міхурі. Для контрастного дослідження жовчних шляхів застосовуються таблетовані сполуки йоду (холевид, білімін, йопагност) із розрахунку 0,5 г на 10 кг маси. Найбільша концентрація контрасту у жовчному міхурі досягається приблизно через 15 годин після прийому контрасту. У вертикальному положенні обстежуваного тінь міхура, завдовжки 7-9 см та завширшки близько 2-4 см, має грушоподібну форму, однорідна, розташована вертикально, праворуч від хребтового стовпа.

Мал..34. Номальний жовчний міхур УЗД та холецистограма.

Для вивчення рухової та евакуаторної функції жовчного міхура хворому після першого рентгензнімка дають фізіологічний жовчогінний сніданок: два сирих яйця, або шматочок білого хліба з вершковим маслом. Через 45 хвилин після жовчогінного сніданку роблять другий знімок жовчного. міхура. При нормальній скоротливій діяльності жовчний міхур за цей час зменшиться на одну чверть, або третину від початкової величини. Через 2 години після фізіологічного сніданку роблять третій знімок, на якому жовчний міхур повинен бути порожнім.

Холангіографія - це рентгенологічне дослідження жовчних шляхів після безпосереднього введення у них контрастної речовини різними шляхами для вивчення стану (прохідності) протоків, великого дванадцятипалого соска та аномалій жовчних шляхів. Введення контрастної речовини у печінкові жовчні протоки через шкіру позначається як черезшкірна черезпечінкова холангіографія, через великий дванадцятипалий сосочок під час дуоденоскопії - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (мал. 144), під час оперативного втручання - інтраопераційна холангіографія. Під час холангіографії верографін, кардіотраст, або інші контрастні речовини вводять через жовчний міхур або міхурову протоку у жовчну протоку.

1 2 3

Мал..35. Холангіорама: 1) через шкірна пункцій на холангіографія – обструкція загальної жовчної протоки; 2) ендоскопічна холангіографія – камінь у жовчній протоці; 3) пухлина жовчної протоки.

На сонограмах печінка має доволі однорідну, мілкозернисту структуру, обумовлену наявністю печінкових часточок. Межею між правою та лівою частками є ворота печінки. Всередині печінки виявляються ехонегативні стрічки судин та жовчних шляхів. Внутрішньопечінкові судини диференціюються за допомогою допплерографії. Ультразвукове дослідження оцінює розміри та структуру печінки, виявляє локальні патологічні процеси (пухлини, кісти, абсцеси) та дифузні ураження. Просторове розрішення УЗД під час діагностики об'ємних утворів становить приблизно 1 см. За допомогою УЗД можна здійснити прицільну пункцію патологічного утвору печінки.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура необхідно проводити натще. Жовчний міхур виявляється у вигляді ехонегативного утвору овальної форми з рівними краями, завдовжки 6-12 см і завширшки 2,5-4,0 см. Товщина стінки жовчного міхура в ділянці тіла та дна дорівнює 2,0 мм, в ділянці шийки - 3,0 мм.

Рентгенівська комп'ютерна томографія виконується при підозрі на наявність дифузних та об'ємних уражень печінки, а також жовтяниці невизначеного походження. Дослідження може проводитися без контрастування і з контрастуванням, яке застосовують у разі підозри на наявність новоутворів у печінці. Контрастний трийодований препарат вводять внутрішньовенно. Виконують серію поперечних (горизонтальних) зрізів кроком 1,0 см і менше. На зрізах виявляється однорідна структура печінки щільністю +65±5 НІ) із внутрішньопечінковими судинами щільністю близько +40 НІГ, контури печінки рівні чіткі. Щільність жовчного міхура варіює від 0 до +10 НІІ.

Спіральна динамічна КТ з контрастуванням (СДКТ) здійснює сканування всієї печінки менше, ніж за 1 хв після болюсного введення контрастної речовини, поки вона ще знаходиться в артеріальному руслі. При цьому добре візуалізуються гіперваскулярні патологічні утвори: рак та аденоми печінки, метастази більшості пухлин, завдяки їхній гиперденсивності в артеріальній фазі.

Чутливість магнітнорезонансної томографії з внутрішньовенним контрастуванням до вогнищевих уражень печінки можна порівняти з чутливістю СДКТ і тому така МРТ може служити цінним доповненням до УЗД і КТ, або може використовуватись самостійно.

В основі гепатосцинтиграфії та радіоогепатографії з міченим ^99тТс коллоїдом лежить виділення його з крові завдяки фагоцитарной функції клітин ретикулоендотеліальної системи. Гепатосцинтиграфія реєструє розподіл радіонукліда у печінці відповідно до локального стану печінкового кровотоку, а радіогепатографія - функціональний стан гепатоцитів. У нормі реєструється рівномірне накопичення РФП у печінці (мал. 146).

Цироз печінки розпізнається на підставі не тільки зміни її структури, але й гиперфіксації радіоколоїду (до 40-70%) у селезінці і кістковому мозку внаслідок зниженого захоплення ретикулоендотеліальною системою печінки. Для важкого цирозу печінки з портальной гипертензией характерна тріада сцинтиграфических ознак: збільшення лівої частки з нерівномірним розподілом у ній РФП, спленомегалія з високим накопиченням радіонукліда (мал. 147) і візуалізація кісток, головним чином хребта і таза.

Радіонуклидне дослідження стану гепатоцитів і печінкового кровотоку за допомогою ОФЕКТ дозволяє з високою точністю визначити кількість функціонуючих елементів у зрізі і тим самим оцінити обсяг функціонуючої печінкової тканини в цілому.

Травми печінки частіше бувають спочатку закритими, підкапсульними. їх розвиток за декілька днів після травми може призвести до розриву капсули і відкритої кровотечі у черевну порожнину. За допомогою КТ, МРТ та УЗД виявляють, що контури печінки в місці пошкодження перериваються, у черевній порожнині виявляється вільна рідина, кількість якої з часом збільшується.

1 2 3

Мал..36. Травма печінки КТ: 1) субкапсулярна гематома; 2) внутрішньо печінкова гематома; 3) розрив печінки.

У перший тиждень після травми гематома за допомогою КТ дослідження чітко не виявляється, проте використання контрастних речовин підвищує денситометричну щільність паренхіми печінки без зміни щільності гематоми. На 2-му тижні після травми щільність гематоми знижується, стає гіподенсивною, а її структура - негомогенною (на її тлі виявляються щільніші секвестри). Якщо гематома не розсмоктується, її щільність за декілька місяців знижується до +5—І-10 НУ, що може нагадувати кісту. Стара печінкова гематома може стати псевдокістою з чіткими рівними контурами, або заміститися фіброзною тканиною з подальшим рубцюванням і утворенням кальцинатів.

На УЗД свіжа гематома має вигляд анехогенного осередка неправильної форми без чітких контурів з павутиноподібними затіканнями, а через декілька діб після травми контури гематоми стають рівними чіткими. Через декілька місяців після травми на місці гематом можуть утворюватися псевдокісти та звапнення.

МРТ дослідження дозволяє не тільки виявити внутрішньопечінкову гематому, але й встановити термін її виникнення. Ділянка гострого крововиливу нечітко відмежована від незміненої паренхіми і дає низький сигнал на ТІ- і високий на Т2-зважених зображеннях. Після першої доби через утворення дезоксигемоглобіну сигнал Т2 знижується, а після 7 днів починає наростати сила сигналу на ТІ- і Т2-зважених зображеннях і сигнал стає високим за рахунок утворення метгемоглобіну та лізису еритроцитів. Утворення рубця супроводжується зниженням сигналу як на ТІ-, так і на Т2-зважених зображеннях.

Гепатит - гостре чи хронічне запалення печінки, що характерізується збільшенням печінки, частіше лівої частки і виникненням її болючості. За допомогою КТ або УЗД виявляють збільшення розмірів печінки, зниження її денситометричної щільності та ехогенності. Можна виявити осередки підвищеної денситометричної щільності та ехогенності. У хворих на хронічний гепатит ультразвукова та комп'ютернотомографічна картина печінки можуть бути без змін, а вищезазначені ознаки з'являтись під час загострень захворювання.

Мал..37. УЗД вірусний гепатит.

Цироз печінки - це хронічне захворювання, причиною якого є вірусний гепатит-В, зловживання алкоголем, порушення обміну речовин та ін. Цироз характеризується розростанням сполучної тканини, перебудовою нормальної цитоархітектоніки та утворенням вузлів. За допомогою КТ, УЗД, МРТ виявляється зміна розмірів печінки (спочатку збільшення, а потім зменшення), зміна форми печінки, горбистість контурів, нерівномірне зменшення денситометричної щільності печінки (підвищення ехогенності), збільшення діаметра вен (портальної - понад 1,5 см, селезінкової - понад 1 см), збільшення розмірів селезінки, асцит. У 50% хворих перебіг цирозу ускладнюється розвитком раку. Визначення гіподенсивних осередків на КТ, або гіпоехогенних осередків на УЗД, що з часом швидко збільшуються у розмірах, свідчить при виникнення раку печінки.

1 2 3

Мал..38. Цироз печінки: 1) УЗД; 2) сцинтиграма; 3) КТ.

При сцинтиграфії та ОФЕКТ з радіоактивними колоїдними розчинами відзначається зниження концентрації РФП в печінці і підвищення - у селезінці. Характерна строкатість сцинтиграфічного та особливо ОФЕКТ-малюнку накопичення РФП у печінці - значно зниженого в місцях розростання сполучної тканини і підвищеного у ділянках регенерації. При гепатобілісцинтиграфії з'являються ознаки порушення функції гепатоцитів: крива радіоактивності печінки досягає максимуму пізно, на 20-25 хв, плато кривої подовжується внаслідок печінкового холестазу, жовчні шляхи контрастуються пізно.

Жировий гепатоз розвивається внаслідок алкоголізму, ожиріння, холестазу, інфекційних, токсичних та циркуляторних порушень. За допомогою КТ можна виявити збільшення розмірів печінки, зниження щільності її паренхіми нижче +30 НІІ, залежно від стадії жирового гепатозу; при подальшому зниженні щільності до О НУ зникає зображення печінкових вен. Під час УЗД виявляють збільшення розмірів печінки з нечітким заднім контуром; структура печінки однорідна, підвищеної ехогенності.

Вогнищеві ураження печінки (пухлини, кісти, абсцеси) відрізняються від її паренхіми за ехогенністю (УЗД), денситометричною щільністю (КТ) та інтенсивністю радіосигналу (МРТ), починаючи з розмірів 3-5 мм. Також виявляються непрямі ознаки цих уражень -деформація судинного малюнка, локальні випинання контуру печінки.

1 2 3

Мал..39. 1) УЗД кисти печінки; 2) КТ киста печінки; 3) УЗД ехінокок печінки.

Абсцес печінки визначають за клінічними симптомами (висока температура тіла, тахікардія, лейкоцитоз, біль у ділянці печінки), і такими променевими ознками: виявляється округлий утвір з нерівними та нечіткими контурами, неоднорідною КТ-щільністю, МРТ-інтенсивністю сигналу (гіпоехогенний осередок з гіперехогенними включеннями при УЗД), часто з невеликою кількістю газу, що міститься у його верхній частині. За задньою стінкою абсцесу під час УЗД можна простежити підсилення ехогенності печінки, що дозволяє відрізнити його від пухлини. Під контролем КТ та УЗД можна виконати пункцію абсцесу, евакуювати гній та промити порожнину.

1 2 3

Мал..40. Абсцес печінки: 1) УЗД; 2) КТ; 3) піддіафрагмальний абсцес УЗД.

Кісти печінки можуть бути непаразитарними і паразитарними. Частота кіст печінки, за даними аутопсій, становить 14%. Клінічні симптоми не виражені, за винятком кіст великих розмірів, коли в ділянці печінки можуть виникати больові відчуття. На УЗД, КТ, МРТ кісти печінки мають круглу форму, чіткі контури, однорідну анехогенну УЗД-структуру та підсилення ехоструктури за задньою стінкою кісти, низьку денситометричну щільністю на КТ (від -5 до +15 НІ/), низький сигнал на ТІ- і високий на Т2-зважених МРТ-зображеннях. Паразитарні ехінокові кісти печінки мають правильну овальну форму (мал. 151), чітку капсулу, завтовшки 2-5 мм, із звапненнями (у 60% випадків).

Пухлини печінки поділяють на доброякісні і злоякісні. Головне завдання променевих методів дослідження - відрізнити доброякісні утворення від злоякісних. Дві третини одиничних утворень розміром до 15 мм, як правило, є доброякісними пухлинами, до яких належать гемангіоми, гепатоаденоми, лімфангіоми, фіброми, ліпоми, тератоми тощо. Переважна кількість доброякісних пухлин, що виявляються за допомогою УЗД, КТ та МРТ-досліджень мають округлу форму, однорідну структуру та чіткий контур.

Гемангіома виростає із стінок венозних судин печінки, частіше зустрічається у жінок. Частота гемангіом печінки, за даними аутопсій, становить 20%. Більшість гемангіом виявляються на УЗД за характерною, але неспецифичною картиною: утворення округлої чи овальної форми однорідної структури, підвищенної ехогенності, з чіткою межею. Виявлення на контрольній сонографії через 3-6 міс стабільної картини виключає злоякісну пухлину. Під час проведення ангіографії контрастна речовина заповнює розширені судини гемангіоми і надовго там затримується. Залежно від клітинної будови рак печінки поділяють на гепатоцелюлярний (гепатома), холангіоцелюлярний (холангіома) і змішаний. Гепатоцелюлярна форма раку зустрічається частіше, у 70-85% випадків.

1 2 3

Мал..41. Гемангіома печінки: 1) УЗД; 2) сцинтиграма; 3) КТ.

Радіонуклідне дослідження виявляє у печінці холодне вогнище пухлини та зменшення кількості функціонуючої паренхіми.

Гепатоцелюлярний рак печінки (гепатома) клінічно виявляється збільшенням розмірів печінки, її ущільнення, жовтяницю, асцит. На комп'ютерних томограмах осередок гепатоми зазвичай має округлу чи неправильну форму, нечіткі контури, переважно низьку щільність та неоднорідну структуру, що зумовлена некрозом і крововиливами. Під час внутрішньовенного контрастування відбувається швидке накопичення контрастної речовини в пухлині. На МРТ та сцинтиграмах (емісійних томограмах) вузол гепатоцелюлярного раку має неправильну форму з нерівними обрисами, дає низький сигнал на ТІ- і високий на Т2-зважених МРТ-сканах. На сонограмах виявляється поодиноке вогнище зі зниженою, підвищеною або змішаною ехогенністю, з нечіткими та нерівними контурами. Під час проведення ангіографічного дослідження у вузлах гепатоцелюлярних пухлин виявляють численні хаотично розташовані артерії з нерівномірним просвітом, місцями обірвані.

1 2 3.

Мал..42. Первинні злоякісні пухлини печінки: 1) УЗД; 2,3) КТ.

Метастази у печінку зустрічаються частіше раку печінки. Частіше первинна пухлина знаходиться у кишечнику, шлунку, підшлунковій та молочних залозах, рідше метастази печінки зустрічаються у хворих на рак стравоходу, легенів, статевих органів, м'яких тканин. З метою більш раннього виявлення метастазів практично всі онкологічні хворі мають проходити променеве обстеження, починаючи з УЗД, як найдоступнішого та найдешевшого метода променевої діагностики. Найчастіше в печінці виявляють множинні дрібні метастази розміром 1-2 см, різної ехогенності. Прямою ознакою метастазів печінки є наявність смужки зниженої ехогенності вздовж краю метастатичного осередку. На КТ форма метастатичних вузлів округла, контури нерівні і нечіткі, денситометричча щільність, як правило, нижча, ніж щільність здорової паренхіми печін й, трапляються звапнені метастази дуже високої щільності, характерні для злоякісних пухлин молочної залози, сигмоподібної ободової кишки та для остеогенних сарком. Візуалізують метастази також методами МРТ та сцинтиграфії.

1 2 3

Мал..43. Метастази злоякісних пухлин в печінку: 1) КТ; 2) ПЕТ; 3) ОФЕКТ.

Заключний діагноз метастазів або раку печінки може бути поставлено тільки на основі даних прицільної пункційної біопсії під контролем КТ або сонографії з наступним гістологічним чи цитологічним дослідженням матеріалу.

Жовчнокам'яна хвороба характеризується утворенням і наявністю каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Вапнисті камені жовчного міхура можуть виявлятись на звичайній оглядовій рентгенографії, а за умов штучного контрастування жовчного міхура і жовчних протоків такі камені дають додаткові інтенсивні тіні. Холестеринові та пігментні камені не затримують рентгенівського проміння і тому при холецистографії визначаються у вигляді прояснень -дефектів наповнення. Мішані камені дають поєднання тіней і прояснень.

1 2 3 4

Мал..44. 1) УЗД жовчнокам’яна хвороба; 2) УЗД жовчнокам’яна хвороба та пухлина; 3) рентгенконтрастні жовчні камені; 4) холецистографія.

Останнім часом УЗД витиснуло холецистографію завдяки вищій точності, простоті та швидкості виконання і незалежності результатів від побічних чинників, що впливають на контрастування жовчного міхура: всмоктування прийнятих всередину холетропних контрастних речовин у кишечнику, їхньої концентрації печінкою, прохідності міхурової протоки. Перевагою УЗД є також можливість змінювати положення пацієнта, що сприяє розпізнаванню каменів. Камінь у жовчному міхурі на тлі анехогенної жовчі дає сигнал високої ехогенності. При дослідженні хворого у горизонтальному положенні камені розташовуються на задній стінці, у вертикальному- в ділянці дна жовчного міхура. Камені завжди зміщуються у разі зміни положення тіла хворого, за винятком тих, що розташовані в ділянці шийки міхура та протоків. Характерною ознакою наявності конкрементів є акустична тінь за їх задньою поверхнею.

При неінформативному УЗД, розбіжностях його результатів із клінічними даними і при запланованому нехірургічному лікуванні корисно доповнити його холецистографією. Чутливість КТ при каменях жовчного пухиря дещо нижча за чутливість УЗД.

Гострий холецистит частіше розвивається у хворих на жовчнокам'яну хворобу. Клінічно у хворих на гострий холецистит у правій підребровій ділянці виникає інтенсивний біль, що іррадіює в праву половину грудної клітки, нерідко спостерігаються нудота та блювання.

Діагноз калькульозного холециститу встановлюється з точністю понад 80% на підставі тріади УЗ-симптомів: 1) камені в шийці жовчного міхура або міхуровій протоці; 2) точна відповідність болючості, що викликається тиском датчика, місцю розташування жовчного міхура (симптом Мерфі); 3) нерівномірне стовщення стінки жовчного міхура (більше 3 мм) з її негомогенністю, шаруватістю й іноді нечітким відмежуванням від печінки за рахунок набряку та інфільтрації перивезикальної клітковини. Крім того виявляються дещо збільшені розміри міхура.

Мал..45. УЗД гострий холецистит.

За допомогою КТ можна визначити нерівномірне значне стовщення стінки жовчного міхура (5 мм і більше). У разі розвитку перихолециститу виникає нечіткий подвійний контур. Поблизу міхура можуть утворюватися гіподенсивні, нечітко окреслені інфільтрати та абсцеси.

При сумнівних даних УЗД, особливо при безкам'яному холециститі, і у пацієнтів із ризиком застосування йодовмісних контрастних речовин можна застосувати холесцинтиграфію з холетропними РФП (броммезид, мічений ^99тТс), яка має високу (більше 90%) чутливість і специфічність. Після внутрішньовенного введення простежують пасаж РФП по жовчних шляхах. Реєстрація радіоактивності над печінкою, жовчними протоками і тонкою кишкою дозволяє вивчати динаміку відтоку жовчі, показуючи її уповільнення при обструкції жовчних шляхів, незаповнення жовчного міхура внаслідок обструкції міхурової протоки. Проте можливі хибнопозитивні результати, наприклад при важкому порушенні функції печінки.

Хронічний холецистит може виникати самостійно, або розвиватися внаслідок гострого запалення жовчного міхура. Хворі на хронічний холецистит скаржаться на гіркоту у роті, неприємні відчуття в ділянці печінки, іноді слабкий біль. Поширення запального процесу на всі шари стінки жовчного міхура призводить до її склерозування і відкладання місцями солей кальцію. Відбувається деформація жовчного міхура, утворення спайок із сусідніми органами.

Мал..46. УЗД хронічний холецистит та жовчнокам’яна хвороба.

Рентгенологічно при хронічному холециститі внаслідок застою жовчі контрастований міхур збільшений в об'ємі, тінь його недостатньо інтенсивна. Спостерігається деформація міхура, зміна його нормального положення, обмеження зміщення. Його концентраційна, евакуаційна і скоротлива функції порушені.

У випадку дискинезії жовчного міхура за гіпертонічним типом його розмір малий, випорожнення прискорене. У випадку дискинезії за гіпотонічним типом розмір міхура великий, його випорожнення уповільнене. Під час УЗД та КТ хронічний холецистит розпізнають за наявністю нерівномірного потовщення стінки міхура до 8 мм і більше, або її звапнення (мал. 158). Якщо морфологічні зміни у стінці жовчного міхура не виражені, то його ультразвукова картина може бути нормальною.

Дата добавления: 2015-07-25