Левочке 11 лет. 4 страница

В норме она безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) — 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.

Изменения отмеченных свойств указывают на патологию сигмовидной кишки (болезненность при сигмоидите, утолщение при колите, задержке плотных каловых масс и др.).

Общие правила пальпации всех остальных участков толстой кишки ана­логичны описанным.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области правой РУкой. Кишка в подвздошной области размещена так, что она опускается

Рис. НО. Глубокая пальпация сигмовид­ной кишки

Рис 111. Глубокая пальпация слепой кишки

сверху справа вниз налево. Поэтому руку нужно разместить по биссектрисе (рис. 109) правого нижнего квадранта (ладонь будет размешена перпенди­кулярно кишке) — рис. 111.

Иногда педиатры рекомендуют при пальпации слепой кишки провести в ее проекции кругообразные надавливающие движения.

В норме слепая кишка безболезненная, размеры — 3-3,5 см, малоподвиж­ная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной по­движности — наличие воспалительного процесса.

Характерным признаком патологического состояния кишечника являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга (отечественные акушер ХГХ-ХХ и хирург XX века). При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает большую или меньшую боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается — симптом Щеткина-Блюмберга поло­жительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется — симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздраже­нием брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым — симптом (+) во всех отделах живота. При ограниченном перитоните симп­том определяется локально.

Этот же симптом Щеткина-Блюмберга является характерным призна­ком острого аппендицита. Для определения места проекции аппендикса сна-

Рис. 112. Определение симптома Ров-синга

чала визуально биссектриса право­го нижнего квадранта делится на 3 равные части. Проводится мед­ленное нажатие в точке на границе верхней и средней трети биссектри­сы (рис. 109 — А). Как уже сказано, симптом положительный, если в момент отнятия руки боль резко усиливается.

Не менее характерным призна­ком острого аппендицита является симптом Ровсинга (датский хирург ХГХ-ХХ века) — при нажатии в пра­вой подвздошной области почти всегда возникает боль. Но если она усилится при поднятии вверх выпрямленной правой ноги (рис. 112) симптом положительный.

3. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой по пра­вилам, описанным выше (рис. 113 А), обязательно используя бимануаль­ный метод пальпации.

4. Поперечно-ободочная кишка находится выше пупка и направлена по­сле срединной линии несколько вверх. Лучше всего эту кишку пальпиро­вать двумя руками, расположив полусогнутые пальцы слева и справа от пуп­ка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живо­та. Это так называемая билатеральная пальпация — рис. 113 Б. Руки движут­ся в глубине сверху вниз, ощущая кишку под пальцами.

В норме поперечно-ободочная кишка размешена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная верх и вниз, мягкая, без урчания.

Нередкой педиатрической патологией является инвагинация, когда кишка имеет форму плотного, болевого цилиндра увеличенной толщины. Проявлением колита является болезненность и урчание поперечно-ободоч­ной кишки.

5. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой (иногда педиатры пальпируют левой рукой — рис. 113 В), используя бимануальный метод пальпации.

делов: толщина ность, урчание.

Рис. ИЗ. Глубокая пальпация толстой кишки. Обозначения в тексте

Следует отметить, что у детей не всегда удается пропальпиро­вать восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. В таких случаях советую при пальпации последнего еще раз ощутить ру­кой верхний отдел сигмовидной кишки и от нее продолжить паль­пацию вверх.

В случае удачной пальпации учитываются такие признаки восходящего и нисходящего от-(в норме около 2 см), иногда форма, подвижность, болезнен-

6. При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располага­ются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой реберной дуги (если обследова­ние проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри нару жу, перемета.: pv>у се ближе и ближе к р-сбе-шЧ д'х /.о <-шу Jiej'jib края печени (рис. 114).

Пальпаторно для оценки свойств органа выясняются следующие критерии: - месту расиаь жени, иижнсгу крал печен и — в норме до 5-7 лет на 0,5-3 см ниже края правой реберной дуги, у старших — не выступает из-под реберной дуги. Пальпация края печени ниже описанного уровня

Рис. 114. Методика пальпации нижне­го края печени

может быть признаком как увеличения самой печени, т.е. гепатомегалии (гепатит, цирроз, опухоль, жировая дистрофия, абсцесс печени; лейкоз; тяжелые воспали­тельные процессы — сепсис, пневмония; нарушения кро­вообращения сердечного ге­неза и т.д.), так и смещением здоровой печени вниз (пра­восторонний пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит);

- в норме печень безболезненная (боль указывает на воспалительный процесс);

- край в норме острый (при патологии округленный);

- печень в норме мягкая (плотность — признак патологии, например, цирроза);

- стенка здоровой печенн гладкая (при опухоли бугристая — англ. promi­nence).

Внимание!'Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох. Легкие расширяются, нижняя граница правого легкого опускается вниз, в результа­те чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается вниз печень.

7. Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции — точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить лока­лизацию т. Кера (рис. 109 — Б) можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной ли­нии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

Как видите, независимо от способа установления места точки Кера ре­зультат одинаков.

В норме надавливание в т. Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выра­жена во время вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пу­зыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые сту­денты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем за­поминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении неко­торых симптомов используется не только метод пальпации, а также некото­рые другие методы, соответственно указанные в тексте.

Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если воз­никает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, ес­ли при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой ребер­ным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во вре­мя вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.

Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной облас­ти так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ре­бра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положитель­ный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузы­ря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в даль­нейшем процесс аналогичный описанному.

Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:

- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;

- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков X-XII грудных позвон-

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пу­зыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые сту­денты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем за­поминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении неко­торых симптомов используется не только метод пальпации, а также некото­рые другие методы, соответственно указанные в тексте.

Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если воз­никает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, ес­ли при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой ребер­ным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во вре­мя вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.

Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной облас­ти так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ре­бра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положитель­ный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузы­ря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в даль­нейшем процесс аналогичный описанному.

Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:

- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;

- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХН грудных позвон-

Рис. 115. Определение симптомов Лепинэ (А), Ортнера (Б), Георгиевского-Мюсси (В) и Мерфи (Г)

ков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков — признак язвы на малой кривизне желудка, справа от них — язвы при­вратника или двенадцатиперстной кишки (Ю.В.Белоусов, 2000).

8. При пальпации поджелудочной железы применяется метод Гротта. Ку­лак левой руки подкладывается под поясницу. Ребенок делает выдох, после чего сразу проводится глубокая пальпация правой рукой по направлению к позвоночнику с точки биссектрисы левого верхнего квадранта примерно на 3 см выше пупка. Метод является не очень удачным, редко применяется. Можно ощутить неширокую (~ 1 см) поджелудочную железу, накрест пере­крывающую позвоночник; у больного при этом возникает боль (по направ­лению в заднюю часть туловища).

Объективными способами оценки состояния поджелудочной железы яв­ляется определение двух симптомов методом надавливания в точках, распо­ложенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части (рис. 109).

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого ква­дранта (рис. 109-В) или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка — точка Де-жардена (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возни­кает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квад­ранта (рис. 109-Г) — точка Мейо-Робсона (английский хирург ХГХ-ХХ века). Болевой синдром при пальпации этой точки — признак патологии хвоста поджелудочной железы.

Перкуссия

При перкуссии поверхности передней брюшной стенки чаще применя­ется опосредованный способ, можно воспользоваться и непосредственным методом. В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполня­ющих большую часть объема брюшной полости.

Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, за­полненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и за­полненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).

Перкуссия желудка применяется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения так называе­мого «шума плеска», который возникает только при одновременном нали­чии в желудке воздуха и жидкости.

Больной натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Локтевой край левой кисти укладывается в области мечевидно­го отростка, относительно плотно надавливая. При этом под рукой в желуд­ке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводится быстрое поко-лачивание сверху вниз, что вызывает шум плеска. Место, где шум исчез. — нижняя граница желудка (рис. 116).

Гранчии пецещу Определение нижней границы печени методом перкус­сии применяется при значительном болевом синдроме. Палец-плессиметр

Рис. 116. Определение нижней грани- Рис. 117. Определение нижней границы цы желудка методом шума плеска печени методом перкуссии

Рис. 118. Границы печени по Курлову. Стрелка­ми указано направление перкуторных или паль-паторных движений. Остальные обозначения втексте

располагается почти параллельно правой реберной дуге на 3-5 см ниже ее по правой среднеключичной линии и проводится ти­хая перкуссия снизу вверх до тупого звука (рис. 117).

У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову (отечественный терапевт ХГХ-ХХ века) — рис. 118.

Методика.

1. Определяется расстояние между верх­ней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии:

а) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А);

б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по пра­вой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) — вторая точка (Б); расстояние между этими точками — первый пока­ затель разм еров печени (I).

2. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии:

а) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия — место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) — третья точка (В);

б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления — четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г — второй показатель размеров печени (II).

3. Для определения расстояния от нижней границы печени по левой ребер­ной дуге до верхней границы печени по передней срединной линии можно вос­пользоваться 2-мя способами:

первый способ — визуально рисуется прямой угол, развернутый влево, об­разованный вторым показателем размеров печени и горизонтальной линией через точку В; по биссектрисе этого угла снизу вверх проводится перкуссия до тупого звука — ставится уже пятая точка (Д); расстояние между полученной пятой и третьей точками — последний показатель размеров печени (Ш);

второй способ — осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-ГХ ребра до притупления, где ставится пятая точка.

Итак, получено три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны:

I - 9-11 см

II-7-9 см

Дата добавления: 2015-07-20