Читайте также: |
|
После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).
Влажные гу*i»rпу-шрц.угир хрипы тчыию» т в Сюнхах сг е^нето калибра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.
При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают после продуктивного кашля.
Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.
Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:
- если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по щаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ "ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;
- в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);
- звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) возникают при хронической пневмонии.
Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными.
Гуунр урипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями (англ. turbulence).
Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.
Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.
Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.
Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.
Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах - и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экссудата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).
Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.
Уважаемые студенты! Даже если тем из Вас, кто знает музыкальную ' терминологию, сказать, что гудящие хрипы — низкого тембра («басовые»),
а жужжащие — более высокого тембра, все-таки словами описать звучание хрипов невозможно. Существует только единственный способ научиться дифференцировать разные виды аускультативных данных — слушать, слушать и еще раз слушать легкие у детей.
При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологического звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным (!!!) накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только!!!), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде к репитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).
Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.
Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альвеолы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсутствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.
Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) является ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.
Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:
- она появляется в первые дни патологического процесса, когда называется crepitatio indux:
- затем несколько дней не выслушивается;
- а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. является показателем конца заболевания.
Ш ум тр дн чя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над пораженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасается к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.
При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-
культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.
Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов (табл. 13). Уважаемые студенты, необходимо не просто запомнить, а подумать и объяснить механизм их образования.
Таблица 13
Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры
Дифференциальный признак | Крепитация | Шум трения плевры |
Время выслушивания | Только в конце вдоха | Во время вдоха и выдоха |
Наиболее частое место выслушивания | На любой поверхности грудной клетки | Средняя подмышечная линия, в нижнем отделе грудной клетки |
Имитация* дыхания | Крепитации нет | Выслушивается |
Изменение шума при более плотном надавливании фонендоскопом | Нет | Усиливается |
Изменение при наклоне в здоровую сторону | Нет | Усиливается |
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки | Нет | Может быть |
Боль при глубокой пальпации в месте аускультации | Нет | Часто бывает |
* Имитация (англ. imitation) - это фальшивое физическое изображение дыхательных движений, то есть соответствующие движения грудной клетки без прохождения воздуха по дыхательным путям (нос и рот при этом закрыты)
Бронхофония
Метод определения бронхофонии (проведения звука голоса из бронхов на грудную клетку) заключается в следующем. Фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш> («чашка чая»). У здорового ребенка сказанные слова четко выслушиваться при этом не будут.
Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном участке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей — резонаторное распространение звука (туберкулез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и открыты^ пневмоторакс).
Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности. В патологических случаях брон-хофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе, когда значительное количество легочной ткани заполнено воздухом.
Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни
Дата добавления: 2015-07-20; просмотров: 44 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 4 страница | | | Левочке 11 лет. 1 страница |