Алкоголизм. Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией)

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкоголь­ной деградации личности. Разделение органического пси­хосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме но­сит условный характер, эти два психопатологических син­дрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном праг­матический характер, а в некоторых случаях отражает не­которую диссоциацию в степени их выраженности.

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя получаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболевания.

Различают три стадии алкоголизма.

I — начальная стадия характеризуется психической за­висимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спир­тному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запамятовании отдельных событий и своего пове­дения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

II — развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю достигает максимума. Формируется абстинент­ный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Воз­можны алкогольные психозы.

III — конечная стадия характеризуется снижением то­лерантности к алкоголю и преобладанием физической за­висимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженностидостигают психические проявления аб­стинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и об­наруживают тенденцию к протрагированному течению.

Понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Ее первые прояв­ления наблюдаются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они приобретают все более прогредиентный и необратимый характер.

В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются изменения в протекании познавательных процессов. Это глав­ным образом относится к ослаблению памяти. Вначале бо­лее явным оказывается снижение удержания в памяти, а за­тем запоминания. Ассоциативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность ме­ханического запоминания (несмысловые звукосочетания) опережает ослабление логически-смысловой памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточ­ности внимания, его сосредоточения и особенно устойчи­вости. Во многом их характер определяется преобладани­ем в клинике функциональных или органически-деструк­тивных компонентов. Это находит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных дости­жений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный характер и отличается крайне невысоким уровнем дости­жений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома.

Представляет интерес изучение явлений обратимости мнестической недостаточности на разных стадиях болез­ни, предпринятое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления боль­ного в стационар, после проведенного противоалкоголь­ного лечения (через 45 дней), в условиях терапевтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3 лет. В процессе лечения некоторое улучшение показателей мнестической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выражен­ной алкогольной деградации в процессе лечения показате­ли памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин (рис. 30).

Такая же динамика отмечалась и при исследовании интеллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с прогрессированием заболевания снижалась продук­тивность выполнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер, что отражает смену гиперстенической алкоголь­ной церебрастении гипостенической формой.

Повышение показателей памяти, внимания, работо­способности, происходящее в связи с проведенным кур­сом лечения, отражает общее улучшение психической де­ятельности, что во многом зависит от уменьшения выра­женности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной дея­тельности в начальной стадии заболевания. В значитель­ной мере улучшение этих показателей связано и с измене­нием в результате проведенного лечения отношения боль­ного к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алко­голизме важную роль играет определение степени выра­женности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспериментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследование самооценки по Дембо — Рубинштейн, а также наблюдение за больными в ситуа­ции исследования, изучение присущего им уровня притя­заний. В методику Дембо — Рубинштейн для исследова­ния больных алкоголизмом мы добавили шкалы «настро­ение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «контактность (синтонность)», «отношение к алкоголю».

С помощью полученных результатов по патопсихоло­гическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.

I — интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличе­ние показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отно­шений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими уста­новками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных лич­ностных свойств больного.

II — экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь так­же часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышен­ной раздражительностью. При исследовании самооценки по Дембо — Рубинштейн отсутствуют мотивы самообви­нения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизнедеятельности. При этом типе личностных изме­нений в процессе исследования самооценки обнаружива­ются своеобразные проявления механизма психологиче­ской защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не та­кой уж пьяница».

Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эк­сплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром ско­рее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.

Экстравертированность таких больных выступает при клиническом наблюдении и легко выявляется при специ­ально построенном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертиро­ванность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Дембо — Рубинштейн). В то же время сле­дует отметить, что экстравертированность больного алко­голизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, но­сит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.

Описанные выше два типа личностных изменений при алкоголизме выделяют боль­шинство исследователей, ис­пользовавших с этой целью метод MMPI (К. В. Борисо­ва, 1971; Л. Н. Собчик, В. С. Гребенников, 1971; Е. С. Меньшикова, 1980, 1981; D. M. Donovan, E. F. Chaney, M. К. O'Leary, 1978). При неврозоподобном вари­анте в профиле личности преобладает подъем по шкатревоги, при психопатоподоблам невротическим и

ном — по шкалам психопатии и депрессии (рис. 32).

III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудитель­ным стимулом для экстравертированно оформленных лич­ностных реакций оказываются совершенно несуществен­ные факторы окружающей действительности. На первый план выступают алкогольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приоб­ретающие явно патологический характер и заключающие­ся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама по­пытка окружающих усомниться в здоровье больного пред­ставляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на рабо­те, и дома все нормально» (больной Ш., нанесший в со-

стоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополучными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характе­ризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека от­мечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффектив­ную лабильность.

В механизмах психологической защиты больных ал­коголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две сторо­ны: «внутренняя» объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; «внешняя» связана с влиянием группы — компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.

Б. С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных алкоголизмом не только проявления защитных личност­ных механизмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сфе­ры. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетворяющее его личные по­требности, но и как средство, необходимое для удовлет­ворения определенных потребностей всех людей. Поэто­му к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обыч­но при особых обстоятельствах после эксцессов или в свя­зи с госпитализацией, а в остальном его позиция относи­тельно употребления спиртных напитков носит скорее на­ступательный характер. Это проявление характерных для больных алкоголизмом нарушений иерархии мотивов и потребностей.

С механизмами патологической психологической за­щиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный. Явления алкоголь­ного юмора, характерной для этих больных бравады, обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооцен­ки по Дембо — Рубинштейн, иногда — с помощью ме­тодики ТАТ.

Больной С. (И стадия алкоголизма) описывает картину ТАТ, на которой изображен профиль человека в оконном проеме, сле­дующим образом: «Студент К. Имел одну небольшую слабин­ку — любил выпить. Обычно он делал это не в общежитий. Един­ственным неудобством таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, чтобы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз окно было открыто. «Вот хоро­шо», — подумал студент К. Залез на окно, кровать была рядом...».

Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обра­щает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешаю­щим пьянствовать, тенденция показать конфликт со сре­дой как проявление недостаточно обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стремление уйти от кон­фликтной ситуации, обойти ее, уклонение от решения проблемы.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придает большое значение, в частности при различении благодушия больных алкого­лизмом и лиц, страдающих органической патологией лоб­ных отделов головного мозга, Б. С. Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает ал­когольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близ­кие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь от­мечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной де­градации личности они испытывают все большие затруд­нения при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеива­ние этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефек­та большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубин­штейном (1946) рассматривалась как вершинное образо­вание личности, в патопсихологии расценивается как важ­ный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критич­ности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологи­ческим переживаниям. Это деление критичности на раз­личные виды в известной мере условно, например оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критич­ности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвя­занность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера пре­имущественного нарушения критичности.

Характерные для алкоголизма изменения критичнос­ти проявляются в нарушениях критичности в мыслитель­ной деятельности, обнаруживаемых с помощью предло­женной нами совместно с В. А. Худиком (1982) методи­ки, улавливающей затруднения больного в проверке и ис­правлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) самооценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оцен­кой по тем же показателям, производимой родственника­ми и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Дембо — Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психического дефекта. Установлено, что в те­чении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алко­гольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации.

IV — апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и ха­рактеризуется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированностью, свидетельствующей об утрате со­циальных контактов, об уходе от реальной действитель­ности, о совершенном отсутствии интереса к происходя­щему.

Предлагаемая здесь систематика типов личностных из­менений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учи­тывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной психической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболева­ния, степени и характера психического дефекта. Установ­ление типа личностных изменений может быть использо­вано для психотерапевтической и реабилитационной ра­боты, включающей и психокоррекционные занятия, про­водимые психологом.

Для получения объективного представления о больном патопсихолог сопоставляет обнаруженные у него личнос­тные изменения с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Динамика этого уровня — от незначитель­ных и в известной мере обратимых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе исследования оши­бочных суждений по типу недостаточной последователь­ности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с нарушениями критичности в мыслительной деятельнос­ти — характеризует степень выраженности органически-деструктивных изменений в головном мозге.

Патопсихологических исследований при алкогольных психозах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкоголь­ным делирием (И. Б. Омелаенко, 1983). Для исследова­ния использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика пер­цепции при сравнении показателей, получаемых с по­мощью метода Роршаха, на различных стадиях белой горячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоощущения, снижение аналитико-синтетических воз­можностей, хаотичность восприятия, элементы персеве­рации и конфабуляции. В сфере личностных особеннос­тей отмечался сдвиг к интроверсии, импульсивная, не­управляемая аффективность. Интерпретация изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожаю­щий характер воспринимаемых больным образов. По вы­ходе из белой горячки на фоне восстановления перцептив­ной деятельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруднения цветоощущения, явления неадекват­ного аффективного синтеза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.

Дата добавления: 2015-07-20