Старческое слабоумие

При патопсихологическом исследовании рас­стройства памяти у больных старческим слабоумием об­наруживаются очень рано и обычно сразу же носят мас­сивный характер, охватывают различные проявления па­мяти. Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоми­нания. Кривая запоминания носит характер плато — об­следуемый называет после каждого повторения не более 2—3 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нару­шение запоминания (фиксационная амнезия) достигает такой степени, что больные не могут запомнить имя со­беседника, а если настойчивыми повторениями этого уда­ется добиться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять. Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущес­твенное ослабление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти.

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на вни­мание — найти дублированную деталь на рисунке, отыс­кать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суж­дения больных поверхностны, нарушено различение су­щественных и второстепенных признаков предметов и яв­лений. Оказывается совершенно невозможным выполне­ние простейших заданий по методикам исключения, клас­сификации. Больные не могут подобрать обобщающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определен­ную роль в интеллектуальной несостоятельности больных старческим слабоумием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследования.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания об­ращенной к больному речи и смысловое обеднение его со­бственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая ре­чевая активность в начальный период старческого слабоу­мия. Больные постоянно стремятся к общению с окружа­ющими, говорливы. Речь сохраняет естественность инто­наций, модуляций, сопровождается выразительной мими­кой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные вы­сказывания, речь вслух — больные «ведут беседу», не сму­щаясь отсутствием собеседника. Несмотря на известную многоречивость, несколько повышенную речевую актив­ность, общение этих больных с окружающими не может состояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за того, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких больных создается видимость диалога в связи с относительной сохранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На самом деле их речь не вы­полняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называет­ся диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя­зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти. Об определенной связи этого явления с общими патогенетическими механизмами старческого слабоумия свидетельствуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), об­наружившей, что при уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к теме давней жизненной си­туации.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выраженным расстройствам диалогической речи. Диало­гическая и монологическая речь являются производными предикативной функции речи, их нарушения характеризу­ют состояние этой функции. Монологическая речь онтоге­нетически является более высокой формой. Если для диа­логической речи сигналом служит вопрос, заданный со­беседником, то монологическая речь обусловлена такими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграммированных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старческом слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания. При этом наблюдается многословная, рас­плывчатая речь, лишенная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдельных оборотов, вербальные па­рафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях стар­ческого слабоумия производит впечатление атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже высту­пают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение сло­варного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длитель­ное время сохраняет живость и естественность в противо­положность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г. Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служебных слов, — речь больных становится все более фрагментар­ной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербигерацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказыва­ется разрушенной, речь этих больных сводится к невнят­ному бормотанию, в котором иногда удается уловить от­дельные слова, сочетания слогов.

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при старческом слабоумии, мы указывали на нали­чие при этом вербальных парафазий. Иногда это парафа­зии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении. Так, больная Б., рассказывая о сво­ем детстве, говорит: «Муж (вместо «отец») меня воспи­тал». Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ранних стадиях заболевания. При резко выражен­ных амнестических расстройствах наблюдаются своеобраз­ные парафазии, когда необходимое слово заменяется сло­вами, характеризующими какие-либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит — «это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «катушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заменя­ется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например вместо «чайник» больная говорит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»). Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «ка­тушка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Пос­тепенно парафатические замены слов начинают носить все больше случайный характер, и соответственно уменьша­ется способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их. Известно, что вербальные пара­фазии, как это показала при изучении сенсорной и мотор­ной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мыш­ление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазий при афатических со­стояниях определяется особенностями нарушения мыш­ления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные парафазии лишены специфичнос­ти, обусловленной очаговым поражением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклероти­ческом слабоумии, эпизодически. Их динамика соответ­ствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас­стройств. Предпосылкой возникновения вербальных па­рафазии при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость словесных рядов, обусловленная глубокими амнестическими расстройствами. Больным старческим слабоумием не удается повторение простого распростра­ненного предложения, что свидетельствует о выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения сло­весного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нару­шение номинативной функции речи. Для исследования но­минативной (обозначающей) функции речи проверяют воз­можность обследуемого называть предметы, их изобра­жение на рисунке. Для этого желательно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспо­могательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном на­зывании показываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от слож­ности оптико-пространственного восприятия и необходи­мости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с простран­ственной перспективой и лучше воспринимаются рисун­ки, выполненные как бы в одной плоскости. Значитель­ны затруднения больных при восприятии силуэтных ри­сунков. Так, изображение будильника, на котором видны стрелки и цифры циферблата, может еще восприни­маться и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совершенную не­состоятельность.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но­минативной функции речи при простом старческом сла­боумии определенную роль играет оптико-гностическая не­достаточность, внешне напоминающая очаговую оптичес­кую агнозию и отличающаяся от последней меньшей вы­раженностью расстройств восприятия, их постепенным воз­никновением и нарастанием. Наряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных старческим слабоу­мием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмечаются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, при­чем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом слабоу­мии отмечается на относительно поздних этапах заболе­вания, когда на смену многоречивости приходит речевая аспонтанность, происходит снижение речевой активнос­ти. Эти обстоятельства существенно отличают амнестическую афазию при простом старческом слабоумии от ис­тинно очаговых амнестических афазий.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старческим слабоумием при одновременном наличии пер­севераций. Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с патологической инертностью раздра­жительного процесса и слабостью активного торможения (Н. П. Татарёнко, 1934, Л. В. Гаккель, 1951). Если персе­верации при очаговых поражениях речедвигательного ана­лизатора замечаются самим больным, пытающимся их пре­одолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в отношении персевераций иная — он их не замечает. Ана­логичное явление в рамках очаговой патологии наблюда­ется при одновременном поражении речедвигательного и речевоспринимающего анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не оставляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции речи тесно связано с прогрессированием не толь­ко амнестически-афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия, приводящего к нарушению ото­ждествления образа слова и его значения.

Например, больная Б. по просьбе обследующего назы­вает показываемые ей предметы следующим образом:

Карандаш — Это хорошо... вот. Это пожалуйста.

Лампочка — Это ваше... ваше.

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующе­го больная должна выбрать называемый предмет из не­скольких лежащих на столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоятельность, свидетельствую­щую о полном выпадении номинативной функции речи.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старческом слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказ­ки. Даже называемое обследующим слово больной не от­носит к реальному объекту.

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабоумие у больных обязательно исследуют письменную. Это исследование нужно повторять, так как именно срав­нение аграфических расстройств на различных стадиях за­болевания позволяет обнаружить некоторые их характер­ные особенности. С этой целью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автоматизированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается опреде­ленная последовательность расстройств письменной речи. Вначале ухудшается возможность произвольного письма, затем письма под диктовку и, наконец, списывания и вос­произведения автоматизированных энграмм? Если в нача­ле заболевания больные старческим слабоумием еще мо­гут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазий и заметные изменения почерка (бук­вы становятся угловатыми, деформируются), то впослед­ствии они не могут даже списывать и воспроизводить ав­томатизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, пере­ходящих в однообразно повторяющиеся штрихи, Е. Кгаеpelin назвал «сенильной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии связаны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими нарушениями (Е. Domarus, 1923; Morlaas, 1929). По нашим наблюдени­ям, у больных старческим слабоумием оказывается нару­шенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от­мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв. Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфических расстройств — больные не могут ко­пировать буквы и несложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоу­мии большую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются не только в исходном состоянии, когда больные многократно воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более ранних стадиях болезни. Так, больной Н. было предложено написать под диктовку. «Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню». Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (парафазия вместо «писать») затем на­писала: «Ваня и Петя рисовали, рисовали возвращались из школы домой. По дороге они захотели вернуться до­мой. Таню они встретили».

Динамика аграфических расстройств при старческом слабоумии свидетельствует о постепенном общем распа­де всей функции письменной речи без преимущественно­го выпадения какой-либо одной ее стороны, как это быва­ет при очаговых поражениях сосудистого генеза, протека­ющих с синдромом моторной или сенсорной афазии. При этом аграфические проявления не опережают расстройст­ва устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабоумии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочитанного. Чтение вслух производится ав­томатически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают за­мечать и не исправляют даже при обращении их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога. Так, больная X. фразу «Начищенный самовар блестит как зо­лото» читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как золото»; фразу «Нельзя питаться одними пи­рогами» читает так: «Нельзя питаться одинаково пирога­ми». По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралексии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» читается как «латата», «арбуз» — «арбув», «бере­за» — «бразиня» и т. д. На поздних стадиях простого стар­ческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способность читать, не от­личают буквы от цифр и других знаков.

Дата добавления: 2015-07-20