Проявления почечнокаменной болезни

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в соби­рательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаружи­вают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обус­ловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически кам­ни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место пере­хода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней. Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начина­ются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20—60 мин, становятся на­столько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в от­деле мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что мо­жет привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболе­вания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается ге­матурия.

Другие синдромы. Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозго­вого вещества почки (гл. 228) кальцификация может происходить в расширен­ных дистальных собирательных протоках.

Таблица 229-1. Причины образования почечных камней

Тип камня и причины его образования	Доля от обще­го числа раз­личных кам­ней',%	Наличие спе­цифических причин',%	Соотношение частоты случа­ев камнеобразования у мужчин и у женщин	Этиология	Диагностические показатели	Лечение
Кальциевые камни идиопатическая гиперкальцийурия	75—85	50—55	2:1—3:1 2:1	Наследствен­ная (?)	Нормокальциемия необъяснимая гипер­кальцийурия^2	Тиазидовые диурети­ки
Гиперурикозурия			4:1	Рацион	Концентрация моче­вой кислоты в моче >750 мг в сутки (женщины), >800 мг в сутки (мужчины)	Аллопуринол или диета
Первичный гиперпа-ратиреоз			3:10	Опухоли	Необъяснимая ги­перкальцийурия	Хирургическое
Дистальный почеч­ный канальцевый ацидоз		Редко	1:1	Наследствен­ный	Гиперхлоремический ацидоз, минималь­ная величина рН мо­чи > 5,5	Введение щелочей
Кишечная гиперокса-лурия		1—2	1:1	Хирургиче­ские вмеша­тельства на кишечнике	Содержание оксала-та в моче ^> 50 мг в сутки	Холестирамин или пе­роральное введение кальция
Наследственная ги-пероксалурия		Редко	1: 1	Наследствен­ная	Повышенное содер­жание в моче окса-лата и гликолевой или L-глицериновой кислот	Вливание жидкостей и введение пиридок-сина
Идиопатическая по­чечнокаменная бо­лезнь			2:1	Неизвестна	Нет ни одного из пе­речисленных выше признаков	Пероральное введе­ние фосфатов, жид­кости
Камни, состоящие из солей мочевой кис­лоты	5—8
Подагра		Около 50	3:1—4:1	Наследствен­ная	Клинический диаг­ноз	Введение щелочей для повышения рН мочи
Идиопатические		Около 50	1:1	Наследствен­ная (?)	Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, подагры нет	Если суточное коли­чество выводимой с мочой мочевой кисло­ты превышает 1000 мг, то следует вводить аллопуринол
Гипогидратация		?	1:1	Кишечная, привычки	Анамнез, потери ки­шечного сока	Щелочи, жидкости, устранение причины
Синдром Леша — Найхана		Редко	Мужчины	Наследствен­ный	Сниженный уровень содержания гипо-ксантингуанинфос-форибозилтрансфе-разы	Аллопуринол
Злокачественные опу­холи		Редко	1:1	Опухоли	Клинический диаг­ноз	Аллопуринол
Камни, состоящие из цистина			1:1	Наследствен­ные	Тип камней, повы­шенная экскреция цистина	Введение большого количества жидко­стей, щелочей; если необходимо, то D-пе-ницилламин
Камни, состоящие из струвита	10—15		2:10	Инфицирова­ние	Тип камней	Антимикробные сред­ства и продуманное хирургическое вмеша­тельство

¹ Процент больных, у которых образуются камни определенного типа и существует специфическая причина камнеобразования. ² Содержание кальция в моче свыше 300 мг в сутки (у мужчин), 250 мг в сутки (у женщин) или 4 мг/кг в сутки у людей любого пола. Гипер-тиреоз, синдром Кушинга, саркоидоз, злокачественные опухоли, иммобилизация, интоксикация витамином D, быстропрогрессирующее заболе­вание костей и болезнь Педжета — все эти заболевания вызывают развитие гиперкальцийурии и их следует исключить при диагностике идио­патической гиперкальцийурии.

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кис­лоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кис­лоты, а у больных с гомозиготной цистинурией — от 400 до 800 мг цистина. Крис­таллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупори­вают мочевые пути.

Инфекция. Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечно­каменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Об­струкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к раз­витию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превра­щает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может воз­никнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обуслов­ленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причи­ной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной болезни. Термин «активное заболева­ние» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся уве­личиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фак­тически вновь образованными, а не существовавшими ранее.

Дата добавления: 2015-07-25