Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В це­лом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепоч­ки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение обра­зования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермела­нозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличе­нием содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности мела­ноцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Основные жалобы	Изменения пигменгации	Болезнь	Системные изменения
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона
Потемнение кожи	Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз	Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухо­ли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия	Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли ги­пофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточ­ность Увеличение отложения железа в пе­чени Сахарный диабет (25%)
Отграниченные коричневые пятна
Боли в животе, коричне­вые пятна на губах, пальцах	Отграниченные, в основном не­большого размера темно-ко­ричневые пятна (множествен­ные)	Синдром Пейтца— Егерса	Полипоз тонкой кишки
Коричневые пятна повсе­местно	Отграниченные, небольшого раз­мера темно-коричневые пятна	Синдром «LEOPARD.»	Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевремен­ное половое созревание	Отграниченные, сходные по фор­ме, коричневые пятна, неболь­шие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или мно­жественные	Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта	Нейрофиброматоз кожи и перифе­рической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки.Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созре­вание
Множественные темные пятна	Отграниченные темно-коричне­вые пятна или несколько воз­вышающиеся папулы с неров­ными краями и пестрой окрас­кой (единичные и множествен­ные)	Диспластический невус-синд-ром
Отграниченные белые пятна
Белые пятна	Отграниченные, преимуществен­но большого размера белые пятна (единичные или мно­жественные)	Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточ­ность Сахарный диабет Саркоидоз Проказа	Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия
Судороги, отставание ум­ственного развития	Врожденные отграниченные не­большого размера (1—3 см) белые пятна (числом более трех)	Туберозный склероз	Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца
Нарушение функции зре­ния, глухота Глухота	Отграниченные белые пятна, по­седение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна	Болезнь Фогта — Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга	Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия
Общий гипомеланоз
Чувствительность к сол­нечным лучам, сниже­ние остроты зрения	Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта	Кожно-глазной альбинизм, рецессивный	Снижение остроты зрения, просвечи­вание радужки, нистагм
Чувствительность к сол­нечным лучам, слабый загар	Кожный тип I или II-	Кожно-глазной альбинизм, доминантный	Просвечивание радужки, нормаль­ное зрение, нистагм (редко)

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

Гипомеланоз' (лейкодерма)	Гипермеланоз' (меланодерма)	Гипомеланоз' (лейкодерма)	Г и пер меланоз' (меланодерма)
Белый	Коричневый, серый, серо-голу­бой или синий	Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий
Генетические факторы	Химические и фармакологические вещества
Частичный альбинизм	Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе"	Гидрохинон, монобензил-эфир^3	Интоксикация мышьяком^6
Синдром Ванденбурга^ Витилиго^3'^	Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта)^3	Гидрохинон^}лСмесь катехоловых и феноло­вых соединений^6	Лечение миелосаном^6Фотохимические агенты местно­го или общего действия^3
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе^35			5-Фтор\'рацил (системное введе­ние)'^7
Кожно-глазной альбинизм^6' Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синд­ром	Веснушки^3Пигментные «родимые» пятна^3Пигментные «родимые» пятна и аритмия^3 Невус Бекера	Хлорохин и гидрохлорохин^8Прием мышьяка^3Кортикостероиды местно и внутрикожно' ^	Циклофосфан^6Азотистый иприт (местно)^3Блеомицин^3Фиксированные (лекарственные) высыпания"'^3BCNU
Синдром Германского— Пудлака Синдром Чедиака—Хигаси Синдром Мак-Кьюсика	Нервно-кожный меланоз^3Пигментная ксеродерма^3	Физические факторы
Ожоги (термические, ультра­фиолетовые, ионизирую­щая радиация)^312Травмы^3 '^2	Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар)^3A-, b- и g-излуче­ние^3
Альбинизм глазной^3'''^8	Папиллярно-пигментная дистро­фия кожи
Альбинизм кожно-глазной''''^8	Синдром Фанкони^3Дермальный меланоцитоз		Травма (например, при хрониче­ском зуде)
Ослабление пигментации при иммунодефиците	Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно)^23

Фенилкетонурия'' ^ Синдром Фанкони^8Гомоцистннурия'''^8Гистидинемия^6Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос^8	Несовершенная пигментация^2'^3
Метаболич	еские факторы	Воспалени	е и инфекции
	Гемохроматоз^1' Гепатолентикулярная дегенера­ция (болезнь Вильсона)^6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и позд­няя кожная)^ Болезнь Гоше^9Болезнь Нимана — Пика^9Билиарный цирроз^9Хроническая почечная недоста­точность	Саркоидоз*^эПинта^3Фрамбезия^3 Проказа^3" Разноцветный лишай^3'"' Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар)^3Экзематозный дерматит^3'^5Псориаз^3Дискоидная красная вол­чанка^3Лейкодерма Вагабонда^3Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы^35	Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи)^3Плоский лишай^3Дискоидная красная волчанка^3Ограниченный хронический ней-родермнт^3Аллергический дерматит^9Псориаз^3Разноцветный лишай^3Пинта в подвергшихся воздей­ствию областях"'"'
Эндокрин	ные факторы	Новооб{	>азования
Гипопитуитаризм^6Болезнь Аддисона^3Гипертиреоз^3	АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ^6Беременность^9Болезнь Аддисона^6Мелазма^3''"	Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (вклю­чая галоневус)^3Витилцгоподобный гипомела-ноз'^5, сочетающийся с ме­ла номой	Злокачественная меланома^3'^13Мастоцитоз (пигментная кра­пивница)^3Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой^3Серо-голубая пигментация дер­мы с метастатической мелано-мой и меланогенурией^6
Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз' (меланодерма)	Гипомеланоз' (лейкодерма)	Гипермеланоз' (меланодерма)
Факторы питания	Смешанные факторы
Хронический дефицит или вы­ведение белка^' Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов вса­сывания в кишечнике Дефицит витамина B?z	Пеллагра^9С пру^9Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность пи­тания^3	Синдром Фогта—Коянаги—, Харада^3Склеродермия ограниченная или системная^3Поседение волос^8Гнездная алопеция^14Синдром Горнера врожден­ный и приобретенный^7Идиопатический каплевидный гипомеланоз^3	Системная склеродермия^6Хроническая печеночная недос­таточность^1' Болезнь Уипла^6Сенильные лентиго («печеночные пятна»)'' Синдром Кронкайта -Канада^i Синдром POEMS

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.

³ Зона изменения пигментации ограничена.

⁴ Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

⁶ Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

⁷ Уменьшено количество пигмента в радужке.

⁸ Уменьшено количество пигмента в волосах.

⁹ Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.

13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. ¹⁴ Вновь вырастающий волос белого цвета,

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную корич­невую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Ита­лии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментирован­ной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и неко­торых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигмен­тации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появ­ление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глу­хота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологи­ческих факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альби­низм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистри­рован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выра­женный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, свето­боязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный аль­бинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный аль­бинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского — Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака — Хигаси (возвратные ин­фекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для чело­века два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альби­низмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на от­крытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными сред­ствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пиг­ментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов дейст­вует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распре­деление пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что прак­тически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локте­вые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В про­цесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впа­дины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и по­дошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увели­чиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, са­харный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типич­ного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдро­мах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его свя­зывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

Дата добавления: 2015-07-25