Введение в клиническую медицину

ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (РЕДАКТОРЫ)

Чего ждут от врача? Практическая медицина сочетает в себе одновременно науку и искусство. Роль науки в медицине ясна. Она обеспечивает научно обосно­ванную технологию, являющуюся фундаментом для решения многих важных клинических проблем. Ошеломляющие успехи биохимических методов исследова­ния и биофизических способов получения изображения, которые позволяют до­браться до самык укромных уголков человеческого организма, стали возможны благодаря развитию науки. Это же относится и к методам лечения, которые при­обретают все большее значение в медицинской деятельности. Однако одних толь­ко навыков по использованию тончайшей лабораторной техники или последних достижений терапии еще недостаточно для того, чтобы быть хорошим врачом. Умение выделять из массы противоречивых физикальных признаков и из громо­здящихся компьютерных распечаток лабораторных данных те, которые имеют принципиальное значение для того, чтобы решить, «лечить» или «наблюдать» неясного больного, чтобы правильно оценить клинические данные и продолжить выбранную тактику ведения больного или отказаться от нее как от неправильной, чтобы определить в каждом конкретном случае, не сопряжено ли проводимое ле­чение с большим риском, чем само заболевание, способность несколько раз в день принимать подобные решения, и является основным элементом медицин­ской деятельности. Совокупность медицинских знаний, интуиции и умения при­нимать решения и составляет понятие «искусство врача». Оно также необходимо для медицинской деятельности, как и солидная научная база.

Как бы ни углублялись фундаментальные медицинские знания (процесс, который наблюдается сейчас и будет происходить в дальнейшем), основная обя­занность врача — забота о больном — остается неизменной. Редакторы первого издания «Основ внутренней медицины» Харрисона выразились настолько красно­речиво, что их слова заслуживают повторения: «От врача ждут тактичности, сострадания и понимания, поскольку пациент — это не просто совокупность симп­томов, признаков, нарушений функций, поврежденных органов и расстроенных эмоций. Это человек со своими страхами и надеждами, жаждущий облегчения, помощи и обретения уверенности и спокойствия. Для врача, как и для антропо­лога, ничто человеческое не чуждо и не является неприемлемым. Мизантроп может стать удачливым диагностом органических заболеваний, но у него едва ли есть нужда преуспеть в качестве врача. Истинный врач обладает шекспиров­ской широтой заинтересованности в человеке, мудром и глупом, гордом и скром­ном, стоическом герое и плачущем бродяге. Он заботится о людях».

Отношения между пациентом и врачом. Может показаться банальным утверждение о том, что врач должен подходить к пациентам не как к «случаям» или «болезням», а как к личностям, чьи проблемы очень часто проявляются в жалобах, которые приводят их к врачу. Большинство больных испытывают беспокойство и страх. Часто они проделывают большие концы для того, чтобы убедить себя в отсутствии болезни, или невольно создают всяческие препятствия для встречи с врачом, чтобы отвлечь свое внимание от реальных проблем, ко­торые они подсознательно воспринимают как серьезные или угрожающие жизни. Некоторые пациенты используют свою болезнь для того, чтобы привлечь к себе внимание или как возможность выпутаться из эмоционально стрессовой ситуа­ции; некоторые даже симулируют физический недуг. Независимо от позиции больного врач должен учитывать те обстоятельства, в которых возникает забо­левание, принимая во внимание точку зрения не только самих пациентов, но и членов их семей, а также социальные условия. Все же слишком часто еще в медицинской документации отсутствует важная информация о том, как рос и развивался больной, об его учебе, работе, домашнем и семейном положении, надеждах и сомнениях. Без подобных сведений врачу трудно наладить контакт с пациентом или вникнуть в существо его заболевания. Такие взаимоотношения должны основываться на подробном знании больного, на обоюдном доверии и же­лании общаться друг с другом.

Прямые, один на один, взаимоотношения пациента ч врача, которые тради­ционно были свойственны медицинской практике, меняются. Основная причина заключается в изменении окружающей обстановки, в которой происходит меди­цинская деятельность. Часто оказание помощи одному больному требует актив­ного участия наряду с несколькими врачами квалифицированных представителей других специальностей. В большинстве случаев забота о здоровье является зада­чей группы лиц. От такого сотрудничества больной во многом выигрывает. Однако ведение больного на протяжении всей его болезни является первосте­пенной обязанностью лечащего врача. Для выполнения этой все более усложняю­щейся задачи врач должен быть немного знаком со специальными методами ис­следования, практическими навыками их осуществления и целями, которые ставят перед собой врачи-специалисты, а также их коллеги, работающие в смежных с медициной областях. Обеспечивая больному возможность использовать все последние достижения науки и техники, лечащий врач, проводя окончательный анализ полученной информации, несет ответственность за основные решения, ка­сающиеся постановки диагноза и проведения лечения.

Все чаще больные обслуживаются группой врачей, клиниками, стационарами и другими учреждениями здравоохранения, а не отдельными независимо прак­тикующими врачами. При такой организации медицинской помощи имеется много потенциальных преимуществ, но есть также и недостатки, основным из которых является потеря индивидуальности врача, от начала и до конца несущего ответ­ственность за больного. Принципиально важно, чтобы даже в условиях группово­го обслуживания каждый пациент имел врача, который осуществлял бы контроль за лечением, знал бы его отношение к своему заболеванию, реакцию на назнача­емые лекарственные препараты, а также потребности, возникающие в повседнев­ной жизни. Более того, поскольку в ведении больного одновременно могут участ­вовать несколько специалистов, для успешного лечения необходимо аккуратное и подробное ведение медицинской документации.

В США, в частности, и во все более возрастающих масштабах во всем мире современный стационар становится чрезвычайно пугающим местом для боль­шинства людей. Пребывание в кровати, окруженной приборами для подачи воз­духа, кнопками, лампочками, а также многочисленным медицинским и обслуживающим персоналом — сестрами, помощниками сестер, ассистентами врачей, работниками социальной сферы, техническими исполнителями, физиотерапевтами, студентами, администраторами, лечащими и консультирующими врачами и др., введение в организм трубок и проводов, транспортировка в специальные лабо­ратории и рентгеновские кабинеты, наполненные аппаратами с мигающими огня­ми, издающими странные звуки, — нет ничего удивительного, что от всего этого человек теряет чувство реальности. В действительности, лечащий врач часто является единственной тонкой ниточкой между больным и реальным миром. Надежные взаимоотношения с врачом чрезвычайно важны для поддержания духа пациента в подобной стрессовой ситуации.

Многие факторы в современном обществе способны привести к имперсонализации медицинского обслуживания. О некоторых из них уже упоминалось выше — это энергичные усилия для снижения возрастающей стоимости здравоохранения; повышение доверия к техническим достижениям и компьютеризации во многих направлениях диагностики и лечения; увеличившаяся географическая лабиль­ность как пациентов, так и врачей; возрастающее число учреждений, построенных по типу «закрытых систем», в которых у больного практически нет возможности выбрать врача; необходимость участия более одного специалиста в лечении боль­шинства тяжелых больных; возрастание у пациентов уверенности в возможности использования юридических средств для выражения своего разочарования су­ществующей системой здравоохранения (например, привлечение к суду за не­брежное лечение). Учитывая эти изменения системы медицинского обслуживания, сохранение гуманизма медицинского обеспечения и гуманистических качеств у врача является настоятельной потребностью. Сейчас более чем когда-либо важно, чтобы врач рассматривал пациента как уникальную личность, заслужи­вающую гуманного отношения, независимо от своих личных симпатий.

Американский Совет по внутренней медицине определил гуманистические качества как способность окружить человека искренней заботой, уважением и состраданием. Доступность, выражение искренней заинтересованности, желание, не считаясь со временем, объяснить пациенту все, что касается его заболевания, терпимое отношение к привычкам, взглядам и ценностям больного, которые отличны от собственных и которые сам врач может считать в ряде случаев непри­емлемыми, — вот только некоторые из качеств гуманного врача. Каждый врач время от времени сталкивается с пациентом, который вызывает сильную отри­цательную (но иногда и сильную положительную) эмоциональную реакцию. Вра­чи должны бдительно следить за своими реакциями при встрече с такими боль­ными и возникновении подобных ситуаций. Они обязаны сознательно контроли­ровать и регулировать свое поведение так, чтобы интересы больного оставались главной мотивацией всех их поступков при любых обстоятельствах.

Известное высказывание д-ра Francis Peabody, сделанное более полувека назад, сегодня даже более актуально, чем тогда: «Значение близких личных отно­шений врача и пациента не может быть переоценено, так как в подавляющем большинстве случаев от этого прямо зависит правильность диагностики и эффек­тивность лечения. Одним из наиболее важных качеств клинициста является за­интересованность в человеке, поскольку секрет лечения больного заключается в заботе о больном».

Клинические навыки. Сбор анамнеза. При написании истории болезни следует учитывать все факты жизни пациента, которые могут иметь медицинское значение. Если история болезни пишется в хронологическом порядке, то недавним событиям следует уделять наибольшее внимание. Подобным же образом, если ис­пользуется проблемный подход к ее написанию, в первую очередь следует отме­чать клинически доминирующие признаки. Желательно, чтобы перечисление симптомов и жалоб велось на основании собственных слов больного. Однако лишь немногие пациенты обладают достаточной наблюдательностью и памятью, необходимой для полного рассказа без наводящих вопросов врача, который дол­жен осторожно вести беседу, не предопределяя ответы на поставленные вопросы. Часто симптом, больше всего беспокоящий пациента, несуществен для врача, и, напротив, внешне незначительная жалоба содержит ценную информацию. Вот по­чему врач должен постоянно иметь в виду, что любой случай, упоминаемый па­циентом, каким бы мелким или внешне далеким от данного заболевания он ни казался, может явиться ключом к постановке диагноза.

Данные анамнеза — это не просто перечисление симптомов. Всегда можно выделить какие-нибудь особенности в рассказе пациента по ходу изложения им своих жалоб. Изменения интонации голоса, выражения лица и позы могут от­крыть путь к пониманию симптомов, описываемых больным. Слушая рассказ пациента, врач открывает для себя новое не только о настоящем заболевании, но и о личности больного.

По мере накопления опыта становятся очевидными подводные камни сбора анамнеза. То, чему больной уделяет большое внимание, отражает, как правило, его субъективные переживания, окрашенные последними событиями. Очевидно, что реакция людей на одни и те же раздражители, а также механизмы восприятия варьируют в широких пределах. Их отношение к происходящему во многом определяется страхом потери трудоспособности и смерти, переживаниями о по­следствиях их болезни для членов семьи. Иногда достоверность анамнеза снижается из-за языкового и социального барьера, нарушения памяти вследствие низких интеллектуальных возможностей или же из-за нарушения сознания, в ре­зультате чего больные не знают о своем заболевании. Неудивительно, что даже наиболее добросовестные врачи в этих случаях приходят в отчаяние от того, что вынужденное накопление фактических данных при этом создает картину, лишь приблизительно отражающую истину. Именно при сборе анамнеза наиболее ярко проявляются способности, знания и опыт врача.

Семейный анамнез служит нескольким целям. Во-первых, в случае дефекта одного гена наличие сходной клинической картины у одного из родственников или наличие указаний на родственные отношениям между разными больными может иметь важное диагностическое значение. Во-вторых, в случае полиэтиологичного заболевания, встречающегося в одной семье, имеется возможность выявлять лиц с риском развития болезни и принимать профилактические меры до развития явных проявлений заболевания. Например, внезапное увеличение массы тела является более зловещим признаком у женщин, родственники кото­рых страдают диабетом, чем у женщин без отягощенного семейного анамнеза. В некоторых случаях семейный анамнез имеет большое профилактическое зна­чение. Когда ставится диагноз наследственного заболевания, предрасполагающе­го к развитию рака, обязанностью врача является использование всех возмож­ностей для тщательного обследования больного, длительного наблюдения за всей семьей, объяснение всем ее членам необходимости подобных мероприятий.

Как бы подробно и полно ни был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно важных. Сам процесс сбора анамнеза дает врачу возможность установить или укрепить ту единствен­ную связь с больным, на которой базируются все дальнейшие их взаимоотноше­ния. Следует приложить усилия для того, чтобы больной чувствовал себя непринужденно, раскованно, независимо от окружающей обстановки. Иногда больному нужно дать возможность изложить историю своей болезни без частых перебиваний, проявляя в удобные моменты заинтересованность, высказывая слова ободрения и понимания. Часто бывает очень важно понять, как больной сам вос­принимает свою болезнь и что он ждет от врача и от службы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть конфиденциальность взаимоотношений врача и па­циента. Пациент должен иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, ко­торые бы он не хотел раскрывать никому, кроме врача.

Физикальное обследование. Физикальные признаки являются объективными и достоверными доказательствами болезни и представляют собой важные, несомненные факты. Их значение повышается, если они подтверждают функциональные или структурные изменения, наличие которых подразумевалось данными анамнеза. Иногда физикальные признаки могут быть единственным до­казательством заболевания, особенно если анамнез оказывается противоречивым, путанным или совсем отсутствует.

Физикальное обследование должно выполняться методично и тщательно, с должным соблюдением такта, не причиняя пациенту неудобств. Хотя данные анамнеза часто привлекают внимание непосредственно к пораженному органу или какой-то части тела, для выявления объективных изменений обследование следует проводить от головы до пят. Если обследование проводить бессистемно, то можно упустить важную информацию. Эта ошибка встречается даже у опыт­ных клиницистов. Результаты обследования, как и детали анамнеза, должны быть записаны непосредственно после его проведения, а не спустя несколько часов, когда уже они искажены памятью. Многие неточности возникают в результате небрежности при написании или диктовке результатов обследования, спустя мно­го времени после его окончания. Навыки физикальной диагностики приобретаются с опытом, но успех выявления диагностических признаков определяется не только владением техники. Обнаружение нескольких разбросанных по телу петехий, неотчетливого диагностического шума или небольшого образования в брюшной полости — не заслуга острого зрения и слуха или чувствительных пальцев, а ре­зультат бдительности сознания, подготовленного к этим находкам. Навык фи­зикальной диагностики — это в большей степени ход мыслей, чем работа рук. Физикальные данные могут исчезать и появляться. Отсутствие изменений при одном осмотре не гарантирует от их появления при последующих. Важно поэтому повторять физикальное обследование в необходимом объеме столь долго, сколько требует клиническая ситуация.

Лабораторные исследования. Заметное увеличение числа и до­ступности лабораторных исследований неизбежно привело к тому, что информа­ции, получаемой с их помощью, стали уделять значительное больше внимания при решении клинических задач. Очень важно, однако, иметь в виду, что эти методики, несмотря на кажущуюся объективность и надежность, которые при­дают ауру уважения к ним, не лишены недостатков, связанных с самими мето­дами исследования, ошибками, возникающими при их выполнении разными при­борами и разными людьми и при интерпретации полученных данных. Более того, накопление лабораторных данных не может снять с врача ответственности за проведение тщательного обследования и наблюдения за больным Врачи также должны тщательно взвешивать опасности и затраты, связанные с назначаемыми ими лабораторными исследованиями. Более того, лабораторные тесты редко назна­чают по отдельности. Чаще это «блоки» исследований. В некоторых лабораториях в настоящее время выполняют серии из 24 или даже 40 анализов. Различные комбинации лабораторных исследований часто необходимы. Например, они могут дать ключ к пониманию таких неспецифических симптомов, как общая слабость и повышенная утомляемость, выявив нарушения функции печени, сочетающиеся с повышением уровня IgG в сыворотке, что в свою очередь позволяет диагности­ровать хроническое заболевание печени. Иногда единственное изменение, напри­мер повышение уровня кальция в крови, указывает на специфическое заболе­вание, например гиперпаратиреоидизм. Обоснованное использование скрининг-тестов не следует путать с неразборчивыми лабораторными исследованиями. Проведение скрининг-тестов основано на том факте, что ряд лабораторных по­казателей может быть легко получен из одной порции крови с относительно низ­кими затратами. Биохимические исследования вместе с простыми лабораторными анализами, такими как формула крови, анализ мочи, СОЭ, часто позволяют по­лучить основную информацию о наличии патологического процесса. В то же вре­мя врач должен уметь распознавать случайные изменения скрининг-тестов, ко­торые необязательно означают наличие серьезного заболевания. Нет ничего более бесполезного и расточительного, чем проведение углубленного обследования здорового пациента, у которого выявлено изолированное изменение одного лабо­раторного показателя. Среди более 40 показателей, которые определяют у мно­гих больных, часто встречается один, слегка отклоненный от нормальных ве­личин. Если нет клинических признаков, подозрительных на скрытое заболевание, анализ обычно повторяют, чтобы убедиться, что выявленное изменение не явля­ется лабораторной ошибкой. Если нарушение подтверждается, то очень важно различать незначительные (менее двух стандартных отклонений от нормальных величин) и значительные (более двух стандартных отклонений) нарушения. Даже в последнем случае решение о проведении углубленного обследования является испытанием зрелости клинического мышления врача.

Новейшие способы получения изображения. В последние пятнадцать лет стали доступными такие методы получения изображения, как ультразвуковое исследование, различные варианты радиоизотопного сканирова­ния с использованием новых изотопов, что позволяет визуализировать ранее не­доступные для изучения органы, компьютерная томография и ее различные модификации, магнитный резонанс. Кроме расширения диагностических возмож­ностей, эти новые, чрезвычайно тонкие и точные методы часто превосходят по качеству, информативности и безопасности для больных инвазивные методы, тре­бующие хирургического вмешательства для выполнения биопсии, введения в ор­ганизм трубок, проводов, катетеров. Последнее часто сопряжено с болью и неред­ко с риском осложнений. В то время как энтузиазм, связанный с использованием неинвазивных методов, понятен и оправдан, получаемые с их помощью результа­ты часто не могут быть правильно интерпретированы до тех пор, пока они не получат клинического подтверждения. Более того, затраты, связанные с выполне­нием этих исследований, часто значительны и не всегда учитываются при их на­значении. Без сомнения, наличие такого диагностического инструмента, как компьютерная томография, привело к пересмотру проблемы опухолей надпочечни­ков, так же как рутинное определение уровня кальция в крови к переоценке гиперпаратиреоидизма. Принципы, положенные в основу использования этих методов, просты и заключаются в обдуманном и взвешенном их использовании предпочтительно вместо, а не в дополнение к инвазивным исследованиям, которые они призваны заменить.

Диагностика заболеваний. Точная диагностика требует прежде всего наличия точных данных. Однако для постановки диагноза одних сведений мало. Каждый пункт получаемой информации должен быть интерпретирован в свете того, что. известно о структуре и функции изучаемого органа или органов. Знания анато­мии, физиологии и биохимии должны быть соединены в один всеохватывающий обоснованный патофизиологический механизм.

Постановка клинического диагноза требует использования элементов логики, анализа и синтеза, и чем более трудна клиническая задача, тем более важен логический подход к ней. Этот подход подразумевает тщательное фиксиро­вание врачом каждой задачи, которая вытекает из жалоб больного, результатов физикального обследования и лабораторных данных, а также ответы на каждый из возникающих вопросов. Большинство врачей сознательно или подсознательно пытаются объединить выявленные симптомы в один из ряда синдромов. Синдром называется группа симптомов и признаков нарушения функции, ко­торые связаны между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями. В результате вырабатывается гипотеза о нарушении функции органа, системы органов или тканей. В качестве примера можно привести застойную сердечную недостаточность, синдром Кушинга, деменцию. Как известно, при застойной сердечной недостаточности одышка, ортопноэ, цианоз, периоди­чески возникающие отеки, набухание вен шеи, плевральный выпот, влажные хрипы, гепатомегалия объединены одним единственным патофизиологическим меха­низмом, недостаточностью насосной функции сердца. При синдроме Кушинга лунообразное лицо, повышение артериального давления, диабет, остеопороз являются следствием избытка глюкокортикоидов, действующих на многие орга­ны-мишени. При деменции ухудшение памяти, непоследовательное мышление, нарушение речи, пространственно-временная дезориентация и ошибочность суждений связаны с разрушением ассоциативных областей мозга.

Выделение синдрома, как правило, не позволяет точно идентифицировать причину болезни, однако это значительно сужает круг возможных вариантов и часто предопределяет, какие специальные клинические и лабораторные исследо­вания следует провести. Нарушения функции каждой системы организма чело­века могут быть описаны относительно небольшим числом синдромов. Поста­новка диагноза значительно упрощается, если клиническая картина соответст­вует какому-либо хорошо известному синдрому, поскольку в этом случае дифференциальную диагностику следует проводить лишь с небольшим числом заболе­ваний. Напротив, выяснение причины заболевания, которое не укладывается ни в один синдром, более сложно, поскольку это требует рассмотрения значительного числа заболеваний. Даже в этом случае системный поход, подразуме­вающий последовательный анализ жалоб, симптомов, признаков и лабораторных данных, в большинстве случаев, как правило, приводит к постановке правильного диагноза.

Лечение. Лечение больного начинается с установления тесного личного кон­такта между пациентом и врачом. При отсутствии у пациента доверия к врачу и убежденности в успехе лечения эффективность большинства терапевтических мероприятий снижается. Во многих случаях, когда больной довернет врачу, убеж­дение служит наилучшим лекарством и является единственным, что требуется больному. Кроме того, когда диагностика заболевания нелегка или когда нет эффективного метода лечения, но больной чувствует, что врач делает для него все возможное, поведение врача можно рассматривать в качестве положитель­ного элемента терапии. Важным аспектом оценки клинического состояния боль­ного и проведения лечения является определение «качества жизни» субъектив­ного понятия о том, что каждый больной ценит больше всего. Определение «ка­чества жизни» требует подробного, иногда близкого, знания больного, что может быть достигнуто только при осторожных, вдумчивых, неторопливых, часто повтор­ных беседах с больным. В тех ситуациях, когда невозможно добиться полного исчезновения клинических проявлений и симптомов заболевания, основной целью лечения становится максимальное повышение качества жизни.

Лекарственная терапия. С каждым годом увеличивается выпуск лекарственных препаратов. Появление каждого нового препарата сопровождается надеждами и обещаниями о его превосходстве над предшественниками. Хотя прогресс в медикаментозной терапии является прежде всего заслугой фармацев­тической промышленности, правда также и то, что многие новые препараты имеют лишь незначительное превосходство на теми лекарственными средствами, место которых они призваны занять. Поток новой информации, захлестнувший практи­ческих врачей, мало способствует созданию у них ясного представления о клинической фармакологии; напротив, для большинства врачей новые препараты становятся источником путаницы. За редким исключением, подход к новым препаратам должен быть осторожным. До тех пор, пока не будет однозначно установлено, что новый препарат действительно имеет преимущества перед старым, более разумно использовать хорошо известные проверенные лекарственные средства, не только эффективность, но и безопасность которых доказана.

Ятрогенные расстройства. Ятрогенное расстройство возникает, когда вредное влияние какой-либо процедуры или фармакологического препарата вызывает патологию, не связанную с заболеванием, по поводу которого проводи­лось лечение. Независимо от клинической ситуации, в обязанности врача входит разумное применение новых мощных лекарственных средств, с учетом их дейст­вия, потенциальной опасности и стоимости. Каждое медицинское вмешательство, лечебное или диагностическое, таит в себе потенциальную опасность. Но было бы правильно отказываться от использования достижений современной медицинской науки и разумного применения методов диагностики и лечения из-за риска осложнений, связанных с их проведением. «Разумное» означает, что врач взвесил все «за» и «против» данного метода и пришел к заключению, что в данной ситуа­ции для облегчения состояния, излечения или улучшения течения заболевания применение данного метода желательно или обязательно. Например, назначение глюкокортикоидов для предотвращения прогрессирования системной красной вол­чанки может вызвать развитие синдрома Кушинга. В этом случае положительный эффект преобладает над нежелательными побочными действиями. Однако могут возникнуть серьезные осложнения, если риск развития побочных эффектов вме­шательства или применения медикаментозного препарата превышает возможное положительное действие. Примерами являются опасные или фатальные медика­ментозные реакции, возникающие после введения антибиотиков по поводу три­виальной респираторной инфекции; желудочное кровотечение или перфорация желудка, вызванные назначением глюкокортикоидов при легкой форме артрита, или случаи фатального гепатита, которые могут развиться после безыгольных переливаний крови или плазмы.

Однако вред, который врач может нанести больному, не ограничивается только неосторожным использованием лекарственных средств., В равной мере опасность представляют собой плохо продуманные и неосторожные замечания. У многих больных развивается кардионевроз после того, как врач позволяет себе высказать предположение о серьезном прогнозе заболевания на основании неверно истолкованной электрокардиограммы. Не только лечение само по себе, но также слова и поведение врача способны навредить больному.

Врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном. По мере развития медицинской науки очень легко по­пасть во власть информации о проявлениях заболевания, не обратить внимание на страхи и переживания больного человека о работе и семье, о стоимости меди­цинского обслуживания (в случае, если оно платное), на целый комплекс эко­номических проблем. Лечение больного — это нечто большее, чем хладнокровная борьба с болезнью. Оно включает также проявление сердечности, сострадания и понимания.

«Информированное согласие». В эру быстро развивающейся технологии пациенту могут потребоваться такие диагностические и терапевти­ческие манипуляции, проведение которых связано с появлением боли и сопро­вождается определенным риском. К ним относятся все хирургические вмешатель­ства, например биопсия тканей, рентгенографические исследования, включающие установление катетеров, эндоскопические процедуры и др. В большинстве госпи­талей и клиник США больные, которым выполняют подобные манипуляции, дол­жны дать письменное на это согласие. Более важно, однако, что больной должен ясно осознавать риск, связанный с этими вмешательствами; это и входит в понятие «информированное согласие». Врач обязан объяснить пациенту в доступной фор­ме то, что ему предстоит. При соблюдении этого правила многое из того, что пугает пациента в связи с госпитализацией, удается избежать.

Ответственность врача. Во всем мире врачи, получившие право заниматься практической деятельностью, не должны ни перед кем отчитываться за свои действия, кроме как перед своими коллегами. В США, однако, в послед­ние 15 лет появились настоятельные требования о том, чтобы врачи отчитывались о своей практической деятельности, которая должна соответствовать определен­ным стандартам, устанавливаемым федеральными и государственными властями. Госпитализация больных, медицинское обслуживание которых оплачивается го­сударством (Medicare, Medicaid) или какими-либо третьими организациями, находится под особым контролем (utilization review). Это означает, что врачи дол­жны обосновывать причины и продолжительность пребывания пациента в ста­ционаре. если оно не соответствует неким «усредненным» стандартам. В ряде случаев необходимо заручиться мнением еще одного специалиста для того, чтобы больной мог быть госпитализирован для проведения плановой операции. Цель этого регулирования заключается в сдерживании прогрессивно возрастающей стоимости медицинского обеспечения. Складывается впечатление, что этот ва­риант контроля будет распространен на все аспекты медицинской деятельности и неизбежно приведет к ее изменению.

Можно ожидать также, что врачи будут подтверждать свою компетентность, проходя обязательное усовершенствование, их квалификации будет оцениваться по письменным заключениям больных, результатам переаттестационных экзаме­нов или переосвидетельствования на.право иметь патент- В то время как эти меры могут повысить уровень теоретических знаний врача, маловероятно, что они окажут подобное действие и на качество его работы.

Соотношение затрат на здравоохранение и эффек­тивности медицинской помощи. Поскольку стоимость медицинской помощи продолжает расти, возникает необходимость в разработке строгих кри­териев первоочередных расходов денег в системе здравоохранения. В некоторых случаях наибольшую экономическую выгоду дают профилактические мероприя­тия. Наиболее яркими примерами являются вакцинация, иммунизация, уменьше­ние частоты несчастных случаев и снижение профессиональных вредностей, повы­шение качества контроля за окружающей средой. Изучение стоимости «скрининга новорожденных», направленного на выявление метаболических заболеваний, показало, что обнаружение фенилкетонурии при обследовании больных по­пуляций может привести к экономии многих тысяч долларов.

Поскольку материальные ресурсы становятся все более и более стесненными, необходимо оценивать оправданность выполнения непозволительно дорогих опе­раций, обеспечивающих лишь ограниченное увеличение продолжительности жизни, в то время как существует настоятельная потребность в более неотлож­ном лечении лиц, которые не имеют необходимого доступа к медицинской помощи. Важно максимально снизить высокую стоимость пребывания в стационаре одного пациента, если стремиться к поддержке трат на здравоохранение на уровне, доступном для большинства населения. Это, конечно же, подразумевает сов­местные усилия пациентов, врачей, администрации, организаций, оплачивающих лечение, и правительства наряду с постоянным надзором за теми вмешательст­вами, которые могут быть эффективно и безопасно выполнены в амбулаторных условиях. Для снижения общих затрат на здравоохранение не менее важно, что­бы каждый врач тщательно следил за стоимостью назначаемых им препаратов и их эффективностью. В этом лидирующая роль принадлежит медицинским ра­ботникам, которые должны руководить остальным населением при анализе и кон­троле стоимости, относясь к этому ответственно и серьезно, не стараясь получить выгоду только для себя. Очень важно, однако, не допустить, чтобы решение су­щественных социально-экономических вопросов оказания медицинской помощи населению сказывалось на стремлении врачей обеспечить благополучие своих пациентов. При возникновении медицинских проблем, пациент должен быть уверен в своем лечащем враче так же, как в своем адвокате при решении юридических вопросов.

Исследование и обучение. Слово «доктор» происходит от латин­ского слова docere, «учить». В связи с этим врач должен делиться информацией и медицинскими знаниями с другими, стремясь передать то, что ему удалось узнать, своим коллегам, а также студентам-медикам и специалистам смежных профессий. Медицинская деятельность определяется суммой медицинских знаний, которая в свою очередь основывается на нескончаемой цепи научных открытий, клинических наблюдений, на их анализе и интерпретации. Прогресс медицины зависит от получения новой информации, т. е. от результатов исследований, в ко­торых часто принимают участие пациенты; повышение качества медицинской помощи требует распространения этой информации. К широким oбщественным обязанностям врачей относится привлечение пациентов к участию в клинических исследованиях, соответствующим образом организованных, не противоречащих этическим нормам, не связанных с необоснованными опасностями, неудобствами или беспокойством.

Неизлечимые заболевания и смерть. Нет проблемы более тя­желой, чем проблема, возникающая при контакте с неизлечимым больным, осо­бенно если преждевременная смерть неизбежна. Что необходимо говорить па­циенту и его близким, какие меры следует предпринять для поддержания жизни, как следует определять само понятие смерть?

Не все могут согласиться с тем, что больному следует говорить «все», даже если это взрослый человек и глава семьи. Жестких правил в этом вопросе нет. Пределы того, что можно сообщить больному, зависят от его способности вос­принимать возможность неизбежной смерти; часто эта возможность растет со временем. Поэтому наилучшей стратегией следует признать постепенное, а не внезапное, открытие правды. Так следует поступать всегда, когда это возможно. При принятии решения можно также принимать во внимание религиозные взгля­ды больного, его финансовые и служебные дела, а до некоторой степени и поже­лания семьи. Больному необходимо предоставить возможность поговорить с вра­чом и задать ему вопросы. Больному может быть легче поделиться своими мысля­ми о смерти с врачом, который в большей степени, чем члены семьи, объективен и менее эмоционален.

«Одно является несомненным: это не в вашей власти, надевая черный капюшон и принимая на себя функции судьи, отбирать у больного... надежду, которая есть у всех нас» [William Osier].

Даже когда больной напрямик спрашивает: «Доктор, я умираю?», врач дол­жен попытаться понять, является ли это желанием получить информацию, найти утешение, или это, напротив, проявление враждебности. Большинство врачей дол­жны согласиться, что только открытое общение с пациентом может разрешить эти вопросы и подсказать врачу, что говорить и как.

Врач должен быть готов оказать больному эмоциональную, физическую и духовную поддержку, проявить сострадание, заинтересованность и открытость. Необходимо адекватно устранять боль, поддерживать человеческое достоинство и избегать изоляции больного от семьи. На последние два требования особенно часто не обращают внимания в стационарах, где засилье аппаратов, поддержи­вающих жизнь больного, может легко отвлечь внимание от него как от личности, а вместо этого сконцентрировать его на болезни, угрожающей жизни. Врач также должен быть готов столкнуться с проявлением чувства вины со стороны родственников, когда член семьи тяжело или безнадежно заболевает. Для врача важно суметь убедить членов семьи в том, что все возможное было сделано.

Президентский Комитет по этическим проблемам и медицине определил смерть, как: 1) необратимое прекращение функции кровообращения и дыхания или 2) необратимое прекращение всех функций всех отделов мозга, включая ствол мозга. Широко известны клинические и электроэнцефалографические кри­терии, которые позволяют достоверно диагностировать смерть мозга. В соответ­ствии с критериями, принятыми специалистами Главного госпиталя Массачу­сетса и Гарвардского комитета по смерти мозга, смерть возникает, когда отсут­ствуют все признаки восприятия и реагирования, включая рефлексы ствола мозга (реакции зрачка, движения глазного яблока, мигание, глотание, дыхание), а электроэнцефалограмма приобретает изоэлектрический характер. Иногда инток­сикация и метаболические расстройства могут симулировать такое состояние, поэтому данный диагноз требует экспертной оценки. Учитывая вышеупомянутые обстоятельства, продолжение героических и к тому же дорогостоящих усилий, направленных только на поддержание функции сердца, противоречит высшим ин­тересам пациента, его семьи и общества. Сомнений относительно продолжения лечения в подобных ситуациях можно избежать, если медики в соответствии с взглядами общества могли бы оценивать жизнь и смерть, используя следующие критерии:

1. Диагноз смерти мозга, основанный на указанных выше критериях, должен быть подтвержден еще кем-либо из врачей и подкреплен повторными, а при необ­ходимости и многократными, клиническими и электроэнцефалографическими ис­следованиями.

2. Семья больного должна быть информирована о необратимости нарушения функции мозга, но к ней не следует обращаться за подтверждением решения о продолжении или прекращении лечения. Исключение из этого правила может быть сделано в том случае, если известно о желании больного, чтобы этот вопрос решался членами его семьи.

3. Врач после консультации с компетентным коллегой может прекратить проведение мероприятий, направленных на поддержание функции органов, если он уверен в их бесполезности. Такая точка зрения в целом не противоречит боль­шинству религий.

4. Вероятность того, что подобные пациенты смогут стать донорами органов для трансплантации, не должна влиять на принятие упомянутых ранее решений. До прекращения у пациента сердечной деятельности можно выяснить отношение членов семьи к такой возможности или же семья сама предложит использовать органы для этих целей.

Распоряжение «не реанимировать» и прекращение терапии. Если сердечно-легочная реанимация проводится своевременно и правильно, она часто помогает предотвратить внезапную смерть. Однако, если нет других особых причин, сердечно-легочную реанимацию не следует проводить в тех случаях, когда она продлевает жизнь пациенту, находящемуся в терминальной стадии неизлечимого заболевания. Решение о непроведении реанимации и об объеме интенсивной терапии, а также, конечно же, и о том, следует или нет лечить инкурабельных и терминальных больных, должно регулярно пересматриваться с учетом любых неожиданных изменений в состоянии больного. При принятии этих решений надо учитывать как состояние больного и его желания или, если они не могли быть или не были уточнены, желания близких родственников или юридического лица, которые могли бы выражать волю больного, так и высшие интересы больного. Юридические правила, отражающие взгляды общества, все больше поддерживают мнение о том, что медицинские вмешательства любого ро­да, которые только поддерживают биологические функции у безнадежного боль­ного, являются лишними и бесполезными.

Ситуации, в которых врачу приходится иметь дело со смертью и умиранием, являются наиболее трудными в медицине. Для того, чтобы рационально и после­довательно решать подобные проблемы, врач должен обладать и искусством врача, и научными знаниями.

Дата добавления: 2015-07-25