|
Читайте также: |
До Положення про розслідування
та облік нещасних випадків,професійних
захворювань і аварій на підприємствах
в установах і організаціях
Затверджую
Власник підприємства
___________________________
(підпис,роз шифровка підпису)
«___» ______________
Печатка підприємства
АКТ №___
Про нещасний випадок
(складається в п’яти примірниках,
термін зберігання на підприємстві,
де стався нещасний випадок,45 років)
1.Власник підприємства(міністерство,відомство,орган,до сфери управління якого належить підприємство)___________________________________________________________________
2.найменування підприємства______________________________________________________
2.1.Адрес підприємства(республіка,область,місто,село,район)________________________________________________________________________________________________________________________
2.2.Цех,дільниця,місце де стався нещасний випадок_____________________________________
3.Підприємство що направило працівника_____________________________________________
(найменування,адрес)
4.Прізвище,ім’я,по-батькові потерпілого_______________________________________________
5.Стать: чоловіча,жіноча(підкреслити)
6.Вік_________________
7.Професія(посада)розряд,клас_______________________________________________________
8.Стаж роботи:
8.1.Загальний_____________________________________________________________________
8.2.За професією(посадою),під час роботи за якою стався нещасний випадок___________________________________________________________________________
9.Дата проведення інструктажу,навчання з О.П
9.1.Інструктаж увідний_____________________________________________________________
9.2.Навчання за професією(освітою),при виконанні якої стався нещасний випадок__________________________________________________________________________
9.3.Первинний(повторний)інструктаж щодо роботи,яка виконувалась_____________________________________________________________________
9.4.Перевірка знань(для робіт підвищеної небезпеки)___________________________________
10.Дата і час нещасного випадку_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (число,місяць,рік)__(година,хвилина)___(початок роботи)______________________________
11.Обставини за яких стався нещасний випадок_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.1Вид події______________________________________________________________________
11.2Шкідливий фактор та його значення_______________________________________________
11.3Причини_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.4Устаткування-джерело нещасного випадку______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(найменування,тип,марка)___(рік випуску,підприємство виготовлювач)___________________
11.5Перебування потерпілого в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння__________________________________________________________________________
12.Заходи щодо усунення причин нещасного випадку:
13.Працівники,які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці_____________________________________________________________________________
(прізвище,ім’я по-батькові,професія,посада,
статті,параграфи,пункти порушені ними,
______________________________________________________________________
законодавчих та інших нормативних актів)
13.1Підприємство,працівниками якого є особи_____________________________________________________________________________
13.2Наявність вини(вказати які нормативні акти порушені):
Підприємства______________________________________________________________________
Потерпілого_______________________________________________________________________
Стороннього(іншого)підприємства____________________________________________________
Сторонніх осіб_____________________________________________________________________
14.Очевидці нещасного випадку_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт складено______________________________________________________________________
(число,місяць,рік)
Керівник(спеціаліст)служби Охорони праці____________________________________________
(підпис)
Керівник структурного підрозділу(головний спеціаліст)підприємства______________________
(підпис)
Представник профспілки або уповноважений трудового колективу з питань Охорони праці_____________
(підпис)
Лікар з гігієни праці санепідемстанції_________________________
(підпис)
15.Найменування лікувально-профілактичного закладу що встановив діагноз____________________________________________________________________________
15.1Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу___________________________________________________________________________
15.2Наслідки нещасного випадку______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(потерпілий переведений на легшу роботу,одужав,установлена інвалідність І,ІІ,ІІІ групи,помер)
16.Витрати в наслідок нещасного випадку:
16.1Тривалість виконання легшої роботи(без видачі листка непрацездатності),робочих днів________________ сума доплати до попереднього заробітку при переведенні,грн.___________________________________________________________________
16.2Звільнено(за листом непрацездатності)від роботи з «____» _____________20___р.
тривалість тимчасової непрацездатності,робочих днів___________________________________
сума відшкодування витрат за листком непрацездатності до фонду соціального страхування,грн.___________________________________________________________________
16.3Тривалість легшої роботи,що призначена лікувальним закладом після тимчасової непрацездатності,робочих днів_______________________________________________________
Сума доплати до попереднього заробітку при переведенні,грн.____________________________
16.4Сума відшкодування витрат до фонду соціального страхування на виплату потерпілому одноразової допомоги,грн.__________________________________________________________
16.5Сума штрафу,виплачена підприємством за настання нещасного випадку,грн.______________________________________________________________________________
16.6Сума відшкодування підприємством витрат лікувальному закладу за лікування потерпілого,грн.____________________________________________________________________
16.7Вартість зіпсованого устаткування,інструменту,зруйнованих будівель,споруд,грн.________________________________________________________________
16.8Інші витрати___________________________________________________________________
16.9Сума щомісячних виплат підприємством компенсації:Фонду соціального страхування на відшкодування витрат в розмірі втраченого заробітку або його частини,а також витрат на медичну допомогу,грн./міс._________________________________________________________
Пенсійному фонду для відшкодування витрат на виплату пенсії потерпілому,грн./міс._______________________________________________________________
16.10Сумарна шкода(без врахування наступних періодичних виплат),грн._______________________________________________________________________
(сума рядків 16.1—16.8)
Щодо пункту 16 акта за формою Н-1 матеріальні витрати(по рядках):
1.сума доплати до попереднього заробітку при переведенні на легшу роботу______________________________________________________________________грн
2.Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності до фонду соціального страхування_________________________________________________________________грн
3.Сума доплати до попереднього заробітку при переведенні на легшу роботу,призначена лікувальним закладом після тимчасової непрацездатності ___________________________грн
4.Сума відшкодування витрат фонду соціального страхування на витрату потерпілому одноразової допомого__________________________________________________________грн
5.Сума штрафу,виплачена за нещасний випадок____________________________________грн
6.Сума відшкодування витрат лікувальному закладу за лікування потерпілого__________________________________________________________________грн
7. Вартість зіпсованого устаткування,інструменту,зруйнованих будівель,споруд_______________________________________________________________грн
8. Інші витрати________________________________________________________________грн
9. Сума щомісячних виплат підприємством компенсації:Фонду соціального страхування на відшкодування витрат в розмірі втраченого заробітку або його частини,а також витрат на медичну допомогу___________________________________________________________грн/міс
Пенсійному фонду для відшкодування витрат на виплату пенсії потерпілому_________грн/міс
10. Сумарна шкода(без врахування наступних періодичних виплат),рядок(9)____________________________________________________________________
(сума рядків 1—8)
Керівник структурного підрозділу підприємства ________________________________________
(підпис)
Бухгалтер структурного підрозділу(підприємства)_______________________________________
(підпис)
Дата____________________________
Додаток №2
До положення дорозслідування
Та облік нещасних випадків
Професійних захворювань і аварій
На підприємствах,в установах та
організаціях
Міністерство охорони
здоров’я України
_______________________________
(Найменування лікувально-
профілактичного закладу)
Екстрене повідомлення
На гостре отруйне(захворювання)на виробництві:
1.Попередній діагноз_______________________________________________________________
2.Остаточний діагноз_______________________________________________________________
3.Прізвище,ім’я по-батькові потерпілого_______________________________________________
4.Вік______________________________
5.Домашня адреса потерпілого________________________________________________________________________
6.Дата:
Захворювання_______________________________________________
Першого звернення(виявлення)____________________________________________
Установленого діагнозу_____________________________________________________________
Госпіталізація____________________________________________________
8.Місце госпіталізації_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
9.Шкідливий виробничий фактор,який викликав отруєння(захворювання)____________________________________________________________
10.Повідомлення(телетайпу,телефаксу)в санепідемстанції___________________________________________________________________
Додаток №3
До положення про розслідування
Та облік нещасних випадків,профе-
сійних захворювань і аварій на підп.-
риємствах,в установах і організаціях
Журнал
Реєстрації нещасних випадків
(виробничих травм,гострих захворювань)
____________________________________________________________________
(найменування,об’єднання,підприємства,установи,організації)
| № п\п | Дата події | П.І.Б потерпілого, Рік народження, стаж роботи загальний і за професією (посадою) | Професія (посада) | Місце події (цех, дільниця, об’єкт) | Короткі обставини і причини нещасного випадку | Дата складання і № акта за формою Н-1 | Діагноз та наслідки нещасного випадку | Примітка |
Додаток №4
До положення про розслідування та
Облік нещасних випадків,професійних
Захворювань і аварій на підприємствах
В організаціях та установах
Повідомлення
Про наслідки нещасного випадку
(гострого отруєння,захворювання)
З потерпілим
який(яка)працює___________________________________________________________________
відповідно до акта за формою Н-1 від _______________________20__р
№________________________
Наслідки нещасного випадку:
Щодо підпункту 15.2акта за формою Н-1 потерпілий одужав,установлена інвалідність І,ІІ,ІІІ групи,помер(потрібне підкреслити)
Щодо пункту 16 акта за формою Н-1 матеріальні виплати(по рядках):
1.сума доплати до попереднього заробітку при переведенні на легшу роботу______________________________________________________________________грн
2.Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності до фонду соціального страхування_________________________________________________________________грн
3.Сума доплати до попереднього заробітку при переведенні на легшу роботу,призначена лікувальним закладом після тимчасової непрацездатності ___________________________грн
4.Сума відшкодування витрат фонду соціального страхування на витрату потерпілому одноразової допомого__________________________________________________________грн
5.Сума штрафу,виплачена за нещасний випадок ____________________________________грн
6.Сума відшкодування витрат лікувальному закладу за лікування потерпілого__________________________________________________________________грн
7. Вартість зіпсованого устаткування,інструменту,зруйнованих будівель,споруд_______________________________________________________________грн
8. Інші витрати________________________________________________________________грн
9. Сума щомісячних виплат підприємством компенсації:Фонду соціального страхування на відшкодування витрат в розмірі втраченого заробітку або його частини,а також витрат на медичну допомогу___________________________________________________________грн/міс
Пенсійному фонду для відшкодування витрат на виплату пенсії потерпілому_________грн/міс
10. Сумарна шкода(без врахування наступних періодичних виплат),рядок(9)____________________________________________________________________
(сума рядків 1—8)
Керівник структурного підрозділу підприємства ________________________________________
(підпис)
Бухгалтер структурного підрозділу(підприємства)_______________________________________
(підпис)
Дата____________________________
Додаток №5
До положення про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань на
підприємствах,в установах і
організаціях
Схема
Повідомлення про нещасний випадок,аварію
Дата і час,коли стався нещасний випадок,аварія
Найменування підприємства,його власник,орган,до сфери управління якого належить підприємство,засноване на загальнодержавній власності.
Місце нещасного випадку,аварій(виробництва,цех,дільниця,приміщення,вибій)і його коротка характеристика.
Дані про потерпілого(потерпілих):П.І.Б,рік народження,професія(посада),місце роботи,стаж роботи загальний та за професією,сімейний стан,при групових нещасних випадках-характер травм.
Короткі обставини і передбачувані причини нещасного випадку,аварії.
Прізвище інспектора органу державного нагляду за охороною праці,який контролює підприємство,де стався нещасний випадок,аварії.
Дата,час передачі інформації та прізвище особи,яка передала її.
Додаток №6
до положення про розслідування та
облік нещасних випадків,професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах та організаціях
АКТ
Спеціального розслідування групового нещасного випадку
або нещасного випадку з смертельним наслідком,аварії І чи ІІ
категорії з нещасним випадком,або що не призвело до
нещасного випадку (потрібно залишити)
Що стався:
«____» _____________________20___р
О ________________годині____________хвилин
На________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(повне найменування підприємства,власник підприємства,найменування
__________________________________________________________________________________
органу,до сфери управління якого належить підприємство)
_______________________________ __________________________________________
(дата складання акту) (місце складання акта:село,район,місто,область)
Комісія,призначена наказом (розпорядженням)
Від________№_____________________________________________________________________
(найменування організації,яким призначена комісія)
У складі:
Голови комісії_____________________________________________________________________
(П.І.Б,посада,місце роботи)
За участю_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(П.І.Б,посада,місце роботи)
Провела за період з «____» __________________________________________________________
4.Контрольні питання:
●Із яких основних розділів складається акт форми Н-1?
●Які шкідливі фактори діють на організм людини?
●Хто підписує акт форми Н-1?
●Що враховує акт форми Н-1 при його складанні?
●Як оформлюється «екстрене повідомлення»?
●Який вигляд має «журнал реєстрації нещасного випадків»?
●Які основні дані закладаються в повідомлення про наслідки нещасного випадку?
●Як складається схема повідомлень про нещасні випадки і аварії?
●В чому сутність Акту спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку з смертельним наслідком,аварії І чи ІІ категорії з нещасним випадком,або що призвело до нещасного випадку?
5.Довідникова література:
Жидецький В.Ц Основи охорони праці «Афіша» 2002р.-312с.
Правила безпеки в нафто-газовій промисловості України Держнагляду до охорони праці, 2004р.-123с.
Законодавство України «Про Охорону праці»
Збірник нормативних документів 1995р.
Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 42 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Практична робота №3 | | | Теоретичні відомості |