Задача № 15. К Вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребенка 9 лет с жалобами на стойкую

К Вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребенка 9 лет с жалобами на стойкую температуру 38-39 градусов, боли в нижней трети правого бедра, хромоту в течение 2-х дней. При осмотре ребенок на ногу не встает, движения болезненны. Отмечается отек мягких тканей. Перкуссия по бедренной кости болезненна.

Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозренние на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано экстренное оперативное лечение, остеоперфорация кости.

Остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических стр-р кости. Этиология: в основном (примерно 90%) вызывается стафилококком или ассоциациями стафилококка с энтеробактериями. Входные ворота – поврежденная кожа, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо. Клиника. Различают 3-и основные формы: 1) токсическая (адинамическая) – протекает бурно с явлениями эндотоксического шока с потерей сознания, бредом, повышением температуры до 40-41 град.С, м.б. судороги, рвота, т.е. общие клинические симптомы преобладают, а выявить местные признаки удается лишь спустя некоторое время – умеренный отек пораженной обл-ти, болевая контрактура прилежащего сустава, повышение местной t, м.б. усиление кожного венозного рисунка. 2) септико-пиемическая – протекает с септическими явлениями, повышением t до 39-40 град.С, явления интоксикации, бред, эйфория, но местные изменения можно выявить раньше, т.к. с первых дней заб-ния появл-ся боль в пораженной конечности. 3) местная – преобладают местные симптомы воспаления – на фоне благополучия возникает резкая боль в конечности, вынужденное положение конечности, стойкая контрактура сустава, повышение t до 39-40 град.С. Диагностика. 1) осмотр (резко выраженная локальная болезненность при пальпации, особенно при перкуссии над местом поражения); 2) определение внутрикостного давления (будет внутрикостная гипертензия); 3) радионуклеидное сканирование костей с последующей компьютерной обработкой данных; 4) ОАК (лейкоцитоз 30-40х10⁹/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ до 60 мм/час); 5) рентген (признаки заб-ния выявляются не ранее чем через 14-21 день от начала заб-я – разрежение и смазанность кости, остеопороз в обл-ти соответствующей зоне восп-ния, губчатое в-во кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рассасывания костных трабекул и слияния межбалочных пространств; в дальнейшем полости расширяются, наблюдается разволокнение, расплывчатость и неровность кортикального слоя, линейный периостит). Лечение. 1) Воздействие на макроорганизм (устранение тяжелой интоксикации и коррекция гомеостаза – 10% р-р декстрозы с пр-тами инсулина, декстрана, нативной плазмы; пр-ты кальция, хлоропирамин – для сенсибилизации орг-ма; для пассивной иммунизации - гипериммунная стафилококковая плазма, Ig человеческий нормальный, антистафилококковый гамма-глобулин; при тяжелых формах гормоны – преднизолон, гидрокортизон – 7 дн.); 2) воздействие на возбудитель (а/б: оксициллин + нетилмицин или а/б широкого спектра д-я – цефалоспорины III-IV поколения, если не помогает – цефалоспорины + ванкомицин, рифампицин, после стихания острого процесса – второй курс а/б с противорецидивной целью, например, фузидиевой к-той 2-3 нед.); 3) своевременная и полноценная санация местного очага – остеоперфорация – через остеоперфоративные отверстия промывают костно-мозговой канал р-ром нитрофурала (1: 5000) с а/б. 5) при явных рентгенологических признаках деструкции кости – глубокая гипсовая лангета.

Дата добавления: 2015-07-25