Принципы построения судебно-медицинского диагноза

АКТ

судебно-медицинского исследования трупа №

«__»____________200_г. с 11.00 до 14.45 при ясной (солнечной, пасмурной)

погоде и достаточном (недостаточном), естественном (искусственном,

смешанном) освещении

на основании направления дежурного Фрунзенского районного отдела

внутренних дел г.Ярославля капитана милиции Сидорова М.И. от «31» марта

2005 г. № (без номера)

в помещении ГУЗ Областное бюро судебно-медицинской экспертизы

студент(ка)… группы… курса… факультета… Ярославской государственной медицинской академии произвел(а) судебно-медицинское исследование трупа гражданина (гражданки) ПОПОВА АНДРЕЯ ИВАНОВИЧА, 1967 г.р. (38 лет).

При исследовании присутствовали ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании и другие разделы «Акта судебно-медицинского исследования трупа» изложены на следующих __ листах.

Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании:

1. Какова причина смерти гр-на (гр-ки) …, какими признаками это подтверждается?

2. Употреблял(а) ли перед смертью гр-н (гр-ка) … алкогольные напитки, если да, то в какой степени опьянения он(а) находился(ась) в момент смерти? Какой степени опьянения соответствует обнаруженная у гр-на (гр-ки) … концентрация этилового алкоголя?

3. Какие повреждения имеются на трупе гр-на (гр-ки) …? Их характер, локализация, происхождение, давность, механизм образования, причинили ли они вред здоровью и какой тяжести?

4. Какими заболеваниями при жизни страдал(а) гр-н (гр-ка) …? Какими признаками это документируется? Какова их роль в наступлении смерти?

5. Какова давность смерти гр-на (гр-ки) …?

Предварительные сведения об обстоятельствах смерти

В этом разделе излагаются сведения из направления, отношения или постановления, а так же сведения, полученные от лиц доставивших умершего или его родственников. Желательно уточнить характер заболеваний, которыми страдал покойный, о месте лечения, употреблял ли перед смертью и в какой степени алкогольные напитки, что непосредственно предшествовало моменту смерти (физическое, психическое напряжение и т.п.).

Если труп доставляется с медицинской документацией, то здесь же приводятся данные из неё (со ссылкой на вид документа, место его заполнения, номер, дату поступления, динамику состояния, в том числе и лабораторных показателей). Особое внимание обращается на период времени, непосредственно предшествующий смерти. Эти данные заканчиваются приведением заключительного клинического диагноза.

Наружное исследование

Труп доставлен в морг завёрнутым … (указать вид обёртки, характер материала, размеры, цвет, рисунок, наличие повреждений и загрязнений (описать их)). На трупе надето (перечисляются и описываются все предметы одежды по мере их снятия, указывается порядок в одежде). При описании каждого предмета одежды указывается его вид (название) в соответствии с терминологией, применяемой в товароведении, фасон или покрой с указанием конструктивных особенностей, характер материала (ткань, нетканый материал, трикотажное или вязаное изделие, состав – хлопок, лён, шёлк, шерсть и т.д.), его цвет, фактура. Если предмет одежды многослойный, то по этим признакам описываются все слои изделия (верх – лицевая сторона, прокладка, подклад). Описываются застёжки и их состояние (наличие повреждений), расположение и содержимое карманов. При необходимости указываются признаки, позволяющие установить место изготовления изделии, а также другие индивидуализирующие признаки, следы ремонта. При наличии повреждений и загрязнений они подробно описываются аналогично описанию повреждений на теле. Труп мужчины (женщины), на вид ___ лет, правильного телосложения (при наличии особенностей телосложения – они описываются), пониженного (удовлетворительного, хорошего, повышенного) физического развития, пониженного (удовлетворительного, хорошего, повышенного) питания, длиной ___ см. Кожные покровы трупа вне трупных пятен … (цвет, влажность, температура, эластичность, пастозность или отёки). Трупные пятна (не)обильные, сплошные (островчатые), (не)интенсивные, ___________

окраски, расположенные на ___________поверхности тела. При надавливании пальцем (динамометром) (не)исчезают, (не)бледнеют и восстанавливают первоначальную окраску через ___минут. Трупное окоченение хорошо (умеренно, слабо выражено, отсутствует) указать в каких группах мышц. Видимые гнилостные изменения есть (нет). Волосы на голове … (цвет, густота, форма), длиной в (указать в каких) областях до ___см. Кости лицевого скелета, свода черепа на ощупь (не)повреждены. Лицо (не)симметрично, (не)одутловато, глаза закрыты (открыты, полуоткрыты) (не)повреждёнными веками. Соединительные оболочки глаз … (цвет, влажность, полнокровие, наличие кровоизлияний и других изменений (описать их)), роговицы влажные (сухие), прозрачные (мутные), блестящие (тусклые), зрачки … (форма, диаметр в см). У отверстия носа, рта и ушей наличие пены, потёки или другие наложения – крови, слизи, гноя, пищевых масс и т.п. Переходная кайма губ …(цвет, влажность, наличие наложений и повреждений (описать их)). Рот закрыт (открыт, полуоткрыт). Зубы: описывается наличие или отсутствие зубов с указанием их порядковых номеров, наличие коронок и иных протезов (мостовидный, съёмный) с указанием их вида и материала, наличие повреждений и заболеваний (кариес, пародонтоз, пульпит, гранулёма, гангрена) зубов с описанием их признаков, признаки лечения, состояние края дёсен в местах отсутствующих зубов. Инородные тела, посторонние скопления (есть, нет; если есть, то описать их) в полости рта. Слизистая преддверия, полости рта и щёк …(цвет, влажность, наложения, повреждения). Шея развита (не)пропорционально туловищу (короткая, толстая; тонкая, длинная). Грудная клетка (не)симметрична (цилиндрическая, плоскоцилиндрическая, коническая, бочкообразная), упругая (ригидная) при надавливании. Живот (не)симметричен, на уровне (выше уровня, ниже уровня) груди. Наружные половые органы развиты по мужскому (женскому) типу. Оволосение на лобке …(тип, густота). У мужчин описывают состояние крайней плоти, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки; у женщин – промежности, половых губ, входа во влагалище, девственной плевы, влагалища, а также состояние грудных желёз …(форма, консистенция, плотность). Указывают на наличие (отсутствие) и характер выделений из мочевых и половых путей, повреждения, рубцы, язвы кожи и слизистых и другие особенности. Задний проход сомкнут (зияет), кожа вокруг него чистая (запачкана – чем), состояние слизистой, другие особенности. Конечности (не)деформированы (если деформированы – то где и как). Целость костей на ощупь. При наличии повреждений и их следов, они описываются по стандартной схеме в конце раздела с указанием (цифра со скобкой) рубрики, к которой они относятся.

Внутреннее исследование

Толщина подкожной жировой клетчатки на груди ___см, на животе ___см, клетчатка …(цвет, влажность, плотность, наличие или отсутствие кровоизлияний). Мышцы груди и живота … (цвет, влажность, кровенаполнение, наличие или отсутствие кровоизлияний). Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно (если неправильно, то как). Купол диафрагмы расположен: справа на уровне ___________, слева на уровне ___________. Печень на ___ см выступает из-под края рёберной дуги. Верхушка мочевого пузыря выше (ниже, на уровне) на ___см лонного сочленения. Пристеночная брюшина … (цвет, толщина, прозрачность, влажность, блеск, кровенаполнение, наложения, сращения (нет, есть, их характер и локализация), наличие кровоизлияний и других изменений, состояние сальников – количество жировой ткани). Лёгкие выполняют плевральные полости … (в каком объёме, прикрыто ли сердце лёгкими, каковы края лёгких – закруглены, заострены). Посторонних скоплений в плевральных полостях (не)обнаружено: справа ___мл, слева ___мл (описать характер, цвет, вид, консистенцию). Пристеночная плевра … (цвет, толщина, прозрачность, влажность, блеск, кровенаполнение, наложения, сращения (нет, есть, их характер и локализация), наличие кровоизлияний и других изменений). Щитовидная железа (не)симметрична, доли и перешеек … (указать размеры, цвет с поверхности и на разрезе, консистенция и плотность, структура ткани с поверхности и на разрезе, кровенаполнение, наличие изменений, их характеристика). Вход в гортань свободен (закрыт, описать чем), просветы гортани, трахеи и бронхов свободны (заполнены, описать чем), слизистая гортани, трахеи и крупных бронхов … (цвет, влажность, кровенаполнение, наложения, кровоизлияния и другие изменения). Надгортанник (не)повреждён, слизистая его описывается как слизистая гортани (см. выше). Голосовые складки (не)сомкнуты, слизистая их … (цвет, влажность, кровенаполнение, наложения, кровоизлияния), состояние свободного края складок. Хрящи гортани, трахеи, крупных бронхов и подъязычная кость (не)повреждены (если повреждены, то описать). Кровоизлияния в окружающих их мягких тканях нет (есть – описать). Лимфатические узлы в месте деления трахеи и в корнях лёгких … (размеры, консистенция, цвет). Лёгочная плевра … (толщина, прозрачность, цвет, наложения, сращения, кровоизлияния и другие изменения в её толще и под ней). Ткань лёгких с поверхности: рельеф – (не)ровная, бугристая; цвет; консистенция на ощупь – воздушная, избыточно воздушная, тестоватая, безвоздушная, плотная (печёночная или иной плотности). Ткань лёгких на разрезе: рельеф – (не)ровная, с возвышающимися, западающими участками (описать их расположение, форму, размеры), цвет, (не)однородность окраски, наличие диффузных или очаговых изменений (описать), при их отсутствии указать на это. Стенки бронхов (не)утолщены, просветы бронхов свободны или содержат (описать что и сколько), (не)сужены, (не)расширены. Слизистая бронхов … (толщина, прозрачность, цвет, гладкость, наложения, кровоизлияния и другие изменения в её толще и под ней). Стенки сосудов (не)утолщены, просветы сосудов свободны или содержат (описать что и сколько), (не)сужены, (не)расширены. С поверхности разреза при надавливании (или без) стекает … (описать что, в каком количестве, и, по возможности, откуда – из альвеол, полостей в тканях, из сосудов, бронхов. Кусочки, вырезанные из различных отделов лёгких, плавают на поверхности (плавают в толще жидкости, тонут). Клетчатка, окружающая надпочечники и почки, … (выраженность, консистенция, плотность, цвет, кровоизлияния и другие изменения). Надпочечники …(форма, размеры, вид на разрезе, граница между слоями, цвет ткани каждого из слоёв). Собственные капсулы почек … (толщина, цвет, прозрачность), снимаются легко (с трудом), наличие кровоизлияний и других изменений (описать их). Почки размерами: правая ___см, левая ___см; массой: правая ___г, левая ___г., консистенция упругая (плотная, дряблая). Ткань почек с поверхности: рельеф (гладкая, шероховатая, бугристая (крупно-, средне-, мелко-)), цвет, консистенция (однородность, характер), наличие изменений (описать их). Ткань почек на разрезе: рельеф, цвет, выраженность границ между слоями, толщина и структура слоёв, кровенаполнение, наличие изменений, их характер (очаговый или диффузный) (описать их). В лоханках небольшое (умеренное, значительное) количество жировой ткани. Слизистая лоханок, чашечек … (толщина, цвет, влажность, наложения, кровоизлияния и другие изменения). Просветы мочеточников на всём протяжении (не)проходимы, (не)равномерной величины, их слизистая … (цвет, влажность, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Мочевой пузырь (не)растянут, стенка его (не)истончена, наружная оболочка (не)изменена, без кровоизлияний и других изменений (при их наличии – описать). В полости мочевого пузыря … (описать содержимое: характер, количество, цвет, консистенция, прозрачность, запах). Слизистая мочевого пузыря … (цвет, влажность, толщина, прозрачность, характер поверхности, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Просвет аорты (не)равномерной величины, в наружной оболочке кровоизлияния (не)имеются, стенка аорты (не)утолщена, (не)изменена, в просвете аорты (не)значительное количество крови (описать цвет, консистенцию). Внутренняя оболочка (не)ровная за счёт … (утолщений, западений, изъязвлений, наложений: расположение, форма, минимальные и максимальные размеры, цвет с поверхности и на разрезе, занимаемая площадь по отношению к площади всего сосуда или одного из его отделов (грудного, брюшного)), ширина аорты над клапанами. Полулунные клапаны аорты … (толщина, цвет, прозрачность, эластичность, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Ширина устьев отходящих от аорты сосудов, состояние их просветов и стенок. При наличии изменений просветов или стенок описать их (см. описание аорты). Просвет лёгочного ствола (не)равномерной величины, стенка его (не)утолщена, в просвете (не)значительное количество крови (описать цвет, консистенцию). Внутренняя оболочка (не)ровная за счёт … (см. описание аорты). Ширина лёгочного ствола над клапанами ___см. Полулунные клапаны лёгочного ствола … (см. описание клапанов аорты). Стенка сердечной сорочки …(толщина, цвет, прозрачность, наличие и степень выраженности жировой ткани, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Внутренняя её поверхность … (цвет, блеск, влажность, наложения, сращения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). В полости сердечной сорочки … (описать наличие содержимого: его характер, консистенцию, цвет, объём). Сердце размерами _____см, массой _____г., дряблой (упругой, плотной) консистенции. Форма сердца (не)изменена (при наличии изменений – описать). Наружная оболочка сердца … (цвет, толщина, прозрачность, характер поверхности (тонкая, утолщена, гладкая, шероховатая, блестящая, (не)прозрачная, тусклая), наличие наложений, кровоизлияний и других изменений на поверхности и в толще (описать их)). Полости сердца (не)расширены (если расширены, то в какой степени), содержат … (характер, цвет, объём, консистенция). Внутренняя оболочка … (цвет, блеск, влажность, толщина, прозрачность, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Предсердно-желудочковые отверстия (не)сужены, диаметром ___см. Створки клапанов полостей сердца … (толщина, цвет, прозрачность, эластичность, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Сухожильные нити (не)утолщены, (не)укорочены, (мало)эластичны. Сосочковые мышцы (не)утолщены, (не)укорочены. Толщина мышцы левого желудочка сердца ___см, правого ___см. Мышца сердца на разрезе … (цвет, кровенаполнение, влажность, блеск, волокнистое строение, очаговые и другие изменения (описать их с указанием: локализации, характера, формы, размеров, глубины распространения, оттенков цвета, контуров ((не)чёткие), резкости или плавности перехода в неизменённые ткани, наличие оболочки или капсулы, отношение к оболочкам сердца, (не)однородность)). Тип коронарного кровоснабжения левовенечный (правовенечный, смешанный). Устья венечных артерий сужены (расширены), свободно (не)проходимы, интима (не)утолщена, (не)уплотнена. Просветы венечных артерий (не)равномерные (сужены, расширены) на всём протяжении или локально за счёт … (описать характер, место расположения, степень выраженности, размеры, состояние всех слоёв стенки на этом участке, содержимое (описать локализацию, характер, количество, консистенция, цвет, связь со стенками)). Стенки венечных артерий … (толщина, эластичность, плотность, ригидность, ход (прямолинейный, извитой), наличие изменений в толще (описать)). Состояние внутренней оболочки при наличии изменений описывается более детально по следующим признакам: ровность, гладкость, плотность на отдельных участках, цвет с указанием очагового или диффузного его изменения, анализ характера изменений (пятно, язва, бляшка) с указанием площади, занятой каждым видом изменений. Селезёнка … (размеры, масса, консистенция (дряблая, упругая, плотная, (не)однородная); её капсула … (цвет, толщина, характер поверхности, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Ткань селезёнки на разрезе … (цвет, консистенция, кровенаполнение, выраженность рисунка строения и его изменения, отделяемое с поверхности и характер соскоба). Слизистая языка … (цвет, характер поверхности, состояние сосочков, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать)). Мышцы языка на разрезе … (цвет, кровенаполнение, кровоизлияния и другие изменения (описать)). Миндалины … (форма, размеры, характер поверхности, консистенция, наложения, ткань на разрезе – цвет, кровенаполнение, состояние структуры, отделяемое), при их отсутствии описать состояние ложа. Полость глотки свободна или содержит (описать что), слизистая глотки описывается по стандартной схеме (см. выше). Пищевод (не)сужен, (не)расширен (если сужен или расширен – описать уровень, протяжённость, форму, размеры, характер). Просвет пищевода (свободно, частично, не-)проходим, содержит … (описать что), его слизистая … (цвет, влажность, блеск, характер поверхности – складчатость, состояние сосудов (величина просвета, содержимое), кровоизлияния и другие изменения (описать)). Желудок … (форма, размеры, степень наполнения, содержимое (наличие, характер, количество, консистенция, цвет, запах, что напоминает, что различимо в содержимом, степень переваренности пищевого содержимого, характер поверхности пищевого комка)). Наружная оболочка … (цвет, толщина, кровенаполнение, наложения); стенка (не)утолщена, (не)истончена (если изменена – локализация, форма, размеры, за счёт чего). Слизистая оболочка описывается по стандартной схеме, дополнительно обращается внимание на выраженность, характер складок в различных отделах желудка. Особое внимание обращают на состояние стенок желудка у входа и выхода (в антральном и пилорическом отделах). В просвете двенадцатиперстной кишки описывается наличие, характер, консистенция, цвет, вид, количество содержимого; слизистая описывается по стандартной схеме с обращением внимания на выраженность складок, состояние большого дуоденального соска, выходных отверстий протоков желчевыводящих путей и поджелудочной железы, проходимость этих путей. Печень размерами _______см, массой ______г., её консистенция (не)однородная (дряблая, упругая, плотная), особенности формы и рельефа. Передне-нижний край закруглён (заострён); капсула (не)напряжена, её толщина, прозрачность, цвет, характер поверхности ((не)ровная, гладкая, шероховатая), наличие кровоизлияний и других изменений (описать). Ткань печени с поверхности … (цвет, однородность, выраженность структуры); на разрезе … (цвет, рисунок строения, их однородность, кровенаполнение, состояние пересечённых сосудов, отделяемое из них и с поверхности разреза), при наличии изменений ткани – описать их. Желчные пути (частично, не-)проходимы для желчи; в желчном пузыре ___мл (характер, цвет, консистенция, запах) содержимого. Желчный пузырь сокращён (растянут, обычных размеров). Стенка пузыря (не)утолщена, (не)истончена, (не)отёчна; слизистая описывается по стандартной схеме, обращается внимание на рельеф. Поджелудочная железа размерами _____см, массой ____г., дряблой (упругой, плотной), (не)однородной консистенции, (крупно-, средне-) мелкодольчатая. Капсула её (не)напряжена, … (цвет, прозрачность, наложения, кровоизлияния и другие изменения (описать)). Ткань железы с поверхности … (рельеф, цвет, выраженность структуры). Ткань железы на разрезе … (однородность, цвет, консистенция, рисунок строения, кровенаполнение, кровоизлияния и другие изменения (наличие жировых некрозов – «стеариновых бляшек» в толще капсулы железы, на пристеночной и висцеральной брюшине)). Тонкий и толстый отделы кишечника описываются по следующей единой схеме: состояние наружной и серозной оболочки (цвет, прозрачность, блеск, кровенаполнение, кровоизлияния и другие изменения (описать)); содержимое просвета с указанием характера содержимого и его изменений по мере продвижения сверху вниз; слизистая кишечника описывается по общепринятой схеме, обращается внимание на выраженность складок и лимфатического аппарата (Пейеровых бляшек и солитарных фолликулов), придающих слизистой относительную неровность, шероховатость в норме, с усилением рельефа при гипертрофии лимфатического аппарата. При исследовании всех органов, в том числе пищеварительной системы, обращается внимание на состояние лимфатических желёз (их увеличение, за счёт которого они хорошо просматриваются и прощупываются, изменение их цвета, консистенции (плотность), образование конгломератов, наличие кровоизлияний и других изменений в ткани желёз и окружающих). Обращается внимание на состояние слизистой прямой кишки, её кровенаполнение, венозные сосудистые сплетения в толще слизистой и вокруг кишки, а также состояние обеих полых вен. Предстательная железа размерами _____см, дряблой (эластичной, плотной) консистенции. На разрезе ткань … (однородность, цвет, кровенаполнение, при наличии очагов – описать их). Яички размерам _____см, массой ___г., дряблой (упругой) консистенции; оболочки … (цвет, влажность, толщина); ткань на разрезе … (цвет, консистенция, структура, однородность, что происходит при прикосновении инструментов). Содержимое просвета влагалища (при его отсутствии – указать, при наличии – описать характер, цвет, консистенцию, количество). Слизистая влагалища описывается по общепринятой схеме, обращая внимание на рельеф, блеск, наличие механических или иных повреждений (описать их). Маточные своды – глубина (мелкие, средней глубины, глубокие), их содержимое. Матка (не)деформирована, грушевидной (шаровидной, цилиндрической) формы, размерами ____см, массой ___г. Наружная оболочка … (цвет, влажность, толщина, характер поверхности, наличие наложений, сращений, кровоизлияний и других изменений (описать их)). Те же принципы должны использоваться и при описании карманов брюшины малого таза, наружной оболочки маточных труб. Форма шейки матки цилиндрическая (коническая), при наличии деформаций – указать конкретную форму; наружный зев округлый (овальный, щелевидный), выделения из него … (количество, характер, консистенция); слизистая зева (не)изменена, … (цвет, влажность, наличие кровоизлияний, эрозий, язв и других изменений). Полость матки – форма (шаровидная, цилиндрическая, щелевидная, иная); слизистая описывается по общепринятой схеме. Ткань матки на разрезе … (однородность, цвет, структура, консистенция, при наличии очаговых изменений – описать их расположение (под слизистой, в толще мышцы, под наружной оболочкой, занимает все слои), количество, форму, размеры, подвижность, наличие ножки, капсулы и их характер). Маточные трубы извиты (прямолинейны), (не)проходимы (указать в каких участках). Яичники … (форма, размеры, консистенция, характер поверхности, цвет с поверхности и на разрезе, однородность, наличие очаговых изменений (расположение по слоям, форма, размеры, консистенция, цвет, характер ткани)). Внутренняя поверхность кожномышечного лоскута головы … (цвет, кровенаполнение, кровоизлияния и другие изменения (описать их)). Кости свода и основания черепа (не)повреждены (при отсутствии повреждений описание может быть общим для костей свода и основания, при наличии повреждений – повреждённые кости описываются более подробно). Толщина костей по линии распила ___ см (указывается толщина всех костей, попадающих в распил). Твёрдая мозговая оболочка: (не)напряжена, рельеф поверхности (гладкая, морщинистая), цвет, сращения с костями черепа и мягкими мозговыми оболочками (наличие, характер, локализация, цвет, плотность, как разделяются), наложения и кровоизлияния (на какой поверхности оболочки, характер, локализация, площадь, толщина, объём и соотношение с объёмом соответствующего над- или подоболочечного пространства, консистенция, цвет, наличие капсулы, связь с оболочками); в пазухах её наличие, характер, цвет, консистенция содержимого, связь со стенками пазух, доля занимаемого объёма. Мягкие мозговые оболочки: толщина (тонкие, средней толщены, утолщены за счёт отёка (кровоизлияния, наложения, сращения или других изменений)), прозрачность (прозрачные, мутные), рельеф поверхности (гладкие, шероховатые), цвет, кровенаполнение, содержимое сосудов, сращения с твёрдой мозговой оболочкой, листков между собой, с веществом мозга (наличие, характер, локализация, цвет, плотность, как разделяются), наложения и кровоизлияния (на какой поверхности оболочки, характер, локализация, площадь, толщина, объём и соотношение с объёмом соответствующего пространства, консистенция, цвет, наличие капсулы, связь с оболочками и веществом мозга). Стенки артерий основания мозга истончены (средней толщины, утолщены). При наличии изменений – описать их по обычной схеме: атеросклеротические изменения описываются так в венечных артериях и аорте: эластичность, (не)спадаются, цвет, прозрачность, просветы, внутренняя оболочка (см. схему описания сосудов сердца). Извилины головного мозга с выпуклой (плоской) поверхностью, узкие (широкие), борозды узкие (широкие), мелкие (глубокие); наложения на поверхности извилин и скопления в бороздах … (цвет, вид, консистенция, количество). Вещество головного мозга на ощупь упругое (дряблое); на разрезе: влажность, блеск, прилипание к поверхности ножа, выступание на поверхности разрезов жидкости из пересечённых сосудов (точки и полосы), их относительное количество и интенсивность, изменение окраски после смывания водой или соскабливания ножом. Границы анатомических образований, в том числе подкорковых узлов и ядер мозжечка, выражены (не)отчётливо, описать изменения границ. Полости мозговых желудочков (не)деформированы, (не)расширены, (не)сужены. Выстилка желудочков тонкая (утолщена), (не)прозрачная, описать наличие изменений и кровоизлияний. Сосудистые сплетения … (цвет, кровенаполнение). Очаговые изменения в ткани головного мозга отсутствуют (при их наличии: указать локализацию (полушарие, доля, извилина, слой вещества мозга), форму, размеры, объём, характер контуров, границ, наличие капсулы). Турецкое седло … (форма, относительные размеры); гипофиз … (форма, размеры, границы структурных образований на разрезе). Кости черепа, таза, рёбра, позвоночник, лопатки, ключицы, грудина после их освобождения от мягких тканей целы (повреждены). При наличии повреждений подробно описать по стандартной схеме «описание повреждений». От органов и полостей трупа посторонних запахов (не)ощущалось (если ощущались – описать). На судебно-химическое исследование направлены ___________. На судебно-гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головного мозга ___, сердца ___, лёгких ___, печени ___, почек ___, поджелудочной железы ___, надпочечников ___, селезёнки ___, щитовидной железы ___, ткани из участков повреждений. Что ещё изъято из трупа, для какой цели и куда направлено.

(подпись, фамилия и.о.)

Результаты лабораторных исследований

Приводятся данные из «Акта судебно-химического исследования» («Заключения судебно-химической экспертизы»), служебной записки судебного эксперта-химика со ссылкой на номера этих документов и дату их составления.

Приводятся данные из «Акта судебно-гистологического исследования» («Заключения судебно-гистологической экспертизы»), со ссылкой на номера этих документов и дату их составления. Приводятся данные гистологического описания каждого органа в виде отдельных абзацев после соответствующего подзаголовка.

Приводятся данные других лабораторных исследований, если они выполнялись.

Судебно-медицинский диагноз

Принципы построения судебно-медицинского диагноза

Диагноз – это врачебное заключение о сущности заболевания.

Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра.

Общая схема построения клинического и морфологического диагнозов должна быть следующей:

1. основное повреждение (заболевание) и его ближайшие обязательные проявления и последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация кровью и т.п.);

2. осложнения основного повреждения (заболевания);

3. хирургические вмешательства по поводу основного повреждения (заболевания) и его осложнений с указанием дат;

4. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью судебно-медицинских документов.

Судебно-медицинский диагноз формулируется исходя из полученных морфологических данных, данных лабораторных исследований, а также, если смерть наступила в стационаре, исходя из клинических данных, изложенных в представленной медицинской документации. В рубриках «Основное заболевание (основное повреждение)» и «Осложнение основного заболевания (основного повреждения)», помимо указания соответствующих нозологических единиц, должны быть приведены морфологические и иные признаки, подтверждающие наличие этих патологических процессов, что служит обоснованием диагноза.

Существуют рекомендации судебно-медицинский диагноз излагать в следующей последовательности:

1. основное заболевание или повреждение;

2. осложнение основного заболевания или повреждения;

3. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния;

4. анатомические находки.

Основным заболеванием или повреждением считается такое заболевание или повреждение, которое:

а) само по себе явилось причиной смерти (полное отделение головы от туловища на уровне 4-го шейного позвонка, общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т.п.);

б) обусловило поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно приведшего к смерти (вывих шейного позвонка, сопровождающийся нарушением функции спинного мозга, привёл к развитию массивных пролежней, истощению, сепсису, который явился непосредственной причиной смерти), или вызвало другой патологический процесс (осложнение), повлекший за собой смерть (перелом костей черепа, осложнившийся гнойным менингитом).

Основное заболевание или повреждение представляют собой патологический процесс, выраженный в нозологической форме, т.е. имеющий собственные (отдельные) этиологию, патогенез, клинику и морфологию и предусмотренный международной статистической классификацией болезней травм и причин смерти.

Например, основным повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смерти, может быть ЧМТ с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Подобным основным заболеванием может быть крупозная пневмония. В то же время, такое основное повреждение, как например закрытый перелом костей голени, или такое основное заболевание, как язвенная болезнь желудка, обычно приводит к смерти через осложнения.

Осложнения основного заболевания или повреждения – патологические процессы, выраженные чаще в виде синдромов, которые этиопатогенетически связаны с основным заболеванием (повреждением).

Например: перитонит, развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая эмболия лёгких и головного мозга при переломе бедренной кости; кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.п.

Если осложнений несколько, они должны приводиться в диагнозе в соответствии с временем их развития, если это можно установить, или в порядке степени тяжести – от более тяжёлого к менее тяжёлому.

Анализ построения диагнозов в клинической и патоморфологической практике позволяет выделить несколько признаков, которые имеются у патологического процесса, признаваемого (выбираемого) в качестве осложнения:

1. Причинно-следственные связи между основным заболеванием (повреждением) и осложнением, при которых основной процесс выступает в качестве причины, а осложнение – следствия, т.е. этиопатогенетические взаимоотношения.

2. Временные связи, при которых основной процесс развивается раньше, а осложнение – одновременно или позже его, никогда не возникая ранее основного.

3. Осложнение изменяет течение основного процесса в сторону утяжеления (ухудшения) состояния.

4. Осложнение, являясь следствием основного процесса, необязательно для классического (стандартного, наиболее часто встречающегося) варианта его течения.

Осложнения нередко смешиваются с поздними проявлениями основного патологического процесса, имеющими важное танатогенетическое значение. Поэтому, в каждом случае построения судебно-медицинского диагноза в первую очередь надо решить вопрос о наличии осложнения, руководствуясь вышеприведёнными признаками.

К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы или патологические процессы, протекающие одновременно с основным повреждением (заболеванием) или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним ни этиологически ни патогенетически. Заметного влияния на течение основного повреждения (заболевания) они обычно не оказывают. Важно подчеркнуть именно эту характеристику патологического процесса, который можно считать сопутствующим.

Под сопутствующими повреждениями следует понимать такие повреждения, которые причинены либо иным повреждающим фактором в то же время, что и основное, или возникшие в иное время (ранее или позднее) основного повреждения. Следовательно, при характеристике повреждения, как сопутствующего, обязательно должна быть дана оценка его происхождения (прижизненного или посмертного) и давности.

Например, у погибшего на месте происшествия от тупой травмы головы с оскольчатым переломом черепа и разрушением головного мозга, возникшей при переезде колесом автомобиля (основное повреждение), обнаружен старый кровоподтёк правой голени (сопутствующее повреждение).

В процессе стационарного лечения по поводу травмы, основное и сопутствующее повреждение (заболевание) могут поменяться местами, что должно быть учтено при формулировании судебно-медицинского диагноза.

Рекомендуется выделять такие повреждения, как прочие (не входящие в комплекс смертельной травмы, полученные до смерти, во время её наступления или причинённые посмертно), анатомические находки – различные варианты развития органов, следы перенесённых заболеваний и другие изменения, обнаруженные при исследовании трупа.

Некоторые считают, что не обязательно указанным частям диагноза давать соответствующие подзаголовки, можно каждую его часть начинать с абзаца, однако перечню хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок «Операции».

Патологические процессы, возникающие в результате диагностических и лечебных мероприятий и явившиеся основной причиной смерти больного, равнозначны основному заболеванию. Поэтому они пишутся в первой рубрике судебно-медицинского диагноза, с указанием здесь также болезни, патологических состояний и травм, по поводу которых были предприняты лечебно-диагностические мероприятия.

Осложнение основного заболевания или повреждения, приведшее к смерти, выступает в качестве непосредственной причины смерти. В некоторых случаях при множественных повреждениях не удаётся выделить одно смертельное и эксперт даёт заключение о наступлении смерти от совокупности обнаруженных повреждений.

Патологические процессы (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания), диагностика которых основана на выявлении более или менее сложного комплекса признаков, требуют обоснования в диагнозе. В таких случаях в диагнозе кроме нозологической формы или названия синдрома, приводятся морфологические и (или) клинические признаки этих патологических процессов, имеющие диагностическое значение.

Среди прочих требуют обоснования следующие патологические процессы:

- различные виды механической асфиксии;

- гипертоническая болезнь;

- эпилепсия;

- острая кровопотеря;

- общее сотрясение тела;

- новорожденность;

- живорожденность (мёртворожденность);

- зрелость (незрелость);

- жизнеспособность (нежизнеспособность).

В диагнозе не следует указывать размеры повреждений, их форму, цвет, подробности локализации и другие признаки, не имеющие диагностического значения.

При составлении судебно-медицинского диагноза должны быть отражены: нозология, локализация – основная топография процесса, этиология, патогенез заболевания или повреждения и их морфологические проявления, взаимоотношения, последовательность и предполагаемая давность возникновения процессов с учётом обстоятельств дела, данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов прижизненных и посмертных лабораторно-инструментальных и морфологических исследований.

Первый раздел судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) многие считают целесообразным начинать с указания вида травмы, например, автомобильная травма, травма от падения с высоты, травма от удара тупым предметом и т.д. В тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания вида. Далее в этом разделе диагноза должна идти обобщающая формулировка характера повреждения, представляющая собой краткое врачебное заключение о сущности травмы, её главных особенностях и основной локализации. В этой формулировке должна быть указана множественность или сочетанность повреждений, например, тупая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей. Такая формулировка сразу же позволит уяснить сущность травмы и её главные особенности, основную локализацию, а эксперту позволит ясно и чётко ответить на вопрос о причине смерти.

При единичных (одиночных) повреждениях, нередко формулировки вида травмы, её сущности и особенностей совпадают и могут быть выражены одной фразой. Например, «резаная рана шеи с повреждением гортани», «огнестрельное пулевое сквозное ранение груди с повреждением сердца и левого лёгкого». При множественных и сочетанных травмах после указанного обобщения необходимо давать перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных в определённой последовательности. Такую группировку, особенно при сочетанной травме, удобней и правильней проводить по частям (областям) тела, т.е. с учётом регионального принципа. Начинать этот перечень следует с повреждений той части тела, которые играли ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетический принцип). Таким образом, схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должна включать:

- вид травмы;

- обобщающую формулировку характера травмы;

- перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учётом регионального и танатогенетического принципов.

В случаях смерти от множественных повреждений в первой части диагноза необходимо в определённом порядке расположить значительное число повреждений, отличающихся по характеру, локализации, тяжести. Анализ судебно-медицинских заключений показывает, что эксперты неоднозначно решают эту задачу. Встречаются три варианта построения первой части диагноза:

1. группировка повреждений по механизму их возникновения;

2. группировка повреждений по их локализации;

3. группировка повреждений по их тяжести и объёму.

Группировка повреждений по механизму их возникновения обычно обосновывается необходимостью иметь основу для последующей формулировки выводов судебно-медицинского заключения. Несомненно, что группировка повреждений по механизму их возникновения может быть полезна при формулировке выводов, но она не всегда удобна для построения диагноза, сравнимого с клиническим.

Группировка повреждений по их локализации допустима, однако её не следует сводить к простому перечислению повреждений, располагающихся в отдельных частях тела. Не всегда можно соглашаться с рекомендациями группировать повреждения по системе «сверху вниз»: вначале повреждения головы, затем груди, живота, таза и т.д. Такая группировка отличается механистическим подходом, не позволяет учесть патогенетическую значимость различных повреждений в конкретном наблюдении.

Наиболее верным является такое группирование повреждений, которое учитывает их патогенетическую значимость. Однако сложность систематизации повреждений при множественной травме определяется тем, что нередко повреждения, имеющиеся в разных частях тела, примерно одинаковы по объёму, тяжести и, следовательно, по степени влияния на наступление смертельного исхода. Именно в таких случаях в генезе смерти, вероятнее всего, имеет значение не какое-то отдельно взятое повреждение, а их совокупность. Здесь имеет место не простое суммирование, а возникновение нового качественно патологического состояния («синдром взаимного отягощения»). В этой связи уместно использовать в диагнозе такое понятие, как сочетанная травма.

Вариант: Сочетанная закрытая тупая травма живота и таза с размозжением селезёнки и правой почки, полным поперечным разрывом печени, множественными трещинами ткани левой почки, двойными двусторонними переломами тазового кольца, кровоизлияниями в полость брюшины (1200 куб. см жидкой крови и свёртков) и забрюшинную клетчатку.

Приведённый пример показывает максимально короткий вариант построения диагноза при сочетанной травме.

В развёрнутом полном виде диагноз целесообразно формулировать по следующей схеме:

- вид травмы, обобщающая формулировка сочетанной травмы (основное повреждение), формулировка повреждений отдельных частей тела – составных элементов сочетанной травмы, оперативные вмешательства, предпринятые по поводу основного повреждения;

- осложнения основного повреждения, оперативные вмешательства по поводу осложнений основного повреждения;

- сопутствующие заболевания, повреждения, состояния, случайные находки при исследовании трупа, посмертные изменения.

Предложенный принцип построения диагноза в наибольшей степени отражает патогенетический подход в диагностике.

В случаях, когда эксперт на вскрытии обнаружил несколько патологических состояний, каждое из которых само по себе в обнаруженной комбинации может быть основным заболеванием или осложнением и служить причиной смерти, рекомендуется считать основным лишь одно из них, отдавая предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве генетической (основной, главной) причины заболевания, а также отдаётся предпочтение более тяжёлому по характеру и последствиям состоянию (если не представляется возможным установить предпочтительность одного из состояний, то учитывается более вероятное по частоте патологическое состояние).

Примеры: 1. Автомобильная травма: тупая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей.

Тупая открытая черепно-мозговая травма – многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа, разрушение вещества головного мозга с частичным выбросом его через рвано-ушибленную рану левой височно-теменной области головы, деформация (сплющивание) головы в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях, множественные ушибленные раны, ссадины и кровоподтёки лица.

Тупая закрытая травма груди – множественные переломы 4-10 рёбер справа с разрывами пристеночной плевры, очаговыми кровоизлияниями в ткань правого лёгкого, в клетчатку ворот обоих лёгких, кровоизлияния в правую плевральную полость объёмом 400 мл.

Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости, множественные ссадины и кровоподтёки обеих голеней.

2. Автомобильная травма. Тупая открытая сочетанная травма головы и груди, деформация (уплощение) головы в направлении слева направо, многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета, почти полное разрушение головного мозга с выдавливанием его частиц из полости черепа через естественные отверстия и раны кожи, множественные рвано-ушибленные раны лица и волосистой части головы, обширные осаднения левой половины лица; закрытая тупая травма груди с множественными переломами 2-6 рёбер слева по средне-ключичной и задней подмышечной линиям, обширное кровоизлияние в мягкие ткани левой половины груди с частичным размозжением и разрывом грудных мышц.

Множественные мелкие прижизненные ссадины тыльных поверхностей обеих кистей.

Наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,8⁰/₀₀ .

В обобщающей формулировке характера (сущности) повреждений при тупой травме целесообразно пользоваться следующими классификациями и определениями.

1. Классификация повреждений (травм) в зависимости от нарушения целости кожи:

1.1 Закрытая травма.

1.2 Открытая травма.

2. Классификация по локализации повреждений (по частям тела):

2.1 Повреждения головы.

2.2 Повреждения шеи.

2.3 Повреждения груди.

2.4 Повреждения живота.

2.5 Повреждения таза.

2.6 Повреждения конечностей.

3. Классификация по количеству травматических очагов:

3.1 Изолированная травма (монотравма).

3.2 Множественная травма (политравма):

а) множественная травма,

б) сочетанная травма.

4. Тупая травма в составе комбинированной травмы.

Под изолированной травмой следует понимать повреждение (повреждения), расположенное в пределах одного органа, одного сегмента конечности или наличие одного травматического очага в костной системе одной части тела.

Примеры:

а) разрыв правой почки;

б) три разрыва печени;

в) перелом левой бедренной кости в средней трети;

г) двойной перелом обеих костей правой голени в нижней и средней третях;

д) оскольчатые переломы обеих лобковых и седалищных костей в области симфиза.

При составлении обобщающей формулировки судебно-медицинского диагноза термин «изолированная травма» можно опускать.

К множественным повреждениям следует относить такие, при которых имеется два и более травматических очага в пределах одной части тела или в пределах двух и более сегментов одной конечности.

Примеры:

а) разрыв печени и тонкой кишки;

б) перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря;

в) переломы правых рёбер и разрыв правого лёгкого;

г) перелом левой бедренной кости и обеих костей левой голени.

К сочетанным повреждениям следует относить повреждения (изолированные или множественные), локализующиеся в разных частях тела и (или) на разных конечностях.

Примеры:

а) перелом костей черепа, ушиб головного мозга, перелом обеих костей правой голени;

б) перелом обеих бедренных костей в средней трети;

в) двусторонние переломы рёбер, разрыв правого лёгкого, печени и правой почки.

К комбинированным повреждениям относятся сочетания механических повреждений с немеханическими (термическими, химическими, радиационными и пр.).

Пример: тупая сочетанная травма головы и нижних конечностей, термические ожоги I-II ст. пламенем кожи лица, туловища и верхних конечностей.

Примеры обобщающих формулировок:

1. Тупая закрытая (изолированная) травма таза.

2. Тупая закрытая множественная травма живота.

3. Тупая открытая сочетанная травма головы, живота, таза и конечностей.

4. Комбинированная травма: тупая открытая травма головы, нижних конечностей и термические ожоги I-II ст. пламенем головы, туловища и правой верхней конечности.

Поверхностные небольшие повреждения (ссадины, кровоподтёки, мелкие ушибленные раны) можно не учитывать при составлении обобщающей формулировки характера повреждения.

Примеры диагнозов:

1. Автомобильная травма.

1.1. Автомобильная травма: множественные оскольчатые переломы костей таза (правых лонной и седалищной, правой боковой части крестца); массивная тазовая и забрюшинная гематома (около 2 л). Ссадины и кровоподтёки лица и кистей обеих рук.

1.2. Острая массивная кровопотеря: слабо выраженные трупные пятна, малокровие внутренних органов и тканей тела.

2. Травма от ударов тупым твёрдым предметом.

2.1. Тупая закрытая множественная травма живота: сквозной разрыв подвздошной кишки, кровоизлияние в брыжейку сигмовидной кишки, два краевых разрыва правой доли печени, три очаговых кровоизлияния в мягких тканях передней стенки живота.

2.2. Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

Операции: чревосечение с ушиванием разрыва подвздошной кишки и краевых разрывов печени (02.03.05.), трахеостомия (06.03.05.)

2.3. Изолированный атеросклероз венечных артерий сердца, диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

3. Травма от падения с высоты.

3.1. Тупая сочетанная травма головы, живота, таза и конечностей:

- открытый перелом свода и основания черепа (правых теменной и височной костей) с ушиблено-рваной раной правой теменно-височной области, ушиб головного мозга с кровоизлияниями в вещество правой и левой височных долей, в мягкую мозговую оболочку и мозговые желудочки;

- закрытая тупая травма живота с разможжением правой доли печени, кровоизлияние в полость брюшины (1 л);

- закрытые множественные переломы костей таза: правых лонной и седалищной костей, правой боковой части крестца, разрыв симфиза, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Тазовая и забрюшинная гематома (около 1,5 л);

- открытый перелом обеих костей правого предплечья в нижней трети с разрывом капсулы правого лучезапястного сустава и вывихом правой кисти, кровоподтёк правого плеча.

3.2. Острая массивная кровопотеря: слабо выраженные трупные пятна, малокровие органов и тканей тела, кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца (пятна Минакова).

3.3. Наличие этилового спирта в крови (в концентрации 1,7⁰/₀₀) и в моче (в концентрации 2,3⁰/₀₀).

4. Огнестрельное повреждение.

4.1. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правой половины груди, проникающее в правую плевральную полость с повреждением правого лёгкого, 3 ребра справа и правой лопатки; правосторонний гемоторакс (2500 мл).

4.2. Острая массивная кровопотеря: малокровие внутренних органов и тканей трупа, полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).

4.3. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правого предплечья.

5. Повешение.

5.1. Механическая асфиксия от сдавления шеи петлёй при повешении: одиночная замкнутая косовосходящая, неравномерно выраженная прижизненная странгуляционная борозда в верхней трети шеи с кровоизлияниями в кожу верхнего краевого валика; надрывы интимы обеих общих сонных артерий, кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах у мест их прикрепления; субконъюктивальные экхимозы, субплевральные и субэпикардиальные мелкоточечные кровоизлияния, полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговая эмфизема лёгких, отёк головного мозга.

6. Удавление петлёй.

6.1. Механическая асфиксия – удавление петлёй: одиночная замкнутая горизонтальная равномерно выраженная прижизненная странгуляционная борозда в средней части шеи с кровоизлияниями в подлежащих мышцах и подкожной жировой клетчатке, кровоизлияния на слизистой оболочке преддверия рта, в мышцах корня языка, лимфатических узлах шеи, мелкоточечные кровоизлияния под соединительными оболочками глаз и лёгочной плеврой, острая очаговая эмфизема лёгких, жидкая тёмно-красная кровь в крупных сосудах и полостях сердца, полнокровие внутренних органов, отёк головного мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в миокарде, почках, в веществе головного мозга и мягкой его оболочке.

6.3. Прижизненные кровоподтёки на лице и левом локтевом суставе, кровоизлияние в мягких тканях головы в виде плотно связанного с ними свёртка крови.

7. Утопление.

7.1. Утопление в воде: резко выраженные эмфизема и отёк лёгких, субплевральные кровоизлияния (пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа), жидкость в пазухе основной кости, неодинаковая окраска эндокарда полостей сердца (признак Понсольда), большое количество бесцветной прозрачной жидкости в желудке и тонкой кишке, панцири диатомовых водорослей различных классов во внутренних органах и костном мозге трубчатых костей; полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах. Отёк головного мозга. Мацерация кожи кистей и стоп.

7.3. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

Полный развёрнутый диагноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) должен состоять из двух частей:

1. Общей нозологической характеристики.

2. Конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Спектр общих оценок ЧМТ. По тяжести ЧМТ делиться на три степени: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к среднетяжёлой – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжёлой ЧМТ – ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

С учётом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорения-замедления) повреждения. При ударно-противоударной травме ударная волна распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и против удара. При втором виде происходит перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга. Кроме того, выделяют и сочетанную травму, когда одновременно воздействуют оба механизма.

Очаговые повреждения характеризуются локальными макроструктурными изменениями вещества мозга различной степени, включая участки разрушения с образованием детрита, геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко- и крупноочаговые кровоизлияния – в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны. Диффузные преимущественно обусловлены травмой ускорения-замедления и характеризуются натяжением и распространёнными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах. Выделяют так же сочетанные повреждения, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.

Авторами настоящей классификации ранее (1982 г.) были даны следующие определения: «Очаг размозжения – это макроскопически определяемый участок полной травматической деструкции вещества мозга, потерявший конфигурацию, связь с мягкими мозговыми оболочками и представляющий собой имбибированный кровью детрит»

«Очаг ушиба – это участок частичной травматической деструкции вещества мозга, в котором на фоне мелких ограниченных кровоизлияний преобладают жизнеспособные клеточные группы, сохраняется макроконфигурация и связь с мягкими мозговыми оболочками»

«Травматическое сдавление головного мозга есть прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы и – при любом своём конкретном субстрате (внутричерепные гематомы, субдуральные гидромы, очаги размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) – вызывающий – по исчерпании ёмкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов – дислокацию и ущемление ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния»

По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствует нарушение целости покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо переломы костей свода с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликворреей (из носа или уха). При целости мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, при нарушении её целости – к проникающей.

По механизму возникновения ЧМТ может быть: а) первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой); б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке, либо внецеребральной катастрофы, например, падении вследствие обширного инфаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).

ЧМТ у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Сдавление головного мозга развивается вследствие внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых), вдавленных переломов костей черепа, очагов размозжения мозга с перифокальным отёком, субдуральных гидром, пневмоцефалии.

Сдавление головы – особый вид травмы, возникающий в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) и статической (длительной) механической нагрузки, характеризующейся морфологически повреждениями (в том числе и длительным сдавлением) мягких покровов головы, черепа и мозга, клинически – наложением и взаимоотягощением общеорганизменной, общемозговой, церебральной и внецеребральной очаговой симптоматики. Биомеханика длительного сдавления головы (ДСГ) представляется как удар-сдавление. Важной составной частью ДСГ является синдром длительного сдавления (СДС) покровов головы. В более поздние сроки после травмы, когда развиваются дистрофические изменения покровов головы – обширные некрозы тканей, образуются дополнительные пути патологического воздействия на мозг: интоксикация продуктами распада тканей, широкие ворота для инфекции. Если в остром периоде ДСГ у пострадавшего была закрытая ЧМТ, то в более поздние сроки вследствие некроза мягких тканей головы она переходит в открытую.

По генезу выделяют следующие виды поражения мозга при ЧМТ:

1. Первичные поражения – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;

2. Вторичные поражения: а) за счёт первичных внутричерепных факторов – отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушение гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объёма мозга или его набухание вследствие отёка, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепной инфекции и др.; б) за счёт вторичных внутричерепных факторов – артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и др.

Среди типов ЧМТ различают изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии – механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

В течении ЧМТ выделяют три базисных периода:

1. острый;

2. промежуточный;

3. отдалённый.

В их основе лежат:

1. Взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты – острый период;

2. Рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развёртывание компенсаторно-приспособительных процессов – промежуточный период;

3. Завершение или сосуществование местных и отдалённых дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов – отдалённый период.

Временная протяжённость периодов течения ЧМТ составляет: острого – от 2 до 10 недель, промежуточного – от 2 до 10 месяцев, отдалённого – не ограничено.

В каждом из периодов течения ЧМТ, преимущественно в промежуточном и отдалённом, могут проявляться её различные последствия и осложнения.

К последствиям ЧМТ относят запущенные травмой, эволюционно обусловленные процессы, являющиеся по своей сути непосредственным продолжением или прямым следствием первичных травматических поражений головного мозга и его покровов и приводящие к развитию различных устойчивых патологических состояний, главным образом в промежуточном и отдалённом периодах. После ЧМТ неизменно развивается сложный генетически предопределённый комплекс процессов репарации повреждений с разнообразным сочетанием регенераторных (клеточная и внутриклеточная регенерация, гиперплазия, гипертрофия) и деструктивно-дистрофических (некроз, отёк, нарушение кровообращения, дистрофия, атрофия) их слагаемых на фоне воспалительных и иммунных реакций. О последствиях ЧМТ в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда в результате массивности повреждений, особенности реактивности мозга и организма, возрастных и прочих факторов развивается устойчивое патологическое состояние с динамикой симптоматики, требующей лечебных мер для коррекции.

К осложнениям ЧМТ относят присоединившиеся к ней патологические процессы, необязательные при повреждении головного мозга и его покровов, но возникшие в связи с ними при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. Развитию осложнений ЧМТ часто способствуют определённые предпосылки, связанные как с особенностями повреждений (первично и вторично инфицированные раны мягких покровов, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания черепа с ликворреей и т.д.), так и с преморбидным фоном (различные соматические заболевания, возрастные особенности, иммунодефицит, нарушения трофики, реологических свойств крови и др.).

Среди осложнений ЧМТ доминируют гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные, сосудистые, нейротрофические и др. Среди гнойно-воспалительных осложнений различают внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, васкулит и др.), черепные (остеомиелит), внечерепные (пневмония, цистит, пиелит и др.), общеорганизменные (сепсис).

Ликворрея с формированием фистулы относится к последствиям перелома основания черепа, а менингит, возникший вследствие той же ликворреи является уже осложнением ЧМТ. Образование кисты на месте рассосавшейся внутримозговой гематомы является последствием ЧМТ, а нагноение той же кисты с формированием абсцесса мозга относится к осложнениям ЧМТ.

Хроническая субдуральная гематома – последствие ЧМТ, а при её нагноении и формировании субдуральной эмпиемы речь идёт уже об осложнении ЧМТ. Образование оболочечно-мозгового рубца после повреждения вещества мозга является последствием ЧМТ, а нагноение того же рубца рассматривается как осложнение ЧМТ.

Локальная ишемия мозга вследствие сдавления, например, задней мозговой артерии, при ущемлении ствола в отверстии мозжечкового намёта, относится к последствиям ЧМТ, а ишемия мозга, обусловленная изменениями реологических свойств крови, проявившимися вследствие ЧМТ, рассматривается как её осложнение.

Гидроцефалия вследствие нарушения резорбции и циркуляции ликвара является последствием ЧМТ, а гидроцефалия вследствие воспалительного стеноза водопровода мозга относится к осложнениям ЧМТ.

Дата добавления: 2015-07-25