Продвигая ложные утверждения

Так как трудно выявить научно обоснованные различия среди различных НСПВП, часто это оставляют на усмотрение сотрудников отдела маркетинга, имеющих хорошие творческие способности. Тем не менее, иногда такое творчество может обернуться некоторыми проблемами, как обнаружила ценой горького опыта Roussel (дочерняя фирма компании Hoechst). Когда в апреле 1982 г. Roussel выпустила на рынок Великобритании свое производное тиапрофеновой кислоты Сургам, она использовала девиз "сила с защитой", утверждая, что ее продукт купирует боль в суставах, в то же время щадяще действуя на желудок. Это утверждение не подтверждалось никакими данными, и Департамент здравоохранения пошел на беспрецедентный шаг и выдвинул обвинение против фирмы и ее медицинского директора за вводящее в заблуждение продвижение на рынок, что противоречит британскому Закону о медикаментах 1968 года. Суд, закончившийся в 1987 г., оштрафовал медицинского директора на 1000, а фирму - на 20000 фунтов стерлингов; причем фирму также обязали частично покрыть судебные издержки [48].

Бутазоны: время устроить им похороны Когда в 1949 г. в клиническую практику был введен фенилбутазон, на рынке было мало других лекарств, которые можно было использовать в лечении артрита. Его главный производитель, фирма Ciba-Geigy, в 1960 г. также представила родственный ему препарат оксифенбутазон. В начале 1980-ых гг. оба эти лекарства вместе составляли более 3,5% всего оборота фармацевтических препаратов Ciba-Geigy [1]. Фенилбутазон и оксифенбутазон были названы "токсичными и опасными", с длинным списком потенциальных побочных действий [2]. Кроме обычных рисков, которые может нести любой НСПВП, бутазоны обладают особенно большой вероятностью вызывать летальные нарушения кроветворения, такие как апластическая анемия и агранулоцитоз. Что касается более новых бутазонов, фепразон по химической структуре близок к фенилбутазону, и оказывает сходные неблагоприятные эффекты. Азапропазон отличается от фенилбутазона в большей степени и, похоже, менее токсичен; нарушения функции кроветворения случаются реже, но кожные высыпания и диспептические расстройства являются распространенными реакциями. В начале 1980-ых гг. в меморандуме Ciba-Geigy открылось, что между 1952 и 1981 гг. фенилбутазон был причиной не менее 777 смертельных случаев, а оксифенбутазон привел к 405 случаям смерти между 1960 и 1982 гг [3]. По оценке др. Сиднея Вольфа [Sidney Wolfe] из "Гражданской группы для исследований вопросов здравоохранения" США [US Public Citizen Health Research Group], скорее всего, это количество во всем мире превышает 10000, хотя реальные цифры смертельных исходов, возможно, никогда не удастся узнать [4]. Шведский педиатр-невропатолог др. Олле Ханссон [Olle Hansson] предал гласности меморандум Ciba-Geigy, копию которого он получил от некоего лица, работающего в фирме. Реакция возмущенной общественности вынудила Ciba-Geigy в апреле 1985 г. объявить, что к концу сентября 1985 г. все ее продукты оксифенбутазона будут повсеместно изъяты и показания для бутазолидина (фенилбутазона) будут ограничены до "лекарства второго выбора" в лечении анкилозирующего спондилита в активной стадии; острого подагрического артрита; ревматоидного артрита в активной стадии; острых приступов остеоартрита. В Великобритании фенилбутазон ограничен еще более жестко: он показан исключительно как препарат второй очереди для лечения анкилозирующего спондилита (артрита позвоночника) специалистами в больницах []5. Гудман и Гилман в своем учебнике фармакологии дают такое краткое обобщение роли фенилбутазона: "в настоящее время фенилбутазон не считается лекарством выбора ни для какого состояния" [6]. ДРУГИЕ ФИРМЫ И ДРУГИЕ БУТАЗОНЫ Хотя Ciba-Geigy лидирует по этой группе продуктов, на рынке имеются препараты бутазона многих других фирм. Как видно из таблицы 13.4, на рынке в четырех регионах мира более 7% лекарств содержат бутазоны. Исследование, проведенное в 1987-88 гг., обнаружило 21 продукт оксифенбутазона в продаже в странах Азии, Африки, Среднего Востока и Латинской Америки [7]. Аспирин и другие НСПВП по эффективности равны фенилбутазону и гораздо безопаснее [8]. Как указал клинический фармаколог Эндрю Херксхаймер [Andrew Herxheimer], бутазоны пережили свою пользу и "следует организовать им достойные похороны" [9]. То есть все они должны быть запрещены. Маловероятно, что ограничения на показания возымеют действие, если лекарства имеются в общей практике или в аптеках. Данные из США свидетельствуют о том, что спустя 4 года после того, как Ciba-Geigy убрала остеоартрит и тромбофлебит из показаний для фенилбутазона, по этим показаниям было выписано 392000 рецептов (17% из общего количества). Выступая на слушании в Управлении США по контролю за пишевыми и лекарственными продуктами, Др. Сидней Вольф сказал: "Интенсивная реклама для лечения разных видов воспалений "зациклила" многих врачей на назначении по этим разнообразным показаниям... Данные показывают, что последние изменения в маркировке не удержали врачей от назначения этих лекарств для использования вопреки рекомендациям; как и для возрастных групп или сроков лечения, в отношении которых предупреждала этикетка" [10]. Источники: 1. Hansson, 0., Inside Ciba-Geigy, Penang, International Organization of Consumers Unions, 1989, p114 2. Chilnick, L.D. (ed.), The Pill Book, New York, Bantam Books, (4th edn) 1990, p699 3. Dukes, M.N.G. (ed.), Side Effects of Drugs Annual 9, Amsterdam, Elsevier, 1985, p87 4. Silverman, M., Lydecker, M. and Lee, P.R., Bad Medicine: the presciption drug industry in the Third World, Stanford, Stanford University Press, 1992, p16 5. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p349 6. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P. (eds), Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p655 7. Silverman, et.al, op cit, p18 8. Wolfe, S.M., Fugate, L, et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, p213 9. Sliverman, et al, op cit, p18 10. Statement of Sidney M Wolfe, Director, Public Citizen's Health Research Group, before the US FDA Hearing on Petition for Imminent Hazard Ban of Phenylbutazone (Butazolidin) and Oxyphenbutazone (Tanderil), 31 Jan 1984, pp10-11

Однако факты говорят о том, что Roussel продолжает свою практику преувеличенной характеристики Сургама. Одним из последних высказываний была фраза, что Сургам "полезен для хряща", упомянутая в рекламе на страницах декабрьского издания 1990 г. MIMS Middle East; и что он "щадит хрящ", согласно рекламным текстам в издании QIMP в Пакистане 1990 г. за март-август. Однако нет клинических доказательств, которые подтверждали бы, что какой-либо представитель НСПВП оказывает благоприятный действие в профилактике хрящевых поражений или восстанавливает хрящевую ткань. В действительности выдвигалось предположение, что НСПВП фактически могут ускорить поражение хряща [49]. В 1991 г. редакционная статья в The Lancet привлекла внимание к данным о медико-биологических свойствах Сургама, которые Roussel распространяла в Великобритании и где отмечалось, что лабораторные эксперименты позволяли предположить "нейтральный или, возможно, благоприятный эффект тиапрофеновой кислоты на суставный хрящ". Далее следовало, что "клиническое значение этих данных неизвестно, но ведутся дальнейшие исследования". В комментарии The Lancet отмечено, что "слова подобраны разумно, но тем не менее, исходя из них можно вообразить, что это лекарство - нечто большее, чем просто еще один НСПВП." Комментарий о разумности нельзя отнести к рекламным утверждениям Roussel в развивающихся странах. Совет The Lancet своим читателям заключался в том, что "было бы неразумно основывать свой выбор НСПВП на каком-то предполагаемом щадящем действии на хрящ" [50], и этот совет применим к любому месту и ситуации.

Как видно из данной главы, рынок НСПВП "засорен" десятками очень похожих лекарств. По химическому строению они могут слегка отличаться, но их терапевтические действия почти одинаковы. Их нежелательные воздействия в целом также схожи. Исследования и разработки последних 20 лет не привели к каким-то "революционным" открытиям в лечении, несмотря на появление большого количества лекарств. Можно даже сказать, что единственным результатом было изобретение более дорогого способа вызывать желудочно-кишечные расстройства, язву, раздражающие кожные сыпи и другие аллергические состояния у пациентов, и так уже страдающих от жестокой боли. Наряду с потоком новых продуктов отмечается также безосновательная задержка на рынке более ранних продуктов типа бутазонов, опасность которых не вызывает сомнений.

На ветер выбрасываются миллионы. Умерли тысячи людей. Ненужным страданиям было подвергнуто неизвестное количество пациентов. Настало время ввести более рациональный подход в лечение артрита.

В то время, как для использования при артрите все шире рекомендуются анальгетики, многие фирмы поощряют использование НСПВП вместо анальгетиков для купирования простой боли. Для этого могут быть определенные причины, особенно если замещаются опиоидные или наркотические анальгетики, и если НСПВП используется только в течение короткого срока. Например, The Lancet предполагает, что возможным показанием для НСПВП может быть купирование послеоперационной боли [51]. Однако замена простых анальгетиков на НСПВП в лечении острых болевых состояний, таких как головная или менструальная боль, вряд ли будет разумным или экономически эффективным решением. "Эти сильные лекарства с признанными опасными побочными эффектами должны быть ограничены в их назначении и использоваться с осторожностью для тривиальных симптомов, проходящих сами по себе" [52]. Это особенно важно учитывать сейчас, так как все больше и больше НСПВП появляются на рынке многих стран как лекарства, для отпуска которых не требуется рецепт [53].

НСПВП, изъятые в промышленно развитых странах — алклофенак — беноксапрофен (Опрен/Орафлекс) — фенклофенак (Фленак) — фепразон (Метразон) — флуфенамовая кислота (Арлеф) — индометацин (препараты пролонгированного действия: Осмозин, Осмогит, Амуно Гитс) — индопрофен (Флозинт) — изоксикам (Максикам) — оксифенбутазон (Тандакот, Тандерил) — супрофен (Супрол) — суксибузон — зомепирак (Зомакс)

Вопросы, которые следует задать перед назначением/получением НСПВП Врач 1. Действительно ли требуется это лекарство? 2. Не следует ли снизить дозу? 3. Не грозит ли пациенту риск лекарственного взаимодействия и нельзя ли сократить количество лекарств? 4. Является ли этот препарат НСПВП высокого риска? 5. Входит ли пациент в группу высокого риска и нет ли у него/нее еще какого-либо заболевания, которое несет для него/нее риск? 6. Будет ли пациент принимать назначенное лекарство, и каковы будут последствия, если он/она не будет этого делать? Пациент 1. Нужно ли мне это лекарство? Почему? Это от боли, воспаления, или от того и другого вместе? 2. Могу ли я принимать меньшую дозу? Безопасно ли принимать его в большей дозе? Как долго мне надо его принимать? 3. Будет ли это лекарство взаимодействовать с другими медикаментами, которые я принимаю? С пищей? Алкоголем? 4. Каковы неблагоприятные эффекты этого лекарства? Нет ли более безопасного лекарства? Нет ли немедикаментозной терапии, которая могла бы помочь? 5. Не повлияет ли это лекарство на какую-то болезнь, которой я страдаю? Есть ли что-то, в отношении чего я должен быть особенно осторожен? 6. Что, если мне не понравятся воздействия этого лекарства: могу ли я прекратить его принимать? Что, если я забуду принять одну или две таблетки: повлияет ли это на лечение? Источник: вопросы врача из:Nuki, G., "Pain control and the use of non-steroidal analgesic antiinflammatory drugs", British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp262-78.

При остеоартрите, если необходимо лекарство, первым выбором должен быть простой анальгетик, такой как парацетамол. При ревматоидном артрите, где НСПВП могут иметь определенную дополнительную пользу, в первую очередь должен применяться ибупрофен. Если НСПВП вообще применяются при остеоартрите, их следует назначать только на короткий срок, чтобы свести к минимуму риск серьезных побочных эффектов у пожилых людей, как это рекомендует Национальный консультативный совет по лекарствам в Ирландии [54], и Департамент здравоохранения Австралии [55].

Редакционная статья в журнале Gastroenterology выражает ясное мнение, что "пока не найдены нетоксичные альтернативные средства, НСПВП должны назначаться только в случаях абсолютной необходимости, и при этом только в минимальных эффективных дозах. Следует по возможности использовать для замещения другие лекарства (напр., ацетаминофен [парацетамол]), в особенности потому, что НСПВП как в анальгетических, так и в противовоспалительных дозах могут не иметь преимущества перед ацетаминофеном в краткосрочном симптоматическом лечении остеоартрита [56]."

Двое врачей в письменном обращении в the New England Journal of Medicine высказывают мнение, что фирмы-изготовители несут этическую ответственность "за проявление осторожности в маркетинге и постоянное наблюдение" за НСПВП, так как вполне вероятно, что пациенты будут использовать эти лекарства ежедневно в течение длительных периодов [57].

Беспокойство также вызывает модная привычка назначать НСПВП вместе с мизопростолом, чтобы свести до минимума самый серьезный риск, ассоциирующийся с НСПВП (язвы). Источником проблемы является применение лекарства; добавлять для борьбы с этой проблемой еще одно лекарство, со своими собственными неблагоприятными эффектами, - значит действовать по меньшей мере неуклюже и укреплять теорию о "пилюли для каждой хвори".

Дополнительная информация даётся в главах: — Дипирон — Анальгетики

Дата добавления: 2015-07-17