Стрептомицин и другие аминогликозиды

Мировой объем продаж аминогликозидов в 1988 г. достиг 620 миллионов долларов США [132]. Лекарства этой категории включают гентамицин, амикацин, фрамицетин, канамицин, неомицин, нетилмицин, паромомицин, сизомицин и тобрамицин. Они имеют широкий спектр действия, но по причине устойчивости и тяжелых побочных эффектов их польза ограничена. Они могут вызывать глухоту, поражать почки и вызывать мышечную слабость и затруднение дыхания, особенно при использовании в высоких дозах или в течение длительного времени. Их следует давать с осторожностью людям старше среднего возраста и пациентам, у которых проблемы с почками. Они могут вызывать тяжелые аллергические реакции. Их не следует использовать при беременности [133]. В Китае потеря слуха, вызванная аминогликозидами, является одной из главных причин глухоты [134]. Многоцентровое исследование в США выявило, что в среднем дополнительные расходы на каждого пациента, у которого аминогликозиды вызвали поражения почек, составляли 2500 долларов [135].

АМА говорит, что "не имеется данных, которые убедительно показывали бы различия в нефротоксичности (поражении почек)", но добавляет, что существуют некоторые доказательства, что тобрамицин, вероятно, менее нефротоксичен, чем гентамицин [136]. Более современные данные подтверждают вероятное место гентамицина как наиболее потенциально токсичного аминогликозида, за которым следуют обрамицин, амикацин и нетилмицин [137]. Недавние исследования также наводят на мысль, что аминогликозиды могут быть весьма эффективными, если вводятся в организм в виде одноразовой ежедневной дозы, и что такой режим может быть менее токсичным [138].

Стрептомицин, согласно БНФС, "сейчас практически полностью резервируется для туберкулеза" [139]. В Примерном перечне ВОЗ основных лекарственных средств это является его единственным показанием [140]. Неомицин слишком токсичен для инъекций [141], или для системного использования [142]. Его можно использовать для деконтаминации кишечника перед операцией. В основном он используется в виде примочек для кожи, глаз и ушей, однако может возникать гиперчувствительность к нему.

Стрептомицин и неомицин часто включаются в противодиарейные препараты. Однако, их "следует полностью избегать в желудочно-кишечных инфекциях. Они удлиняют, а не сокращают время, необходимое для лечения диареи, так как вызывают замаскированную бактериальную диарею, состояние бактерионосительства или псевдомембранозный колит [143]." Неомицин также вызывает понос [144].

В целом, вся эта группа лекарств считается полезной в лечении серьезных инфекций, устойчивых к пенициллину. Два наиболее полезных лекарства - это гентамицин и тобрамицин, тогда как амикацин резервируют для инфекций, резистентных к гентамицину и тобрамицину [145].

Хлорамфеникол (левомицетин)

"Токсические эффекты" хлорамфеникола, "хотя и нечасты, перевесили его пользу" [146]. БНФС утверждает: "Хлорамфеникол - это сильный, потенциально токсичный антибиотик широкого спектра, который следует резервировать для лечения жизнеугрожающих инфекций [147]." Это ценное средство для лечения брюшного тифа и менингита определенного типа. Однако его чрезмерное назначение широко распространено, и его неразборчивое использование привело ко многим случаям смертельного исхода вследствие повреждения костного мозга, которых можно было избежать [148].

Уже в 1973 г. Управление США по надзору за пищевыми и лекарственными продуктами [FDA] потребовало, чтобы реклама хлорамфеникола и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных побочных эффектах этого лекарства [149]. Тем не менее, 10 лет спустя 49% всех назначений хлорамфеникола относились к состояниям, при которых это лекарство не было показано, например, при тонзиллите или для профилактики послеоперационной инфекции [150]. Заметные предупреждения не смогли предотвратить ненадлежащее использование.

В других странах информация фирм-изготовителей часто вводит в заблуждение и является недостаточной. Излишнее продвижение и недостаток адекватной информации об опасностях использования хлорамфеникола приводит к его ненадлежащему использованию. В 1988 г. на Филиппинах фирма Farmitalia Carlo Erba рекламировала свой продукт Кемицетин (хлорамфеникол) для "широкого спектра терапевтических потребностей". Среди показаний для применения продукта назывались "энтероинфекции... респираторные инфекции, инфекции мочевых путей" [151].

Хлорамфеникол стоит недорого, его легко применять, и при правильном использовании для лечения такого серьезного состояния, как менингит, риск летальных побочных явлений относительно низок по сравнению с риском умереть от болезни [152]. Поэтому хлорамфеникол следует резервировать для использования при тяжелых инфекциях, особенно в развивающихся странах. Как написано в авторитетном учебнике "Антибиотики в тропиках", "хлорамфеникол не следует давать в тривиальных инфекциях, которые можно безопасно лечить менее рискованными средствами" [153].

Тетрациклины

Тетрациклины - это антибиотики широкого спектра действия, которые стали менее полезными в результате увеличения бактериальной устойчивости [154]. Сейчас их используют гораздо меньше, чем ранее, по крайней мере в промышленно развитых странах. Их использование включает лечение хронического бронхита, некоторые нетипичные случаи пневмонии и угри. У маленьких детей тетрациклины вызывают изменение окраски зубов и увеличивают риск кариеса. Они также откладываются в костном скелете, и во время лечения тетрациклином прекращается рост костной ткани. Поэтому их не следует давать детям до 7 лет (по другим мнениям, до 8 или 12 лет) и беременным женщинам [155].

В 1986 г. фирма Lederle рекламировала свой препарат Миноцин (миноциклин) в Малайзии и Сингапуре, "для растущей самыми быстрыми темпами в мире болезни, передающейся половым путем". В рекламе утверждалось, что Миноцин "практически безопасен. До сих пор не сообщалось о токсических реакциях [156]." Однако, исследование 1977 года выявило, что "пациенты, получающие миноциклин, могут испытывать вестибулярную токсичность, проявляющуюся в виде головокружения, атаксии, тошноты и рвоты. Симптомы появляются вскоре после начальной дозы и обычно исчезают в пределах 24-48 часов после прекращения приема лекарства. Частота этого побочного эффекта прямо связана с дозой, и отмечется он чаще у женщин, чем у мужчин [157]." Реклама в Таиланде в 1988 г. описывала это лекарство как "простое лечение БППП", и особенно подчеркивала его пользу в лечении Chlamydia trachomatis [158]. Сейчас рекомендации по использованию миноциклина более ограниченны, поскольку оно связывается со "значительным головокружением" [159]. Тем не менее, реклама в январе 1990 г. на страницах журнала Medecine d'Afrique Noire в Центральноафриканской Республике утверждала, что миноциклин фирмы Lederle был "средством для лечения БППП бактериального происхождения" и что он "предотвращает бесплодие" [160].

Котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол)

Хотя котримоксазол является полезным лекарственным продуктом, данные позволяют предположить, что "часто можно использовать один триметоприм с результатами, равными эффективности комбинированного средства, и, возможно, с меньшей токсичностью" [161].

Однако в развивающихся странах резистентность к триметоприму стала крупной проблемой [162]. Согласно ВОЗ, резистентность к триметоприму представляет собой особенную проблему, поскольку нет другого перорального лекарства для его замены, которое было бы так же эффективно и дешево [163]. Эта проблема существует и в развитых странах. Во многих европейских странах за 1970-е и 1980-е годы резистентность к триметоприму среди бактерий мочевыводящих путей, таких как E. coli, возросла с менее 10% до 30-40% [164].

Комбинированные препараты

Антибиотики, которые даются одновременно, могут быть полезны в очень специфических ситуациях (например, как часть комбинированного лечения при туберкулезе), несмотря на то, что применение двух или более антибиотиков в одно и то же время повышает риск побочных эффектов [165]. Комбинированные антибиотики с постоянной дозой (кроме котримоксазола) имеют немного показаний. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит только два таких средства (котримоксазол и тиацетазон с изониазидом) [166]. В начале 1960-х гг. наблюдалось изобилие комбинированных антибиотиков; однако органы регламентации, такие как FDA США начали их изъятие, поскольку не было достаточных доказательств их эффективности и безопасности. Позднее, после достаточно качественных проверок были выявлены некоторые антибиотики, имеющие, по всей вероятности, синергистический эффект [167]. Главными среди них являются комбинированные препараты, состоящие из антибиотика класса бета-лактамов и лекарства, подавляющего действия бактериальных ферментов (бета-лактамаз), которые нейтрализуют действие антибиотика. Два таких ингибитора бета-лактамазы - клавулановая кислота и сульбактам - в настоящее время часто встречаются в комбинированных препаратах с постоянной дозой сочетанно с амоксициллином, тикарциллином или ампициллином. Однако даже новые комбинированные продукты не свободны от проблем резистентности [168].

Улучшая назначение антибиотиков В 1978 г. в Австралии вышла в свет маленькая брошюра "Руководство по антибиотикам", которая с тех пор регулярно обновляется. В ней приводятся руководящие принципы по использованию антибиотиков, разработанные на основе консенсуса специалистов-медиков. В одной больнице образовательная кампания для популяризации этой брошюры, и ее рекомендации привели к увеличению "надлежащего лечения антибиотиками" с 52% до 70% за период с 1978 по 1982 гг. Две следующие кампании в 12 больницах, проведенные в 1985 и 1986 гг., вызвали аналогичные улучшения в лечении. После вычета суммы затрат на проведение кампаний обнаружилось, что удалось сэкономить значительные средства. Образовательная кампания включала лекцию "академического" представителя, рассылку по почте рекламного материала, содействующего рациональному назначению, плакаты в помещениях больниц, лекции и юмористический видеофильм [1]. Плакат, использовавшийся в австралийской кампании за улучшение назначении антибиотиков. В медицинской амбулатории Небраски, США, для улучшения назначения антибиотиков было создано всестороннее руководство по назначению антибиотиков с данными о чувствительности, которое отражало местные условия. Реакция на него врачей была в целом благоприятной, и эта схема распространилась и по другим больницам в Небраске. Врачи попросили также создать отдельные схемы лечения для амбулаторных пациентов и детей [2]. В Йоркшире, Великобритания, в районной больнице общего типа назначения антибиотиков для профилактики хирургических инфекций менялись каждые полгода, с приходом каждой новой группы молодых врачей. Обследование выявило, что лишь 17% назначений было надлежащими. После введения в практику формального руководства надлежащее назначение улучшилось до 60% случаев. Была также достигнута значительная экономия средств [3]. На Фиджи учебная программа для персонала всех амбулаторий и пунктов первой помощи помогла почти на 50% снизить ненадлежащее использование антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. До начала учебных курсов в 1988 г. антибиотики неправильно назначались для лечения кашля и насморка в 43% случаев. После обучения только 24% пациентов с кашлем и насморком получали антибиотики [4]. Некоторые уроки для лиц, определяющих политику, и администраторов позволяет извлечь опыт больницы на 600 койко-мест в Северной Каролине, США, где была отменена политика ограничения антибиотиков. Было решено, что политика ограничения требовала слишком много усилий и средств. Однако ее отмена привела к увеличению числа терапевтических курсов до 158% (с 413 во время шестимесячного периода ограничения до 1064 за шесть месяцев после отмены ограничений). Расходы на антибиотики выросли на 103%, с 154542 до 313905 долларов. Также увеличилось ненадлежащее использование по крайней мере одного из антибиотиков. Исследователи, изучающие перемены в политике, рекомендовали другим больницам, что план отмены существующих ограничений на антибиотики "следует осторожно взвесить, так как этот шаг может серьезно повлиять на затраты на противомикробные средства и на качество медицинской помощи" [5]. Источники: 1. Landgren, F.T., Harvey, K.J., et al, "Changing antibiotic prescribing by educational marketing", Medical Journal of Australia, Vo] 149, 5-19 Dec 1988, pp595-9. 2. Snyder, L.L., Clyne, K.E. and Wagner, J.C., "Antibiotic sensitivity and the prescribing information sheet: assisting the prescribing physician", American Journal of Infection Control, Vol 18, No 6, Dec 1990, pp399-404. 3. Dobrzanski, S., Lawley, D.I., et al, "The impact of guidelines on peri-operative antibiotic administration", Journal or Clinical Pharmacy and Therapeutics, Vol 16, 1991, pp 19-24. 4. Anon., "Towards a more rational use of antibiotics in acute respiratory infections in children", Essential Drugs Monitor, No 9, 1990, p5. 5. Himmeiberg, C.J., Pleasants, R.A., et al, "Use of antimicrobial drugs in adults before and after removal of a restriction policy", American Journal ol Hospital Pharmacy, Vol 48, Jun 1991, pp 1220-7.

Во многих странах обнаруживается изобилие ненадлежащих антибиотических комбинаций. По словам др. Эдмундо Ферраза [Edmundo Ferraz], президента Бразильской ассоциации по контролю за госпитальными инфекциями, 390 из 795 антибиотиков на бразильском рынке должны быть изъяты, так как являются "неподходящими" комбинациями, которые могут "нанести серьезный вред здоровью". В материалах, поданных в качестве доказательства министру здравоохранения Бразилии, он говорит, что резистентность к антибактериальным средствам в Бразилии стала реальной проблемой из-за ненадлежащего использования этих лекарств

Дата добавления: 2015-07-17