Умирая от нехватки жидкости

Девятимесячный младенец страдал от рвоты и поноса. Педиатр из больницы по телефону посоветовал его матери купить аптечный пероральный регидратационный раствор и проинструктировал ее, как правильно использовать это средство. Матери также посоветовали позвонить, если состояние ребёнка ухудшится, или если он не сможет выпить достаточное количество этой жидкости. Женщина пошла в местную аптеку, но ей не хватило денег на покупку раствора. На следующий день у ребёнка продолжалась рвота, а понос усилился. Мать продолжала кормить его молочной смесью для грудных детей и твердой пищей, но состояние ребёнка ухудшалось. На следующее утро женщина привезла ребёнка в отделение неотложной помощи при больнице. Несмотря на три дня интенсивной терапии в больнице, ребёнок умер. Эта смерть случилась в Бостоне, США [1].

Ежегодно от диарейных заболеваний умирают четыре миллиона детей [2]. По крайней мере половину этих смертей можно предотвратить с помощью простого, высокоэффективного лечения - пероральной регидратационной терапии (ПРТ), вместе с регулярным кормлением [3], что потребует чуть больше 50 центов затрат на одного ребёнка [4]. Вместо этого сотни миллионов долларов тратятся зря на так называемые противодиарейные лекарства, которые в лучшем случае неэффективны, а в худшем - опасны. По мнению Всемирной Организации Здравоохранения, "такие расходы не могут быть оправданы" [5].

Таблица 5.1. Лекарства, которые часто вызывают понос

— Противомикробные средства (сульфаниламиды, тетрациклины, большинство антибиотиков широкого спектра) — Холинергические антагонисты и ингибиторы холинэстеразы — Осмотические слабительные, т.е. средства, вызывающие увеличение объема и разжижение содержимого кишечника (сорбитол, солевые слабительные) — Прокинетические средства, т.е. стимулирующие функции желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид, домперидон) — Простагландины — Стимулирующие слабительные, т.е. средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника Источник: Adapted from Gilman, A.G., Rall, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th end) 1990, p924.

Диарея является одной из главных причин заболеваемости и смертности в развивающемся мире [6], где господствуют бедность, плохие санитарные условия, нехватка чистой воды и повышенный риск инфекций. Диарея также представляет собой серьезную проблему в промышленно развитом мире. Исследования в Западной Европе и Северной Америке показали, что диарея является второй из наиболее типичных причин госпитализации детей [7]. Например, в США после десятилетнего наблюдения за данными смертности по стране, центры по контролю за заболеваниями в Атланте в 1988 г. пришли к выводу, что "случаи смерти от диреи образуют серьезную и предотвратимую долю постнеонатальной смертности среди американских детей" и составляют около 10% от всех предотвратимых смертей в детском возрасте [8].

Понос возникает по многим причинам [9]. Согласно всемирной статистике, примерно в 50% всех случаев поноса возбудителями являются вирусы; они же становятся причиной примерно 40% всех смертельных случаев, которые регистрируются как смерть от диареи [10]. Чаще всего понос у младенцев и детей вызывается ротавирусом [11]. Вирусные инфекции особенно распространены в промышленных странах, тогда как в развивающихся странах может быть больше случаев поноса, вызванного бактериями, такими как шигеллы или Escherichia coli (E.coli), или же паразитами и различными амебами [12]. Тем не менее двухлетнее исследование детей с острой диареей, проведенное в пяти больницах в Китае, Индии, Мексике, Мьянме (бывшая Бирма) и Пакистане обнаружило, что ротавирус был наиболее частой причиной поноса на первом году жизни [13]. Понос также может возникнуть в результате медикаментозного лечения определенного типа; например, почти все антибиотики могут вызывать диарею [14]. Понос чаще встречается у младенцев, которых вскармливают искусственно, а не грудью [15]. Стресс, эмоциональное напряжение и изменения в рационе также могут вызвать приступы диареи. Корь сопровождается поносом в 20-60% случаев, и в течение шести месяцев после кори у 10 до 20% детей случается приступ поноса, которого иначе не было бы [16].

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ): «потенциально важнейшее медицинское открытие этого столетия». (The Lancet, 5 авг. 1978, стp.300)

Обычно диарейные заболевания делят на острые, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней; и на затинувшиеся, продолжающиеся две недели и дольше, или состоящие из регулярно повторяющихся приступов. Большинство случаев диареи острые и проходят сами по себе, без специального лечения. Понос - это не болезнь, а симптом [17]. Проще говоря, понос - это способ, с помощью которого организм выводит инородные токсины, бактерии или другие вещества, которые расстраивают деятельность кишечника. Понос опасен тем (и это является наиболее частой причиной смерти, особенно среди младенцев и маленьких детей), что сопровождается обезвоживанием (дегидратацией) организма вследствие потери большого количества воды и солей (электролитов) [18]. "Очень много младенцев, страдающих диареей, умирают не от болезни, а от неправильного лечения - и основной причиной смерти является обезвоживание [19]."

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ)

Лучшим долгосрочным решением проблемы было бы предотвратить диарею заранее (смотри вставку ниже). Однако если она случается, первоочередной задачей должна быть профилактика и лечение дегидратации [20]. ПРТ эффективна для предотвращения и лечения почти всех случаев дегидратации вследствие водянистого (не кровавого) поноса, включая холеру [21].

Профилактика диареи Бедность и отсутствие основных служб могут затруднить предотвращение диареи в семьях. Однако имеются эффективные меры профилактики диареи, которые стоят недорого или вообще не требуют затрат. Наиболее экономически эффективными профилактическими мерами вмешательства являются следующие: содействие вскармливанию младенцев исключительно грудным молоком; улучшение практики отнимания младенцев от груди; обильное использование чистой воды; мытье рук; использование туалетов; правильное удаление экскрементов, особенно стула младенцев и детей; и вакцинация против кори. — Вскармливать младенца в первые 4-6 месяцев жизни исключительно грудным молоком. Грудное молоко помогает защитить младенцев от диареи и других заболеваний. — В возрасте 4-6 месяцев вводить чистый, питательный, хорошо протертый полужидкий прикорм параллельно с кормлением грудью. — Использовать для питья самую чистую из имеющейся воды. Воду из колодцев, ручьев или рек перед использованием следует кипятить. Держать воду в чистых сосудах и не касаться руками их внутренней поверхности. Воду из сосудов черпать чистым ковшом или банкой. — Пища должна по возможности проходить тщательную термическую обработку, и готовиться непосредственно перед едой. Ее не следует долго держать на тарелках, иначе на ней будут собираться микробы. Если прошло более двух часов со времени приготовления пищи, ее следует подогреть еще раз непосредственно перед едой. — Всегда использовать туалет/отхожие ямы для удаления человеческих экскрементов, особенно детских (или немедленно закапывать экскременты детей). — Мыть руки водой с мылом сразу же после посещения туалета, после подтирания ребёнка, перед приготовлением или потреблением пищи, и перед тем, как покормить ребёнка. — Делать детям прививку против кори, так как корь часто вызывает сильный понос. Это помогает предотвратить одну из основных причин диареи, хотя общей вакцины от диареи не существует. Источники: UNICEF, WHO and UNESCO, Facts for Life: A Communication Challenge, New York, UNICEF, 1989, pp47-8; Feachem, R., «Preventing diarrhoea: what are the policy options?», Health Policy and Planning, Vol 1, No 2, 1986, pp109-17

Исследования во всем мире показывают замечательную способность ПРТ снижать смертность от диареи. За период с 1986 по 1990 гг. в крупной больнице Натала, Южная Африка, в результате использования ПРТ на 50% сократилось число детей, поступающих в больницу, и случаи смерти детей от дегидратации вследствие диареи [22]. За первые два года после обучения медиков-педиатров использованию ПРТ и создания пункта пероральной регидратации в Центральной больнице Камузу в Лилонгве, Малави, на 50% сократилось число детей, поступивших в педиатрическое отделение с диагнозом "диарейные заболевания", и на 39% - случаи смерти детей, причиной которых считались диарейные заболевания. В тот же период времени на 32% сократились периодические расходы больницы, относимые на педиатрические диарейные заболевания [23]. В Мехико создание пункта пероральной регидратации в одной из главных детских больниц привело к снижению на 25% числа детей в возрате до пяти лет, поступавших с поносом с 1983 по 1986 гг. [24]. В крупной больнице столицы Лесото после открытия пункта пероральной регидратационной терапии число детей, поступавших с поносом, снизилось с 23% от всех поступлений детей до 13% [25]. В Египте национальная программа контроля за диареей, с широким использованием пероральной регидратационной терапии, способствовала снижению детской смертности по крайней мере на 36% в период между 1982 и 1987 гг. [26].

Неправильное лекарство

Несмотря на не имеющую аналогов эффективность ПРТ, ее применяют не так широко, как было бы возможно. Почему? Одним из факторов безусловно является широкое распространение, продолжающиеся отпуск и назначение разнообразнейших "противодиарейных" средств на фоне их агрессивной рекламы.

Ребёнок, у которого понос, похож на горшок с большой дырой. Лечите ребёнка так, чтобы горшок наполнялся быстрее, чем вытекает вода. Предупреждайте понос, делая горшок более прочным. Давайте ребенку обильное питание. Если у ребёнка опять возникнет понос, начинайте лечение немедленно. Это предотвратит обезвоживание организма. Dr Mira Shiva and Aspi B. Mistry, A Taste of Tears, New Delhi: Voluntary Health Association of India, 1983

Например, в Индии обзор 15000 врачей выявил, что две трети из них заявляли об использовании ПРТ в своей практике; однако 37% этих врачей утверждали, что противодиарейные препараты были "абсолютно необходимы" во всех случаях поноса, а еще 55% говорили, что эти препараты "иногда существенно важны". 40% врачей говорили, что используют антибиотики для лечения поноса, хотя большинство утверждали, что используют их только в особых случаях. Рольф Каррьере [Rolf Carriere] из ЮНИСЕФ прокомментировал эти результаты так: "использование противодиарейных средств почти всеми респондентами показывает масштаб этой проблемы, поскольку эти лекарства обычно отвлекают внимание от пероральной регидратации, и к тому же для большинства семей они являются слишком дорогими" [27]. Меньшее по масштабу исследование в одной из ведущих клинических больниц Индии обнаружило, что 92% детей, поступавших со слабой или умеренной дегидратацией, получали противодиарейный препарат, часто в комбинации с антибиотиком. Др. К. Р. Соман [C. Soman], профессор диетологии в Индии, указывает, что такая практика неудивительна, если учесть, что авторы одного из самых популярных индийских учебников - "Фармакология и терапия" - посвятили почти три страницы обсуждению различных лекарств, которые следует использовать для симптоматического лечения поноса, но не упомянули пероральную регидратацию в главе о диарее [28].

Соли для пероральной регидратации Хотя рациональность замены утраченной жидкости у ребёнка с диареей не оспаривается, тем не менее ведутся дискуссии о том, как достичь этого наилучшим образом. ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали состав солей для пероральной регидратации (СПР), в которые входят соль, сахар, питьевая сода и калий; этот порошок при смешивании с водой дает сбалансированный раствор, с помощью которого можно заменить утраченную жидкость и минеральные вещества, как и предотвратить дальнейшие потери [1]. Одна из проблем с СПР заключается в том, что они, как правило, придают слишком медицинский характер лечению обезвоживания, создают зависимость и - хотя и являются недорогими - тем не менее на их покупку требуются деньги. Дэвид Вернер [David Werner], специалист в области общественного здравоохранения, высказывает мнение, что если научить матерей готовить соответствующие растворы в домашних условиях, то ситуация станет более «стабильной и контролируемой» и побудит полагаться на себя [2]. Одним из способов увеличить потребление жидкости детьми - давать им приготовленное дома питье на основе отвара сорго, риса, пшеницы, проса, кукурузы или картофеля, которые являются основными продуктами питания в развивающихся странах. Современные исследования показывают, что такое питье также помогают при диарее, уменьшая объем стула ребёнка, тогда как СПР не дает такого эффекта [3]. Источники: 1. WHO, The treatment and prevention of acute diarrhoea: Practical quidelines, Geneva, WHO, (2nd end) 1989, p18 2. Werner, D., "Egypt another approaching storm on the desert", Newsletter from the Madre, No 24, June 1991, p5 3. Molla, A.M., Molla, A., Nath, S.K., et al, "Food-based oral rehydration salt solution for acute childhood diarrhoea", Lancet, 19 Aug 1989, pp429-31; Carpenter, C.C.J., Greenough, W.B., Pierce, N.F., "Oral-rehydration therapy - the role of polymeric substrates", New England Jornal of Medicine, Vol 319, No 20, 17 Nov 1988, pp1346-8; WHO, "Research Findings support use of rice-based ORS", Essential Drug Monitor, No 10, 1990, p18; Sack, D.A., "Use of oral rehydration in acute watery diarrhoea: a practical quide", Drugs, 41:4, 1991, pp566-73

Национальные исследования, проведенные в Перу в 1984 и 1986 гг., показали, что использование противодиарейных препаратов увеличивалось. В 1984 г. 49% детей, страдающих поносом, в возрасте до года и 53% детей от одного до пяти лет получали противодиарейные препараты; тогда как в 1986 г. эти препараты получали 62% детей младше пяти лет, страдающих поносом. В этих национальных исследованиях не указывается, была ли необходимость в использовании этих средств. Однако в исследовании меньшего масштаба, проводившемся среди населения Канто Гранде (Лима), с 1984 по 1989 гг., ясно показано, что большой процент противодиарейных препаратов применялся без надобности. За время исследования использование лекарств для лечения диареи у детей до трех лет увеличилось с 19% от всех случаев до почти 60%. Хотя надлежащее использование лекарств (обычно антибиотиков в случаях шигелловой дизентерии) возросло с 3% до 32% от всех случаев диареи, к сожалению, за этот период неуместное или неправильное использование медикаментов также возросло с 16% до 28% (см. таблицу 5.2) [29]. За год от июня 1988 г. по июнь 1989 г. объем продаж ненадлежащих противодиарейных продуктов в Перу составил 2156000 долларов США. К этой цифре можно добавить еще сумму в 290 тысяч долларов: согласно оценкам, таковы были продажи антибиотика хлорамфеникола, неправильно используемого при диарее [30].

В 1983 и 1986 гг. дети, поступавшие с поносом в главную детскую больницу г. Мехико, примерно в половине случаев получали по крайней мере один антибиотик. Исследователи указали, что такое использование антибиотиков было "трудно оправдать" например, в 1986 г. не было случаев холеры, и лишь одному пациенту поставили диагноз "шигелловая дизентерия". По подсчетам, больница могла сэкономить 2 миллиона песо (2000 долларов США), если бы эти пациенты не получали антибиотиков [31].

Обследование в северном Иране выявило, что 90 из 100 детей, поступавших в больницу с диареей, до поступления безуспешно пытались лечить разнообразными лекарствами, включая антибиотики и средства, понижающие моторику кишечника [32].

Исследование 902 случаев диареи, которыми занимались 58 врачей в Западной Сицилии в течение 12 месяцев в 1984-85 гг. обнаружило, что хотя пероральная регидрационная терапия была широко известна и врачам общей практики, и педиатрам, в 65% всех случаев пациентов лечили антибиотиками и в 8% - лекарствами, понижающими моторику кишечника. Лишь в 9% случаев пациентов лечили одной ПРТ [33].

Обследование 75 аптек в Бангладеш, Шри Ланке и Йеменской арабской республике (по 25 аптек в каждой стране) в течение 1984 и 1985 гг. выявило, что только 21% из них рекомендовали пероральную регидратацию или консультацию с медицинским работником по поводу диареи. Вместо этого большинство аптек выдавали комбинированные антибиотики. Например, в Йемене свыше 40% отпущенных терапевтических средств содержали неомицин [34].

Обследование 13 аптек в Кении, проведенное в 1989 г., показало, что ни в одной из них не рекомендовали оральную регидратацию как первичное лечение при диарее у двухлетнего ребёнка. В одной аптеке оральная регидратация рекомендовалась в качестве лечения второй очереди. Семь аптек рекомендовали продукты, содержащие антибиотик; в составе четырех из них был неомицин. Десять из рекомендованных продуктов содержали каолин и пектин, а одно средство являлось сиропом дифеноксилата (Ломотила). Только в пяти аптеках вообще был в наличии раствор для пероральной регидратации [35].

Обследование в 1989 г. 30 аптек в одном из городов Англии выявило, что большое число из них рекомендовали ненадлежащую терапию. Обследование заключалось в том, что 10 произвольно выбранных аптек посещала научная сотрудница под видом матери, ребёнок которой страдал поносом; в остальных 20 аптеках проводились интервью с фармацевтами, которых также просили заполнить вопросник. Половина опрошенных фармацевтов и почти три четверти в инсценированных визитах рекомендовали использовать противодиарейный препарат, а не пероральную регидратацию. Беспокойство также вызвали ответы 20 аптек на вопрос о том, как следует кормить детей с диареей: половина предлагали полностью исключить молоко, и еще половина - всю пищу полностью, тогда как две трети считали, что при диарее необходимо прекратить кормление грудью [36].

Обследование в 1988 г. 63 аптек в Хартуме, Судан, выявило, что 62% фармацевтов рекомендовали использование антибиотика для лечения годовалого ребёнка с осторой диареей. Только в трех аптеках (5%) рекомендовали использовать пероральную регидратацию [37].

Насколько они эффективны?

У ВОЗ нет сомнения относительно роли противодиарейных препаратов: "В настоящее время не имеется лекарств, которые могут безопасно и эффективно прекращать диарею [38]." "Большинство лекарств против диареи либо бесполезны, либо вредны [39]."

Во многих развивающихся странах созданы правительственные программы контроля диарейных заболеваний. Эти программы в лечении опираются в первую очередь на ПРТ и для особых состояний (указанных в таблице 5.4) - на несколько противомикробных препаратов. Противодиарейные препараты не считаются полезными, и наличие их на рынке может помешать успеху программы [40].

Основными группами лекарств, используемых (зачастую неправильно) в лечении диареи, являются следующие: лекарства, понижающие моторику кишечника; противомикробные средства; адсорбенты; гидроксихинолины; препараты кишечных бактерий.

ЛЕКАРСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА

Лекарства, понижающие моторику кишечника, действуют исходя из предпосылки, что данный симптом (понос) должен быть устранен. По существу, эти препараты замедляют деятельность кишечника. ВОЗ утверждает, что эти продукты не играют никакой роли в лечении диареи у детей [41], и что они "могут быть вредными, особенно для детей младше 5 лет. Они... замедляют выведение из организма возбудителей диареи и могут продлевать болезнь. При неправильном применении для младенцев они могут быть опасными и даже привести к смерти [42]."

Два важных продукта, подпадающих под эту категорию, - это лоперамид (Имодиум) фирмы Janssen (концерн Johnson & Johnson) и дифеноксилат (Ломотил с атропином), производимый фирмой Searle.

Дополнительная информация даётся в главах: — Лоперамид — Дифеноксилат

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Как видно из таблицы 5.3, в 1988-89 гг. почти половина из продававшихся в 11 регионах мира 464 противодиарейных препаратов содержала противомикробное средство. В этой торговле участвовали более 160 компаний - от небольших национальных фирм, сбывающих продукцию только в своей стране, до крупных транснациональных корпораций, таких как Abbott, Boehringer Mannheim, Boots, Bristol-Myers, Dainippon, Dumex, Fisons, Glaxo, Grьnenthal, Hoechst, Merck Sharp & Dohme, May & Baker, Nattermann, Parke-Davis/Warner Lambert, Pfizer, Rorer, Searle, SmithKline, Sterling Winthrop, Upjohn, Carter-Wallace, и Wyeth [43].

Более 20 лет антимикробные препараты применялись в качестве основного лечения при диарее. Сейчас, однако, существует авторитетное мнение против их использования при всех инфекционных заболеваниях, за исключением нескольких особых видов. Это объясняется тем, что противомикробные препараты могут вызывать следующие явления:

— изменять нормальное содержание бактерий в кишечнике, что может привести к грибковым инфекциям и чрезмерному росту резистентных бактерий;
— продлевать период, во время которого пациент с инфекцией может передавать ее как носитель заболевания;
— увеличивать риск рецидива;
— мешать последующему бактериологическому диагнозу [44].

Согласно ВОЗ, "Антибиотики неэффективны против большинства организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и могут даже в конечном итоге ухудшить состояние некоторых людей. Их необоснованное использование может увеличить резистентность некоторых организмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги тратятся зря. Все это говорит о том, что антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного вида лечения [45]." (Смотри таблицу 5.4 с рекомендациями по использованию конкретных антибиотиков при дизентерии и холере.)

С этим мнением согласны и другие специалисты. "Антибиотики играют ограниченную роль в лечении диареи [46]." В большинстве случаев "менее одной десятой пациентов с осторой диареей можно успешно лечить противомикробными препаратами" [47].

Все антибиотики, использующиеся в настоящее время для лечения диареи, имеют побочные эффекты, которые следует тщательно отслеживать. Профилактическое использование антибиотиков (в попытке предотвратить диарею) может способствовать широкому появлению и распространению резистентности противомикробных лекарств. Вероятно, при таком подходе расходы будут большими, но они могут не иметь долгосрочного эффекта. Поэтому имеющиеся факты позволяют предположить, что такой подход не будет экономически обоснованной мерой вмешательства для национальных программ контроля диарейных заболеваний [48].

Не менее 150 миллионов долларов США ежегодно тратится зря на противодиарейные средства, содержащие противомикробные препараты [49].

Дополнительная информация даётся в главах: — Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики — Антибиотики

Дата добавления: 2015-07-17