Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ущемлённую грыжу живота приходится с целым рядом патологических состояний, которые могутбыть как непосредственно связаны с самим грыжевым выпячиванием, так и не иметь прямого отношения к нему. В типичных случаях поставить диагноз ущемления несложно, но иногда в силу тех либо иных обстоятельств, например, когда речь идёт о первично ущемлённой грыже либо присутствует сопутствующая патология органов брюшной полости и т.д., распознавание данного осложнения вызывает большие трудности.

Прежде всего, необходимо понять, не имеет ли местоневправимость, в случае которой, как правило, грыжа не напряжена, мало- или безболезненна и хорошо передает кашлевой толчок. К тому же, обычно часть грыжевого содержимого всё-таки удаётся вправить - полностью невправимые грыжи живота встречаются достаточно редко. Сложности возникают при наличии многокамерного грыжевого выпячивания, когда ущемление происходит в одной из его частей, но при этом наблюдаются такие обязательные признаки ущемления, как напряжение, боль и отрицательный симптом кашлевого толчка.

Иногда возникает вопрос о необходимости проводить дифференциальный диагноз между ущемлённой грыжей икопростазом (каловым завалом). Последний встречается в основном при невправимых грыжах у пациентов преклонного возраста и развивается на фоне физиологического замедления перистальтики и склонности к запорам, что приводит к застою химуса в петле кишки, вышедшей в грыжевой мешок. В отличие от калового ущемления копростаз никогда не сопровождается сдавлением брыжейки кишки, клинически нарастает постепенно, ему не предшествует чрезмерная физическая активность, а болевой синдром развивается медленно и не бывает интенсивным. Копростаз не требует хирургического лечения. Ликвидируют его обязательно (иначе ситуация может обернуться каловым ущемлением грыжи), но консервативными методами (при помощи клизм).

Следует упомянуть и о так называемом «ложном ущемлении», напоминающем картину истинного ущемления, но вызванном какой-либо другой острой патологией органов брюшной полости. Чаще всего диагностические ошибки возникают при наличиистрангуляционной кишечной непроходимости, перитоните различной этиологии, геморрагическом панкреонекрозе, почечной и печёночной колике. Опасность заключается в том, что неверно установленный диагноз чреватнеправильной хирургической тактикой, и, скажем, вместо необходимой широкой лапаротомии пациент будет направлен на грыжесечение и т.п. Поэтому в процессе осмотра больного не должно быть никаких упущений, включая и боли вне грыжи.

Не исключены и такие случаи, когда ущемление грыжи не распознают, как истинную причину острой кишечной непроходимости, а заболевание расценивают как результат странгуляции кишки, находящейся в брюшной полости. К такой ошибке приводит не достаточно внимательный осмотр пациента, ведь ущемлённая грыжа отнюдь не всегда является хорошо заметным выпячиванием на передней брюшной стенке, особенно у тучных больных. Нельзя также забывать и о возможности ущемления грыж редко встречающейся локализации, которые при их ущемлении обычно дают картину острой кишечной непроходимости.

Этиология:

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота – внутрибрюшное давление» и возникновению грыж.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Изучение местных факторов необходимо для выбора патогенетически обоснованных принципов оперативного лечения, поэтому более логично рассматривать эти факторы в специальной части нашей книги. Здесь же мы изложим только общие факторы, знание которых поможет практическому хирургу в проведении диспансеризации и профилактических мероприятий.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

Патогенез:

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полостьгрыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированнойкишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая водаприоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску.Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ноеназвание «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционнаянепроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желогоболевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процессразвива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существуетзначительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханическойкишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемле­нияжелудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевы­ми воротами (бедренная, пупочная гры­жа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худ­шими условиями кровоснабжения ди­вертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Лечение:

Пациент, у которого произошло самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи живота, должен быть в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность данной ситуации кроется в том, что вследствие возникших в нарушений кровообращения в ранее ущемлённой кишке последняя может послужить источником инфицирования брюшины с развитием перитонита и привести к внутрикишечному кровотечению.

Если на момент поступления в лечебное учреждение в ходе обследования больного выявляют данные осложнения, его необходимо срочно готовить к операции. Хирургическое вмешательство будет заключаться в проведении срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановке кровотечения, удалении источника перитонита, резекции патологически изменённого участка кишки до того уровня, где сохранено достаточное кровообращение в приводящей и отводящей кишечной петле.

Если же признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения отсутствуют, пациента ни в коем случае не отпускают домой, а оформляют в хирургический стационар для того, чтобы осуществлять за ним динамическое наблюдение. Состоит оно в тщательном мониторированиижалоб (очень настораживает появление болей в животе и сухости во рту) и общего состояния: особое внимание обращается на влажность кожных покровов и их цвет, оцениваются показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), измеряется пульс,подкрыльцовая и ректальная температура.

В ходе пальпаторного исследования живота проверяется напряжение мышц брюшной стенки и устанавливается локальная болезненность, если таковая имеется (она также может быть обнаружена при перкуссии). Во время аускультации выслушиваются кишечные шумы (настороженность вызывает их ослабление). Обязательно выполняется ректальное исследование (болезненность при надавливании на стенки прямой кишки, примесь крови в кале). Назначается анализ крови (особенно интересует количество эритро- и лейкоцитов и гематокрит) и мочи, измеряется диурез. При обзорной рентгеноскопии угрожающими симптомами считаются пневматозкишечника (избыточное скопление газов в его просвете) и свободный газ в брюшной полости.

Ранние признаки перитонита - это постоянные боли в животе, усиливающиеся при кашле, ощущение сухости в ротовой полости, учащение пульса, болезненность при пальпации и перкуссии в области живота, появление лёгкого местного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Первые симптомы внутрикишечного кровотечения: общая слабость, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, примесь крови в кале. При развитии подобной клиники пациента оперируют в ургентном порядке, дабы не допустить ухудшения его состояния.

Тех больных, у которых при динамическом наблюдении перечисленные признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения не выявлены, готовят к плановомугрыжесечению с пластикой грыжевых ворот.

Дата добавления: 2015-07-16