Кафедра хирургии

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Кафедра хирургии

Реферат «Рак молочной железы»

Выполнила

студентка 6 курса МПФ

группа №1

Сорокина К.В.

Москва, 2015 г.

Введение.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы занимает лидирующую позициюВ 2014 году на территории города Москвы у населения в целом было выявлено более 39 тысяч злокачественных новообразований, из них практически каждый седьмой случай – рак молочной железы у женщин (87,5 женщин на 100 тыс. населения в 20124году).

РМЖ является одной из основных причин смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В 2014 году в Москве от злокачественных новообразований умерло 24 тысячи человек, из них 2244 женщины от РМЖ (35,1 женщин на 100 тыс. населения).

Анатомия молочной железы.

Молочная железа (glandulae mammaris) — парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.

У женщин молочная железа занимает большую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция молочной железы, связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Она лежит на передней поверхности большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах.

Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образовавшееся в альвеолах. В них впадают многократно ветвящиеся млечные протоки, формирующие дольки молочной железы. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки. Эпидермис соска молочной железы и околососкового кружка (ареолы) пигментирован и имеет ростковый слой, дерма богата нервными окончаниями. На бугорках кружка открываются потовые и сальные железы.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3—7 задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от наружных отделов молочной железы осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от II до VI ребра), и далее в подмышечные лимфатические узлы. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей. Лимфоотток от верхних и задних отделов молочной железы происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Лимфатические сосуды обеих молочных желез анастомозируют между собой.

Иннервация осуществляется передними ветвями II—VII межреберных нервов.

Этиология и факторы риска рака молочной железы.

Молочная железа является гормонально-зависимым органом. Как нормальное его развитие и функция, так и возникновение патологических изменений в нем происходят в организме под влиянием определенных гормонов. Многие исследователи, занимавшиеся изучением этиологии рака молочной железы, прежде всего пытались найти какие-либо характерные изменения в гормональном балансе организма, связанные с развитием этого заболевания. Однако каких-то отдельных гормонов и особых отклонений в их концентрациях в организме, специфичных для рака молочной железы, не было установлено. Наряду с этим разнообразные отклонения в гормональном балансе были достаточно характерны для больных этой формы рака.

К факторам риска развития данного заболевания относят:

1) Генетические мутации

•5% злокачественных новообразований молочной железы связано с герминальными мутациями.

•Открытие в середине 1990-х годов генов предрасположенности к раку молочной железы (1994г.- BRCA1, 1996г.- BRCA2) создало основу современной медико-генетической экспертизы данного заболевания.

•В возрасте до 30 лет – более трети случаев рака молочной железы являются генетически обусловленными.

•Мутации генов BRCA1 или BRCA2- самый мощный фактор риска. Повышение индивидуального риска более чем в 90 раз.

•Мутации в недавно открытых генах CHECK2, NBS1, также отвечают за предрасположенность к раку молочной железы. Повышение индивидуального риска 2-10 раз.

•Герминальные мутации в генах PTEN, P53, АТМ повышают индивидуальный риск менее, чем в 2 раза.

2) отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

3) Наследственные синдромы

•Ли-Фраумели;

•синдром Cowden (синдром множественной гамартомы)

•атаксия – телеангиоэктазия;

3) Пол; соотношение заболевших мужчин и женщин = 1:135

4) Возраст (менструальный статус); к периоду менопаузы увеличение риска в достигает 6 раз.

5) Состояние репродуктивной сферы, гормональные факторы

•раннее менархе (до 12 лет);

•поздняя менопауза (после 55 лет)

•хроническое нарушение менструального цикла

•отсутствие беременностей в анамнезе или позднем (после 30 лет) развитии первой беременности

•отсутствие кормления грудью после родов.

6) Мастопатия (атипическая гиперплазия). При данном состоянии риск

увеличивается в 4 раза, а по некоторым данным- в 33 раза.

7) Ионизирующая радиация, как фактор риска высоко значима для подростков и женщин до 30 лет. При этом самый высокий риск наблюдается в возрастном интервале между 15 и 18 годами. После 40 лет теряет свое значение в качестве категории риска. Доза в 100 рад. способна увеличить риск в 3 раза. Особенно это касается пациенток, получавших лучевую терапию по поводу лимфомы Ходжкина, которых следует относить к категории повышенного риска.

8) Алкоголь. Ежедневное употребление 2 доз алкоголя (50 мл) приводит к возрастанию риска в 1,4 – 1,7 раза. Особое значение для этого фактора имеет сочетание его с другими.

Потенциальные факторы риска

В понятие потенциальных рисковых факторов входит:

•Диета. Увеличение риска наблюдается в кагорте, отдающей предпочтение высококалорийной диете с повышенным содержанием насыщенных жирных кислот.

•Соматическая патология (ожирение; гипотиреоз; гепатопатии; гипертоническая болезнь; сахарный диабет).

•Пероральная контрацептция. В ряде исследований было показано, что риск рака молочной железы повышен у женщин, которые пользуются пероральными контрацептивами в настоящее время, но не в прошлом. Через 10 лет после отказа от их применения риск снижается до единицы. В тоже время у женщин, пользующихся КОК, повышен риск возникновения рака шейки матки и печени, однако значение этого наблюдения для развитых стран не велико. Применение пероральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников, эндометрия и толстой кишки.

•Гормонозаместительная терапия. Гормонозаместительная терапия повышает риск развития рака молочной железы. Так, наблюдение в течение 10 лет за 46355 женщинами, участниками демонстрационного проекта по раннему выявлению рака молочной железы показало, что у женщин, которые получали гормнозаместительную терапию (препараты, содержащие эстрогены+в комибинации с гестагенами), на 40% повышен риск (ОР=4, ДИ) по сравнению с женщинами, которые эти препараты не принимали (Schraeral,2002, Women's Health Initiative,2002).

Предраковые заболевания молочной железы.

К предраковым заболеваниям молочной железы относят:

1) Узловую и диффузную форму мастопатии

2) Кисты

3) Фиброаденому

Термин «мастопатия» объединяет большую группу заболеваний молочной железы общих по этиологии и патогенезу, и являющихся дисгормональными пролиферациями. Сущность процесса заключается в разрастании соединительной фиброзной ткани, а также в одновременной гиперплазии эпителиальной, железистой ткани.

Диффузная форма мастопатии проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, усиливающимися перед менструацией и исчезающими после них, нагрубанием молочных желез, появлением диффузных уплотнений. Уплотнения в молочных железах не имеют четких границ, часто определяется зернистость железистой ткани. Нередко поражаются обе молочные железы. Циклический характер болей, изменение размеров и консистенции пораженных участков железы в зависимости от фаз менструального цикла являются типичным для этой формы заболевания.

Узловая форма мастопатии встречаются в возрасте 30-49 лет, проявляется в виде одиночного или множественных узлов в одной или обеих молочных железах, не исчезающих с началом менструаций. Опухолевидные образования в железе определяются четко в положении стоя, исчезают при исследовании в горизонтальном положении. При прижатии уплотнения ладонью к грудной клетке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отсутствуют. В зависимости от преобладания железистой или соединительной ткани различают фиброзно-кистозную, фиброзную, железистую форму мастопатии.

Кисты молочной железы проявляются в виде образования округлой формы с гладкой поверхностью, эластической консистенции, не связанные с подлежащими тканями.

Внутрипротоковая папиллома (болезнь Шиммельбуша, бо­лезнь Минца, кровоточащая молочная железа) локализуется в крупных протоках чаше вблизи соска и за ареолой. При пальпации мож­но определить уплотнения в виде продолговатого тяжа или округлого эластического образования при надавливание на которое появляется отделяемое из соска зеленоватого или кровянистого цвета. Папиллома представляет собой разрастания эпителия внутри расширенного выводного протока. Основной симптом-выделения из соска.

Фиброаденома наблюдается в возрасте до 30 лет, иногда у молодых девушек. Могут быть одиночные и множественные фиб­роаденомы. При пальпации определяется как четко очерченный, плотный, округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийсямв ткани железы. Кожа над узлом не изменена. Размеры различные, иногда занимают большую часть молочной железы, де­формируют ее.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы: Интраканаликулярные - с преобладанием разрастаний соеди­нительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей.

Периканаликулярные - с параллельным разрастанием эпители­альной ткани и эпителия, который образует железистые трубочки, имеются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

Листовидные (филлоидные) - растут быстро, достигают боль­ших размеров, на разрезе имеют слоистое строение, напоминая лис­ты сложенной книги. При микроскопическом исследовании видны разрастания соединительной ткани богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролифирирующим эпители­ем, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброа­деном.

Классификация рака молочной железы.

1. По клиническому течению различают несколько форм рака молочной железы:

1) Узловую

2) Диффузную

• инфильтративно-отечную форма (чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям)

• маститоподобную форма (чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы)

• рожистопадобную форма (проявляется уплотненим молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит)

• панцирный вариант рака (плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь)

3) Болезнь Педжета -поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъявления.

Клинические характеристики рака молочной железы.

Клиническая симптоматика рака молочной железы достаточно разнообразна. Следует, однако, подчеркнуть, что на ранних этапах своего развития заболевание часто протекает бессимптомно.

При пальпируемом размере опухоли основной жалобой пациенток обычно бывает «обнаруженое вдруг» уплотнение ткани молочной железы.

Иногда единственной жалобой больной будут кровянистые или серозные выделения из соска молочной железы.

Инфильтративный рост опухоли в ткани молочной железы, приводящий к деформации связок Купера, провоцирует развитие своеобразных «кожных» симптомов. Необходимо отметить, что кожная симптоматика является визуальной «визитной карточкой» злокачественного новообразования. Из ранних кожных симптомов обычно определяется симптом «патологической морщинистости кожи над опухолью», симптом умбиликации или «пупкообразного» втяжения кожи, иногда- симптом «площадки».

В более запущенных случаях женщина обычно жалуется на увеличение железы в размерах, отек или ее деформацию, уплощение или втяжение соска, покраснение кожи железы, увеличение подмышечных лимфатических узлов. У определенного количества пациенток могут возникать болевые ощущения в подмышечной области с иррадиацией в руку.

При обширном местном распространении и осложнении процесса возможно изьязвление кожи над опухолью, распад и кровотечение, что создает ургентную ситуацию

Вторую клиническую группу составляют, так называемые, «диффузные» или «воспалительные формы заболевания. Они встречаются значительно реже узловой формы и отличаются симптомами, делающими их чрезвычайно похожими на неспецифические воспалительные заболевания. К группе диффузных раков относят инфильтративно-отечную, маститоподобную, рожистопадобную формы и панцирный вариант рака. В данных случаях имеется безузловое поражение всей ткани молочной железы, с быстрым локо-регионарным распространением.

Таким образом, клинические симптомы рака молочной железы минимальны при начальных проявлениях процесса, но становятся выраженными при более распространенных стадиях болезни.

Клинические симптомы рака молочной железы:

Клиническая форма РМЖ	Симптомы
Узловая	Ранние: •пальпируемое уплотнение в ткани; •симптом патологической морщинистости кожи над опухолью; •симптом площадки; •симптом умбиликации; •кровянистые выделения из соска без точки давления;	Более поздние: •симптом «лимонной корки»; •симптом Краузе; •гиперемия кожи; •деформация молочной железы; •изьязвление кожи над опухолью •увеличение (конгломерат) аксиллярных л/у;
Диффузная	Отек, гиперемия, гипертермия кожи пораженной железы,утолщение и фиксация соска, увеличение (конгломерат) плотных аксиллярных л/у. Узловое образование не определяется!

К редкой клинико-морфологической нозологии относится рак Педжета молочной железы (составляет не более 4% клинических случаев). На первых этапах своего развития характеризуется экземоподобным поражением соска или сосково-ареолярного комплекса с образованием эрозированного, иногда зудящего участка

Ранний рак Педжета.

Чаще всего первые попытки лечения связаны с использованием местных мазевых противовоспалительных и эпителизирующих препаратов, посещением дерматолога. И только, когда процесс захватывает значительную часть ареолы с развитием внутрипротокового рака в крупных протоках подсосковой зоны (рис.8), определяемых на рентгенограмме, все сомнения в природе этого заболевания исчезают.

Пути метастазирования при раке молочной железы.

При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы, лимфатическим щелям, капиллярам и кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазы распространяются в разные ткани и органы.

Метастазирование при раке молочной железы:

1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы):

•Подмышечные.

•Подлопаточные.

•Подключичные.

•Надключичные.

•Парастернальные.

2. Отдаленное (лимфогематогенное):

•Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы.

•Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы.

•Мягкие ткани, кожу.

•Печень.

•Легкие.

•Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.

•Плевру.

•Яичники.

•Головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в разных направлениях:

1.пекторальный путь (60-70 %) - к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным;

2. подключичный путь (20-30 %) - к подключичным лимфатическим узлам;

3) парастернальный путь (10 %) - к парастернальным узлам;

4) перекрестный путь (5 %) - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу;

5) позадигрудинный путь (2 %) - к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные;

6) транспекторальный путь (редко) - к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) - к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8) внутрикожный путь (редко) - по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.

Наиболее часто при РМЖ отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов.

Диагностика рака молочной железы.

1. Осмотр

2. Пальпация

3. Методы визуализации.

Стандартом лучевой диагностики является комбинация маммографии и ультрасонографии (доплерография (ЦДК и энергетический доплер), соноэластография). Чувствительность методики соответствует 92 – 96%, при специфичности в 90 – 97%.

Характерными признаками инфильтративного рака на маммограммах будут:

•тень уплотнения с тяжистым неровным контуром;

•сгруппированные, разнокалиберные микрокальцинаты;

•атипическая перестройка на отдельном участке ткани молочной железы(рис.11,12);

Ультразвуковая визуализация с использованием методики доплера, как исследование в реальном времени, привносит дополниельную информацию, особенно при дифференциации характера маленьких образований.К характеристикам злокачесвенности, определяемым на сонограммах относят:

•гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, часто неоднородной структуры;

•преобладание горизонтального размера над вертикальным, неправильность формы;

•локальные зоны гиперваскуляризации;

•изменение скорости кровотока в грудных артериях и индекса резистентности;

В 2007 году появились данные, свидетельствующие о значимой роли магнитно-резонансной томографии в диагностике рака in situ. При сравнении процента выявляемости протокового рака in situ преимущество МРТ перед существовавшими методиками было очевидным (92% против 56% при маммографии). Однако, несколько обстоятельств ограничивает эти заманчивые перспективы. Во-первых, отличительными чертами МРТ является высокая чувствительность (до 91%), но не специфичность (не более 83%).Во-вторых, достаточно высокая стоимость исследования и отсутствие единых стандартов его выполнения лимитируют широкое использование исследования.

Современные показания к магнитно-резонансной маммографии сводятся к следующему:

•уточняющая диагностика при ранних формах рака и преинвазивной болезни;

•обследование женщин с маммопластикой;

•обследование женщин с генетическим риском рака молочной железы;

•контроль эффективности неоадъювантной терапии;

•уточнение взаимоотношений первичной опухоли и окружающих анатомических структур;

Во всех случаях, помимо клинико-лабораторных результатов, необходимо получить цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза: «Рак молочной железы».

Показаниями к биопсии служат:

•Все сомнительные очаги размерами >0.5см;

•Киста > 2cм;

•Киста <2см, при сомнительной УЗ-картине;

Лечение первичного рака молочной железы.

Рак молочной железы - одна из немногих опухолей, чувствительная ко всем существующим в современной онкологии видам терапии (лучевой, химиотерапии, эндокринной терапии). Во всех случаях алгоритм или план лечебных мероприятий складывается на основании оценки степени распространенности опухолевого процесса (стадии заболевания), а также на оценке ее биологических характеристик.

1. Хирургическое лечение рака молочной железы.

Хирургический этап – обязательный компонент лечебной программы рака молочной железы. Это – основной и инициальный вариант лечения больных Tis-2 N0-1 M0 стадий. При местнораспространенном процессе операция выполняется после индукционной терапии, включающей: химиотерапию; лучевую терапию; химио-лучевое лечение или эндокринотерапию в самостоятельном варианте, либо в комбинации с цитостатиками.

К современным стандартам хирургического лечения рака молочной железы относят: радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц (модифицированная радикальная мастэктомия типа Маддена) и туморэктомию с лимфодиссекцией (в России более принят термин «радикальная резекция»)(рис.14,15).

А) Радикальная мастэктомияс сохранением грудных мышц

В объемудаляемыхтканейв едином блоке включается:

•молочнаяжелезавместес фасциейбольшойгрудноймышцы;

•лимфодиссекцияI –III уровней;

•обегрудныемышцысохраняются!

Б) Радикальная резекция

В объем удаляемых тканей входит:

●сектор ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающий опухолевый узел, с морфологическими рентгенологическимконтролемкраеврезекции;

●лимфодиссекция I –III уровней.

Рис.15 Радикальная резекция молочной железы.

Также при раке молочной железы могут быть выполнены следующие операции:

1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894) - одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Margottini M., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975) - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen O., 1952) - удаление не только парастернального коллектора, но также лимфатических узлов, клетчатки надключичной области и переднего средостения.

4. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н.И., 1847; Volkmann K., 1875; Winiwarter A., 1978) - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых и ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

5. Простая мастэктомия (ампутация) - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

2. Лучевая терапия

При РМЖ может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методиками, включая операцию.

При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы

Показания к предоперационной лучевой терапии:

1. Большие опухоли (более 5 см)

2. Диффузные формы рака и отек молочной железы

3. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы

Облучение проводится в течении 5 дней (разовая доза 4-5 Гр, суммарная 25Гр).

Лучевая терапия после радикальной мастэктомии у больных местнораспространенным раком молочной железы способствует снижению частоты локорегионарных рецидивов. Наиболее оптимальным и результативным является ее комбинация с адьювантной химиотерапией.

Дата добавления: 2015-07-16