Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Интенсивная фаза терапии	Фаза продолжения терапии
I	H R Z E или H R Z S (2 месяца)	H R или Н3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IIa	H R Z E S (2 мес.) или H R Z E (1 мес.)	H R E или H3R3E3 (5 мес.)
IIб	H R Z E К [Cap] Fq [Pt] (3 мес.)	В соответствии с режимами I, IIa или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза
III	H R Z Е (2 мес.)	H R или H3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IV	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: Z E Pt K/ Cap Fq [Cs] [Pas] (6 мес.)	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: E Pt Fq [Cs] [Pas] (12 мес.)

1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространённым либо осложнённым поражением различных органов.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол – (H R Z E или H R Z S). Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивную фазу лечения продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить ещё на 1 месяц (30 доз) до полученных данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии. При тяжёлом и осложнённом течении туберкулёза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК, При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – (H R) – в течение 4 месяцев (при туберкулёзе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелёгочном туберкулёзе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ - 3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 мес. При туберкулёзном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

2. Второй А (IIa) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (H R Z E S). Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами – изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E) в течение ещё 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приёма полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приёма 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

При чувствительности микобактерий туберкулёза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии ещё в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол (H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃E₃ – 3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии – 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии – 9 месяцев.

3. Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет

место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

- больные, не получавшие ранее противотуберкулёзные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов – изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол и 2-3 резервных (H R Z E Pt Cap (К, Fg) (в зависимости от данных о лекарственной чувствительности по региону).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и проводят в соответствии с режимами - Первым (I), Вторым А (IIa) или Четвёртым (IV).

Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулёзных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложнёнными формами туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E). Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин (H R Z E /S), или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста. Интенсивную фазу лечения продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы: определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной клинико-рентгенологической динамики процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулёза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения – фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин (H R) – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ -3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 месяцев.

5. Четвёртый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к которым сохранена (Z E Pt Cap/К Fq (Rb,Cs,Pas)), например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулёза, причём необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону. Длительность фазы не менее 6 месяцев.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазу продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена (Е Рt Fq (Rb,Cs,Pas)). Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утверждённой в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов.

Коллапсотерапия – лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия – единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции.

Искусственный пневмоторакс – это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого.

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов.

Основные показания к применению искусственного пневмоторакса:

· Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза;

· Непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам;

· Некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Согласно утверждённым в настоящее время стандартам, лечение туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе лечения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

· Невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечение побочных эффектов;

· Отсутствие регрессии заболевания по окончании интенсивной фазы лечения.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе – полное излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов. Пневмоторакс можно накладывать в течение 1-3 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии – 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес.) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного метода:

· У впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у которых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусственного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полостей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);

· У впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе – это попытка добиться полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмоторакс накладывают через 4-12 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии – до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес. от начала проведения химиотерапии), после нескольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием МЛУ с наличием сформировавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса – подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапиии – до 12 мес.

Противопоказания:

· Возраст старше 60 лет и моложе 10 лет;

· Дыхательная недостаточность II –III ст.;

· Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);

· Тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения;

· Некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Частые противопоказания:

· Казеозная пневмония;

· Фиброзно-кавернозный туберкулёз;

· Цирротический туберкулёз;

· Распространённый диссеминированный туберкулёз;

· Экссудативный или адгезивный туберкулёзный плеврит;

· Туберкулёзная эмпиема плевры;

· Туберкулёз бронхов;

· Туберкулёма.

Осложнения:

· Травматическое повреждение лёгкого;

· Подкожная или медиастинальная эмфизема;

· Воздушная эмболия.

Искусственный пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы. Механизм лечебного действия искусственного пневмоперитонеума: механический - уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны; нейрорефлекторный - снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует:

· Перераспределению микроциркуляции;

· Развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;

· Развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Основные показания к применению пневмоперитонеума(по И.А. Шаклеину):

· Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;

· Диссеминированный подострый туберкулёз, пневмоническая фаза первичного туберкулёзного комплекса;

· Фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;

· Лёгочное кровотечение.

Противопоказания:

· Крайняя степень истощения;

· Сопутствующие заболевания органов брюшной полости;

· Тяжёлые сопутствующие заболевания;

· Дыхательная недостаточность II – III ст.;

Специальные противопоказания:

· Распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза лёгких;

· Субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;

· Казеозная пневмония.

Осложнения:

· Повреждение стенки кишки;

· Подкожная или медиастинальная эмфизема;

· Развитие спаек в брюшной полости;

· Пневмоперитонит;

· Воздушная эмболия.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными препаратами продолжают в течение 6-12мес.

Дата добавления: 2015-07-16