Противотуберкулезная служба: на пороге больших перемен

С 21 по 23 октября 2010 года в Санкт-Петербурге прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». О современных целях, задачах и проблемах, которые стоят перед противотуберкулезной службой, корреспонденту «МиЗ» рассказал делегат конференции от Свердловской области, директор Противотуберкулезного диспансера Свердловской области Сергей Николаевич СКОРНЯКОВ.

— Сергей Николаевич, какова, на Ваш взгляд, современная проблематика туберкулеза?

- В 60–70‑х прошлого столетия в стране была создана мощная, хорошо организованная и финансируемая противотуберкулезная служба. Нам было чем гордиться — государственный контроль, активное участие в противотуберкулезной работе общей лечебно‑профилактической сети, широкомасштабные санитарно‑противоэпидемиологические мероприятия, социальная поддержка больных — и к 1985 году в СССР был выполнен стратегический план борьбы с туберкулезом. Уровень заболеваемости практически достиг среднеевропейских показателей, составив 35 новых случаев на 100 тысяч населения. Однако представления о туберкулезе как практически побежденной, исчезающей инфекции оказались ошибочными. «Вторая волна» эпидемии туберкулеза, развившаяся в мире в начале 90‑х, в полной мере захлестнула и Россию. Противотуберкулезная служба, испытавшая на себе все тяготы безденежья, дефицита кадров, лекарств, оборудования и всего самого необходимого в годы социально‑экономических кризисов, остановила развивающуюся эпидемию. Начиная с 2001 г., ситуация по туберкулезу в стране была стабилизирована, а с 2006 г. показатели заболеваемости, распространенности и смертности в стране имеют отчетливую тенденцию к снижению. Но стабилизация достигнута на высоком, неприлично высоком для такой страны, как Россия, уровне: по распространенности туберкулеза среди населения мы сейчас находимся на уровне Вьетнама, Кении, Уганды.

Внимание государства к проблеме туберкулеза сегодня высоко: Россия — единственная из крупных стран, которая в кризисный год не сократила, а даже увеличила финансирование своей противотуберкулезной программы. В противотуберкулезные мероприятия бюджетами всех уровней инвестируются значительные и ежегодно увеличивающиеся средства. Бюджетные расходы на одного больного туберкулезом сегодня составляют 79 тыс. руб., однако эффективность этих вложений оставляет желать лучшего. Как подчеркнул главный специалист по фтизиатрии и торакальной хирургии Минздравсоцразвития Российской Федерации, директор СПбНИИФ, один из главных организаторов и идеологов конференции проф. П. Я. Яблонский, фтизиатрическая служба страны также должна соответствовать современной ситуации, «работать эффективно и ответственно».

Каковы пути реформирования противотуберкулезной службы страны, возможности повышения эффективности диагностики и лечения туберкулеза, резервы улучшения профилактической работы среди населения в непростых социальных условиях — в обсуждении этих ключевых вопросов под эгидой Минздравсоцразвития России приняли участие более четырехсот ведущих фтизиатров страны, организаторов здравоохранения, представителей российской фтизиатрической науки, ведущие эксперты по вопросам борьбы с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения.

— Чем, по Вашему мнению, обусловлена невысокая эффективность работы противотуберкулезной службы?

— Причин тому несколько. Конечно, любые социально‑экономические потрясения — снижение уровня жизни населения, рост безработицы, усиление миграционных процессов — негативно и существенно влияют на эпидситуацию по туберкулезу. Мы повлиять на эти факторы не можем, наша задача — обеспечить адекватную сложившейся ситуации структуру и функционирование службы. В этом, по‑видимому, и кроется одна из основным проблем: фтизиатрическая служба, основанная на когда‑то лучшей в мире, но созданной для иной экономической формации советской системе борьбы с туберкулезом в новых социально‑экономических реалиях потеряла эффективность, утратила ведущую роль в межведомственной системе организации противотуберкулезной помощи населению. Изношенная материальная база и оборудование, большой, но слабо оснащенный коечный фонд, жесткий кадровый дефицит, устаревшая нормативная база, размытые критерии оценки деятельности, ориентированные на процесс, но не на результат — характерные, к сожалению, черты противотуберкулезных учреждений начала третьего тысячелетия.

И еще одна важнейшая причина — туберкулез глобально изменился. Все более широкое распространение имеет туберкулез с множественной устойчивостью возбудителя к основным, наиболее эффективным и недорогим противотуберкулезным препаратам основного ряда, который требует применения значительно более дорогих, токсичных и менее эффективных препаратов резерва, ухудшая прогноз на выздоровление и увеличивая продолжительность основного курса лечения с традиционных 9–12 мес. до двух и более лет. Серьезную проблему представляют обеспечение эффективности профилактики, своевременной диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ‑инфекцией, особенно на ее поздних стадиях: формирующиеся в условиях выраженного иммунодефицита формы туберкулеза характеризуются преимущественно генерализованным характером процесса, атипичной клинической картиной, трудностями в бактериологической и морфологической верификации диагноза. Фактически мы имеем дело с новыми, неизвестными большинству клиницистов формами течения туберкулеза. Все это определяет неэффективность многих традиционных подходов к выявлению, диагностике и лечению, требует новых организационных форм и технологий борьбы с этой коварной инфекцией.

— Что для этого нужно сделать?

— Традиционный ответ — «увеличить финансирование» — нуждается в комментариях. Действительно, борьба с туберкулезом требует значительных материальных затрат, об этом свидетельствует и отечественный опыт, и опыт стран, уже решивших проблему туберкулеза. Однако социально‑экономический ущерб, наносимый обществу этой социально опасной болезнью, столь велик, что инвестиции в программы борьбы с туберкулезом одновременно являются, по мнению экспертов ВОЗ, одним из наиболее экономически эффективных вложений в систему общественного здравоохранения. И не только в экономике дело: иного пути нет. Один не выявленный или не излеченный больной ежегодно заражает туберкулезом до 10–20 человек из своего окружения, обрекая многих из них на длительную тяжелую болезнь, а общество — на столь же длительные и значительные расходы по их медицинскому и социальному обеспечению. Разорвать порочный круг эпидемического процесса можно, обеспечив эффективное функционирование хорошо известной нам цепи «профилактика — выявление — диагностика — лечение — реабилитация». «Сбой» на любом звене в итоге неизбежно приводит к снижению результативности всей системы противотуберкулезных мероприятий, и далеко не всегда в основе этого лежит финансовые трудности.

Ключевая задача — обеспечить эффективное использование применяемых технологий, материально‑технических и кадровых ресурсов, а они есть, и немалые.

Представителями фтизиатрической науки, в первую очередь федеральными НИИ фтизиопульмонологии (туберкулеза), уже наработан значительный опыт применения отечественных инновационных технологий диагностики (диаскинтест, экспресс‑методы определения лекарственной устойчивости с использованием биочипов, полимеразно-цепной реакции в режиме реального времени и др.) и лечения (клапанная бронхоблокация, высокотехнологичные хирургические вмешательства при туберкулезе легочных и внелегочных локализаций), способные качественно расширить возможности практической фтизиатрии. Требуют пересмотра и совершенствования с позиций объективной оценки их эффективности базовые технологии выявления, диагностики и лечения туберкулеза: система организации проверочных флюороосмотров населения и дообследования лиц с выявленными изменениями, технологии бактериологической и лучевой диагностики туберкулеза; хирургического лечения больных. Одно из ключевых на конференции заседаний специалистов России и экспертов ВОЗ за «круглым столом» было посвящено обсуждению национального стандарта по химиотерапии туберкулеза: время «эмпирического» подхода к лечению больных прошло.

Однако основные перспективы повышения качества и доступности противотуберкулезной помощи лежат, по‑видимому, в сфере организации лечебно‑диагностического процесса. Актуальный пример: проблема множественной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, «биологического явления, многократно усиленного деятельностью человека». Темпы роста этого показателя в стране составляют 15‑20 % в год. Основная причина — необоснованные отклонения от утвержденных стандартов химиотерапии, дефекты, а на амбулаторном этапе нередко и полное отсутствие контроля за своевременностью и непрерывностью приема пациентом противотуберкулезных препаратов. Попытки преодолеть развившуюся лекарственную устойчивость препаратами второй, резервной, линии (на это расходуется основная часть средств, выделенных на лекарственное обеспечение больных туберкулезом) нередко приводит к худшему результату — формированию устойчивости практически ко всем известным препаратам. Частота такой, практически не поддающейся терапии, особо опасной формы туберкулеза среди контингентов хронических больных‑бактериовыделителей в ряде российских регионов уже сейчас составляет 5–15 %. Поэтому все больше специалистов отмечают необходимость ограничить применение препаратов второй линии до создания в регионах системы жесткого централизованного контроля за соблюдением стандарта их применения. Да и затраты на достижение конечной цели лекарственного обеспечения больных туберкулезом — проведения контролируемой химиотерапии на всех этапах лечения — составят лишь небольшую долю стоимости самих препаратов. Необходимость создания такой системы очевидна.

Одним из наиболее знаковых, давно ожидаемых событий явилась разработка (документ еще находится на утверждении) Минздравсоцразвитием России «Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации», регламентирующего структуру и функции системы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения и нормативно определяющего основные направления реформирования службы, в частности, давно ожидаемую профилизацию коечного фонда фтизиатрических учреждений, стандарты их оснащения, уровни оказания противотуберкулезной помощи населению и ряд других принципиально новых положений.

— А как видятся взаимоотношения фтизиатрической службы с учреждениями общей лечебной сети?

— Выскажу свое мнение — фтизиатрическая служба должна быть в большей, чем сейчас, степени интегрирована с учреждениями первичной медико‑санитарной и специализированной помощи, в первую очередь терапевтического профиля, системой здравоохранения в целом. Фтизиатры как представители специализированной службы, обеспечивая уточняющую диагностику и лечение больных туберкулезом, координируют и консультируют деятельность специалистов муниципального звена здравоохранения по профилактике, выявлению и, частично, лечению и медикосоциальной реабилитации больных туберкулезом. Качество этой деятельности существенным образом отражается на результативности всей системы противотуберкулезной помощи населению: проблема туберкулеза существенно шире рамок одной специальности, организация эффективного междисциплинарного и межведомственного взаимодействия — ключевой компонент противотуберкулезных программ любого уровня. С другой стороны, диспансерам, особенно крупным и хорошо оснащенным, целесообразно расширить свои диагностические и консультативные функции (проект «Порядка…» это предусматривает). Конечно, врачам придется освоить, а учреждению — лицензировать дополнительную специальность — пульмонологию, оснаститься вспомогательным оборудованием, обеспечить организацию системы инфекционного контроля, но все это — перспективы завтрашнего дня.

Этой темы мы коснулись в прозвучавшем на пленарном заседании конференции докладе «Интегративный подход к дифференциальной диагностике и хирургическому лечению заболеваний легких: 40‑летний опыт работы легочно‑хирургического центра», встреченном с большим интересом. Центр, деятельность которого неразрывно связана с именем блестящего уральского хирурга, фтизиатра, ученого и педагога проф. М. Л. Шулутко и его единомышленников (рентгенолога проф. М. Г. Виннера, анестезиолога проф. Б. Д. Зислина, пульмонолога к. м. н. Г. И. Мазура), был создан на базе противотуберкулезного диспансера и, начиная с 1970‑х годов, обеспечивает диагностику, верификацию и хирургическое лечение заболеваний легких, средостения и плевры вне зависимости от их нозологической принадлежности. Накоплен уникальный для нашей страны опыт консультативно‑диагностической помощи (обследовано более 280 тыс. человек) и хирургического лечения (22126 резекционных, реконструктивно‑пластических и диагностических торакальных операций) у больных с патологией легких, средостения и плевры. Он также показал, что потребности крупной промышленной области в инструментальной диагностике и хирургическом лечении опухолевых, туберкулезных, гнойно‑деструктивных и др. заболеваний легких, плевры и средостения могут быть эффективно обеспечены силами одной полидисциплинарной торакально‑хирургической клиники.

И главное: востребованность консультативной, преимущественно диагностической помощи при болезнях органов дыхания оказалась очень высокой, в первую очередь со стороны врачей первичной медико‑санитарной помощи и отдаленных муниципальных образований области. Средний срок от момента первичного обращения направленных ими пациентов до установки диагноза туберкулеза (длительность «хождения по врачам») составила 2,3 мес., злокачественного новообразования — 3,1 мес.; у большинства из них диагноз был установлен и объективно подтвержден в день обращения. По‑видимому, интегральный, объединяющий подход к диагностике и лечению болезней органов дыхания в значительной степени предопределен: практически все современные, имеющие инновационный характер технологии диагностики и лечении болезней органов дыхания (геномная диагностика, эндоброхиальная и мииинвазивная хирургия, рентгеноэндоваскулярные методы лечения и др.) имеют спектр применения, далеко выходящий за рамки отдельных болезней и традиционных медицинских специальностей.

«Мы должны понимать модернизацию, как, прежде всего, создание условий

для равного доступа каждого россиянина к качественной медицинской помощи в том регионе, в котором он проживает. И это главное» Т. А. Голикова, министр здравоохранения России

— Какие планы у противотуберкулезной службы Свердловской области на будущее?

— В ближайших планах — сохранение организационно‑управленческих приоритетов: реализация региональной модели противотуберкулезной помощи населению, в наибольшей степени отвечающей потребностям населения и территориальным особенностям области, информатизация службы, обеспечивающая управляемость и «прозрачность» состояния материально‑технических ресурсов, организация персонифицированного учета движения пациента с момента установления диагноза на всех уровнях противотуберкулезной помощи — от ФАПа до высокотехнологичной хирургической клиники федерального Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Часть необходимого уже реализована — осуществляется мониторинг результатов основных противотуберкулезных мероприятий — выявления, диагностики, лечения. Хорошо зарекомендовали себя телекоммуникационные технологии, роль которых даже в самом простом варианте профессионального online общения с коллегой для врачей‑фтизиатров области площадью почти в 200 тыс. кв. км трудно переоценить. На этой основе эффективнее и проще обеспечивать преемственность диагностических и лечебных технологий, должный уровень организационно‑методической работы противотуберкулезных учреждений, обеспечивать профильность их коечного фонда.

Завершение организационно структурной реорганизации работы стационарного коечного фонда позволит обеспечить жителей области равнодоступной качественной противотуберкулезной помощью в соответствии с современными стандартами, в том числе высокотехнологичной хирургической, квалифицированным лечением больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, сочетанной туберкулезной и ВИЧ инфекцией, хроническими формами туберкулеза. Определенные надежды мы возлагаем на перспективные, с учетом географических особенностей области, технологии организации стационаров на дому для больных в отдаленных и малых населенных пунктах, программы комплексного лечения, психологической поддержки и социальной реабилитации пациентов, в первую очередь наиболее сложных для лечения больных сочетанной ВИЧ‑ТБ инфекцией, активных наркопотребителей.

Свердловская область — мощный промышленный регион с современной, хорошо развитой системой здравоохранения. Недавно произошло долгожданное для всей противотуберкулезной службы области событие — принято решение о завершении строительства комплекса зданий нового противотуберкулезного диспансера за счет средств областного и федерального бюджетов. Возможно, что эти новые корпуса станут материальной основой диспансера нового типа, объединяющего в своем арсенале все современные технологии выявления, диагностики, консервативного и хирургического лечения не только туберкулеза, но и других болезней легких. Этим путем прошли все страны, уже победившие туберкулез.

Список литературы: http://www.medicinarf.ru

Дата добавления: 2015-07-16