Брюшной тиф.

Брюшной тиф – это антропонозное инфекционное заболевание, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется симптомами интоксикации, бактериемии и специфическим поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.

Историческая справка: название болезни typhos от слова дым,туман, клиника описана Гиппократом в 460 – 377 г.г. до н.э.

В нашей стране заболеваемость брюшным тифом снижается, но продолжают регистрироваться спорадические случаи и даже эпидемические вспышки. Отличаются высокой интенсивностью эпидемического процесса в некоторых регионах, особенно в Дагестане.

По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где бы эта болезнь не встречалась. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн. случаев брюшного тифа и около 800 000 летальных исходов.

Этиология: возбудитель болезни Salmonella typhi, принадлежит к роду

Salmonella семейства кишечных бактерий. Имеет форму палочки с закругленными концами. Спор и капсул не образует, подвижна. не окрашивается по Граму. Хорошо растет на обычных питательных средах, содержащих желчь.

Аг структура представлена О-, Н-, Vi – аг. Выделяют около 30 фаготипов брюшнотифозных палочек.

Устойчивость во внешней среде и дезинфицирующим препаратам средняя. Относительно хорошо сохраняется при низких температурах и быстро погибает при высоких. Во льду сохраняется в течение нескольких месяцев, в почве до 3-х месяцев; в масле, сыре, мясе, хлебе – 1-3 месяца; на овощах и фруктах – 5-10 дней. При 56 ̊С погибают в течение 45 – 60 мин., при 60 ̊С через 30 мин, при кипячении через несколько секунд.

Эпидемиология: источник инфекции человек (больной или бактерионоситель). Из организма бактерии выделяются с калом и мочой. Бактериовыделение обычно до 3-х мес., но у 3-5 % формируется хроническое кишечное или реже мочевое бактериовыделение. Бактерионосители являются основным источником инфекции (в 80 % случаев). Наиболее опасно выделение возбудителя с мочой, т.к. оно наиболее массивно.

Механизм заражения фекально – оральный. Пути: водный, пищевой, контактно-бытовой. Возможно внутриутробное заражение.

Восприимчивость к брюшному тифу очень высокая, болеют чаще в возрасте от 15 – 40 лет.

Иммунитет стойкий, пожизненно. Сезонность – летне-осенние месяцы.

Патогенез: заражение происходит через рот. Возбудитель может погибнуть в ЖКТ под воздействием желудочного сока.

Если бактерии преодолевают барьер, они попадают в тонкий кишечник. В лимфоидных образованиях слизистой оболочки, в региональных лимфоузлах они размножаются, что приводит к образованию воспалительного процесса. Иногда поражается лимфоидная ткань глоточного кольца (клинически возникает катаральная ангина). Происходит сенсибилизация организма, в том числе лимфатического аппарата кишечника.

В конце инкубационного периода возбудитель проникает в кровь – возникает бактериемия. Чем массивнее бактериемия, тем тяжелее заболевание.

Часть сальмонелл погибает в крови и выделяется эндотоксин, что обуславливает общую интоксикацию, нарушается деятельность сердечно – сосудистой системы, центральной и вегетативной нервной системы. С кровью бактерии попадают в органы и ткани, в основном в органы РЭС (печень, селезенка, л/узлы, костный мозг), где они размножаются и вновь поступают в кровь.

В лимфатической ткани подвздошной кишки происходят циклические изменения:

1 период (1 неделя болезни) – мозговидное набухание пейеровых бляшек и солитарных фолликулов. Они увеличиваются в размере.

2 период – некроз (2 неделя)

3 период (3 неделя) отторжение некротических масс и образование язв, при этом обнажаются глубокие части слизистого и подслизистого слоев. Могут развиться тяжелые осложнения: прободение язвы, кишечное кровотечение.

4 период (3,4 недели) – образование чистых язв.

5 период (5,6. недели) – заживление язв без рубца.

Клиника: инкубационный период 9-14 дней, но возможны колебания

3 – 23 дня.

Клиническая классификация:

I. По характеру течения:

а) типичные формы;

б) атипичные (стертые, абортивные, амбулаторные, редко встечающиеся – пневмотиф, менинготиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит и др.)

II. По длительности течения:

а) острая;

б) рецидивная;

III. По тяжести течения:

а) легкое;

б) средней тяжести;

в) тяжелое;

IV. По наличию воспалений:

а) без осложнений;

б) осложненная;

1.специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ПТГИ).

2.неспецифические осложнения (пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит и т.д.)

Начальный период характеризуется постепенным или острым развитием синдрома интоксикации. При постепенном начале болезни характерно максимальное развитие симптоматики на 8-9 день болезни. У 70% больных наблюдается острое начало, когда температура тела достигает максимальных цифр не позднее 3-го дня болезни.

При обследовании больных обращает на себя внимание некоторая заторможенность, лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда пастозное.

Со стороны ССС – относительная брадикардия и снижение АД.

Со стороны легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы (бронхит).

Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов по краям, спинка его покрыта массивным серо-белым налетом, края и кончик свободны от налета.

Слизистая ротоглотки гиперована, иногда гиперемия миндалин.

Живот умеренно вздут (метеоризм). В правой подвздошной области урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки. Перкуторно – укорочение звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено увеличением лимфоузлов брыжейки и воспалением их. Стул с наклонностью к запорам.

К концу 1-ой недели увеличивается печень и селезенка. Кровь в первые 2-3 дня характеризуется умеренным Le-озом, а с 4-5 дня Le-пения со сдвигом влево, степень которой зависит от тяжести заболевания. Наблюдается анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, Тг- пения, СОЭ повышается умеренно.

Моча - олигурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Максимальное развитие симптомов к концу 1-ой началу 2-ой недели болезни.

Период разгара продолжается от нескольких дней до нескольких недель и является самым тяжелым для больного. Интоксикация ↑, лихорадка высокая, изменения со стороны ЦНС. Больной вялый, адинамичный, неохотно вступает в контакт. Иногда не узнает окружающих, не знает место и время. Сонлив днем и не спит ночью, ни на что не жалуется, иногда бредит. Этот комплекс симптомов носит название тифозного статуса (в настоящее время бывает редко). Температура тела повышается до 39 – 40̊ С, носит постоянный, волнообразный, ремитирующий или неправильный характер.

У 50% заболевших на 8-10 день болезни на коже появляется розеолезная сыпь, преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь скудная, число элементов редко превышает 6-8. При тяжелом течении сыпь может быть петехиальной. Длительность высыпаний 1-5 дня. Возможно подсыпание.

Со стороны внутренних органов все симптомы нарастают.

Возможно развитие мастита, орхита, эпидидимита, дисменореи, у беременных – аборты или преждевременные роды, специфические осложнения бр.тифа (кишечное кровотечение и перфорация язвы).

Период разрешения - ↓t коротким лизисом и исчезновение других симптомов. Однако N t не должна приниматься как признак выздоровления. Длительно сохраняется слабость, раздражительность, лабильность психики, исхудание. Период продолжается 2-4 недели.

Возможны рецидивы болезни – у большинства больных они возникают на 2-3 недели N t, но может быть и позже (диспансерное наблюдение в КИЗе 3 мес. после выздоровления). Рецидив протекает легче, длится от 1 дня до нескольких недель, может быть 2,3 и более рецидивов.

Специфические осложнения.

1)Кишечное кровотечение чаще развивается в конце 2-ой начале 3-ей недели болезни. Оно м.б. профузным или небольшим. Прямым признаком кровотечения является мелена – дегтеобразный стул и наличие в стуле алой крови. Также отмечается бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия, ↓ t тела критически. Возможен геморрагический шок. Кровотечения м.б. однократными и повторными до 6 раз и более.

2)Прободение кишки – более грозное осложнение, которое возникает на 2-3 неделе болезни. Чаще перфорации возникают в терминальном отделе подвздошной кишки, на расстоянии 20 – 40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникают 1, реже 2 и ↑ перфорационных отверстий. Чаще возникают у мужчин. М.б. в червеобразном отростке, в желчном пузыре, в толстом кишечнике.

Клинически - острая боль в животе, напряжение мышц брюшного пресса, положительный с-м Щеткина-Блюмберга. Пульс частый, слабый, кожа покрыта холодным липким потом, учащение дыхания, м.б. тяжелый коллапс. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство провести не позднее 6 часов от начала перфорации.

3)ИТШ - в результате массивного поступления в кровь брюшнотифозных бактерий, их распада и воздействие на организм большого количества эндотоксинов.

В клинике – внезапное резкое ухудшение состояния больного: озноб,

↑ t до 39 -40 ̊С, спутанность сознания, расстройство психики, ↓ АД, Le- и нейропения, олигурия.

Лабораторная диагностика.

1. Бактериологический метод - посев крови – на 1-2 неделе заболевания.

Проводят до назначения антибиотиков. При любой лихорадке, продолжающейся более 5 дней, нужно думать о бр.тифе. Поэтому обязательно проводят посев крови на 10 % стерильную желчь или среду Раппопорт. Отрицательный результат еще не отвергает диагноз бр.тифа.

Широко используют посевы кала, мочи, дуоденального содержимого. Кал и мочу лучше высевать со 2-3 недели, желчь – в течение всего заболевания. Кал сеять на среду Плоскирева. Желчь - на среды обогащения.

2. Метод экспресс-диагностики – р-я иммунофлюоресценции. Это обработка исследуемого материала светящимися сыворотками. Образуется светящийся комплекс Аг-Ат, который виден в световом микроскопе. Ответ из лаборатории обычно через 10-12 часов.

3.Серологические реакции – введены французским врачом Видалем в 1896 году. Это реакция агглютинации Видаля. Положительный ответ при титре Аг 1:200; 1:400. Исследование повторяют через 3-4 недели. Более современный и точный метод исследования в настоящее время – РНГА.

Дата добавления: 2015-07-16