Оперативные методы лечения пупочных грыж.

Эту операцию лучше всего производить у молодых животных-грыженосителей, так как у них она легче выполнима и дает меньше послеоперационных осложнений. Наибольшие трудности представляет лечение ущемленных грыж и вправимых грыж с большими грыжевыми воротами.

Внебрюшинные способы оперативного лечения грыж с использованием грыжевого мешка в виде биологического тампона являются лучшей профилактикой наиболее опасных послеоперационных осложнений (септического перитонита и эвентраций) в случае разрыва швов и расхождения операционной раны.

Цель операции сводится к вправлению выпавших органов, закрытию (ушиванию) пупочного кольца и ликвидации грыжевого мешка.

Фиксация. Независимо от возраста животного, его фиксируют в спинном положении.

Обезболивание сводится к выполнению новокаинового инфильтрата по окружности основания грыжевого мешка, максимально приближая анестетик к пупочному кольцу. Молодняку старших групп (подсвинкам) желательно ввести нейролептик (гексенал, аминазин, стреснил и др.).

Техника операции.

Способ Л.С.Сапожникова. Кожный грыжевой мешок рассекают циркулярно у его основания или линейным разрезом через тело грыжи по белой линии и тупым путем (тампоном) отделяют от перитонеального грыжевого мешка. Затем гемостатическим зажимом захватывают дно освобожденного от кожи грыжевого мешка и умеренно перекручивают, одновременно вправляя внутренности. Зажим передают ассистенту, а хирург прошивает основание торзированной брюшины прочной лигатурой. Концы лигатуры не отрезают, а используют для захвата грыжевого кольца с одной и другой стороны грыжевого мешка. После подготовки лигатур ампутируют грыжевой мешок и лигатуры стягивают, одновременно стремясь погрузить культю грыжевого мешка в просвет пупочного кольца. На кожу накладывается петлевидный шов.

Способ Лексера. Небольшую по размеру грыжу, после освобождения ее от кожи, полностью (и внутренности, и перитонеальный мешок) вправляют в брюшную полость и край пупочного кольца, после его скарификации, стягивают кисетным швом или на его края накладывают один-два петлевидных шва. Этот способ особенно показан при наличии спаек между брюшиной и выпавшими органами.

Способ Геринга-Седамгроцкого. После того как грыжевой мешок будет отделен от окружающих тканей, его вправляют в брюшную полость, а на края грыжевого отверстия накладывают несколько (обычно 3-5) стежков по способу Ламбера. Нитки шелка проводят экстраперитонеально. После чего на края грыжевого кольца накладывают узловатые швы из шелка. Кожную рану зашивают узловатым швом.

Первый способ Оливкова. Грыжевой мешок захватывают пинцетом Пеана, перекручивают по продольной оси на 360' и на вершину его накладывают шелковую лигатуру, концы которой проводят иглой через края грыжевого кольца. Концы лигатуры стягивают до полного закрытия грыжевого кольца и завязывают между собой. При необходимости на края грыжевого кольца дополнительно накладывают два узловатых шва. Кожную рану закрывают обычным узловатым швом.

Второй способ Оливкова. При этом способе широкие грыжевые кольца закрывают путем гофрировки грыжевого мешка. Для получения последней грыжевой мешок прошивают несколькими длинными нитками на одинаковых расстояниях одна от другой. Концы нитей проводят через края грыжевых ворот. При стягивании концов лигатур грыжевой мешок собирается в складки (гофрируется) и закрывает просвет грыжевого кольца.

Способ Тарасевича. Для закрытия широких грыжевых колец используют утолщенные складки грыжевого мешка, из которых образуют двойную складку.

Операция с ампутацией грыжевого мешка. При некрозе или абсцессах грыжевого мешка, резком утолщении его стенки последний ампутируют. Операцию начинают с обнажения и отпрепаровывания грыжевого мешка. Затем циркулярным разрезом на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот иссекают отпрепарованный грыжевой мешок, содержимое его вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо зашивают под контролем пальца, введенного в брюшную полость.

Бескровный способ операции (Сунагатуллин Ф.А., 1984). Способ сводится к наложению горизонтального петлевидного шва на грыжевое кольцо без разреза кожи. Обезболивание обычное. После вправления содержимого грыжи, под контролем пальца, полукруглую хирургическую иглу с прочным шовным материалом проводят через все слои грыжевого кольца, отступая от его края на 0,5-1 см и соблюдая осторожность, конец иглы переводят на противоположную сторону грыжевого кольца, где повторно прокалывают кольцо в обратном направлении (снизу вверх).

При более значительных по размеру грыжах длина иглы не достает для прокола противоположной стенки. В этих случаях выкол иглы делают в середине грыжевого мешка, затем через это же отверстие, соблюдая осторожность, возвращают конец иглы в полость грыжевого мешка и направляют для прокола противоположной стенки дефекта брюшной стенки. После достижения противоположного края, иглу поворачивают и аналогично проводят лигатуру в обратном направлении. Концы сформированного петлевидного шва стягивают, обеспечивая плотное смыкание грыжевого соустья. Эта же методика приемлема и при небольших брюшных грыжах.

Способ Гутмана. Если грыжа остается вправимой, однако выявлены значительные изменения в грыжевом мешке (абсцессы, фиброзные разрастания, язвы и др.), наиболее приемлем упрощенный способ Гутмана. После циркулярного разреза основания грыжевого мешка частично освобожденный перитонеальный мешок тщательно отпрепарируют от ткани брюшной стенки вплоть до пупочного кольца, затем на основание грыжевого мешка, после вправления внутренностей, накладывают один, а при больших грыжах два (навстречу друг другу) гемостатических зажима Кохера.

После ревизии грыжевого мешка приступают к основному этапу операции. Ниже наложенных зажимов накладывают петлевидньге швы (3-4-5) и, после повторной ревизии грыжевого мешка, его ампутируют вместе с кожным мешком. Теперь снимают залсимьг и на края пупочного кольца, под контролем пальцев, повторно накладывают петлевидный шов, одновременно максимально погружая в просвет пупочного кольца культю ампутированного перитонеального мешка. На кожу накладывают обычный шов.

Способ Феноменова применяется при невправимой грыже с прочными спайками между выпавшей петлей кишки и перитонеальным мешком. Приросший участок грыжевого мешка не отделяют от кишечной петли, а иссекают, избегая травм выпавших органов, и вместе с внутренностями вправляют в брюшную полость. Затем выравнивают края частично иссеченного грыжевого мешка, не допуская повторного выпадения кишечниками, и, под контролем пальцев, на пупочное кольцо накладывают петлевидный шов. На кожу, после внесения антисептической пудры, накладываются аналогичный шов.

В ряде случаев, когда выявлены признаки частичного ущемления кишечника и при значительных изменениях грыжевого мешка, операция с самого начала планируется как открытая, т. е. грыжевой мешок иссекается полностью в непосредственной близости от пупочного кольца. Если определяется трудность при вправлении выпавшей кишки, в брюшную полость вводят пуговчатый скальпель и несколько расширяют входное отверстие пупочного кольца, а после вправления внутренностей на пупочное кольцо накладывают обычный петлевидный шов. На кожу может быть наложен шов с валиками. Лечение ущемленных грыж должно быть только оперативным. Консервативное лечение допускается лишь, когда операция не может быть осуществлена по случайным условиям работы (отсутствие инструментария, опытных помощников и пр.). Способов консервативного лечения много, хотя все они имеют своей целью вправление (taxis, repositio), т. е. обратное введение внутренностей, выпавших в грыжевой мешок. Вправление грыжевого содержимого допустимо лишь в течение первых 8 часов после ущемления.

Некровавое вправление ущемленной грыжи следует считать недопустимым в следующих случаях: при длительном ущемлении, так как создается очень большая опасность разрыва отечной грыжевой кишки; после предшествовавших энергичных попыток вправления, кем бы они ни предпринимались; при наличии узкого грыжевого отверстия, совершенно исключающего возможность вправления грыжевого содержимого; при воспалительных явлениях; при сомнительном диагнозе. Попытки вправления грыжи при эластическом ущемлении почти никогда не достигают цели, поэтому, не теряя времени, следует произвести радикальную операцию грыжесечения. Если жизнеспособность ущемленной кишки вызывает сомнения, надо обложить кишку марлевыми салфетками, смоченными в горячей (40°) физиологической жидкости, и выждать 10—15 минут. Порозовение кишки и появление перистальтики служат противопоказанием для ее резекции.

Методы лечения брюшных грыж

Брюшные грыжи чаще регистрируются у крупного рогатого скота как следствие нанесенной травмы. Возникающие при этом дефекты брюшной стенки — диастазы — могут быть значительных размеров, что часто и определяет исход оперативного лечения. Причем это лечение дополнительно затрудняется еще и тем, что оно чаще выполняется при нетипичных грыжах, когда брюшина повреждена и кишечник, и другие органы "впаяны" фибринозными массами в подкожную клетчатку.

Такие процессы в первые дни после нанесенной травмы окружены значительным воспалительным инфильтратом и очень болезненны, что часто мешает выявить грыжевые ворота для нанесения рационального разреза по ходу операции. Однако практика показывает, что чаще диастазы брюшной стенки выявляются в области мягкого подвздоха (средняя или нижняя треть) или на вентральной брюшной стенке между подвздошно-коленной складкой и молочной веной.

Фиксация. Животное фиксируют на операционном столе в боковом или полуспинном положении. Конечности фиксируют так, чтобы брюшной пресс был максимально расслаблен, что крайне важно при пластических операциях на брюшной стенке.

Обезболивание. Для максимального расслабления брюшного пресса выполняют паравертебральную или паралюмбальную анестезию и дополняют инфильтрационной анестезией по линии разреза 1% раствором новокаина.

Техника операции. Животное необходимо выдержать на голодной диете (24 часа), кроме случаев, когда предполагается ущемление кишечника. Затягивать начало операции не следует, так как могут формироваться плотные, трудно устранимые спайки.

Если предварительным исследованием не удалось уточнить место рассечения грыжевого мешка, разрез в области боковой брюшной стенки целесообразно начинать по линии маклок-пупок, а на вентральной брюшной стенке — по линии, рекомендованной для вентролатеральной лапаротомии.

После небольшого (10-12 см) разреза кожи и двухлистковой поверхностной фасции, в грыжевой мешок вводят руку и тщательно исследуют состояние травмированной брюшной стенки. Если диастаз (грыжевые ворота) совпали с местом разреза, остается только удлинить линию разреза до размеров, удобных для работы двумя руками (20-25 см). В случаях, когда диастаз не противостоит месту разреза, необходимо изменить линию разреза в желательном направлении.

Эти операции всегда сопровождаются значительным выпадением кишечника из операционной раны. Такое выпадение трудно предотвратить, так как в грыжевом мешке, до вправления органов в перитонеальную полость, необходимо провести определенный объем работы (исследование места травмы, разрушение спаек, удаление сгустков крови и фибринозных напластований и др.). Чтобы при этом избежать загрязнения выпавших петель кишечника и обеспечить спокойную работу хирурга, к нижнему краю операционной раны подставляют заранее подготовленную стерильную емкость (эмалированный таз, коробка большого стерилизатора и др.). После ревизии грыжевого мешка приступают к санации выпавших органов и подготовке их к вправлению. Если выпал беременный рог матки, следует незамедлительно провести кесарево сечение во избежания гибели материнского организма. В необходимых случаях проводится резекция кишечника.

После санации содержимого грыжевого мешка проводится первая попытка вправления выпавших органов. Если грыжевые ворота слишком узкие для свободного вправления внутренностей, брюшную стенку рассекают с учетом необходимости последующего за вправлением пластического закрытия грыжжых ворог. После вправления выпавших органов приступают к закрытию дефекта мышц брюшнсй стенки.

Этот этап операции — самый ответственный, и его начинают с освобождения отдельных мышечных пластов от фибрина и спаек. В более застарелых случаях проводится тщательная скарификация краев разрыва. После такой подготовки операционной раны приступают к наложению шва на брюшную стенку. Причем, если простое сведение краев разрыва окажется затруднительным, проводят пластическую операцию за счет прилегающих фасций или мышечных пластов или накладывают сквозной шов через все слои брюшной стенки. При очень больших дефектах брюшной стенки дополнительно привлекают аллопластику, как у других видов животных.

Практика показывает, что у крупного рогатого скота можно обеспечить сведение краев разрыва даже при значительных дефектах. Однако, успех операции зависит от подготовки животного к операции и умелого выполнения проводниковой анестезии брюшной стенки. Не менее важно хорошо спланировать сквозной шов, т.е. шов, выполненный сверхпрочным шовным материалом и проведенный не только через все слои мышц, но и через толщу кожи. Причем на поверхности тела животного должен быть валик, профилактирующий некроз кожи при плотном сведении краев диастаза брюшной стенки. Такой шов может быть снят на 12-13-й день — и в ране не останется инородный предмет, который мог бы стать элементом послеоперационных осложнений (П.П.Герцен).

ПЕРИТОНИТ (PERITONITIS)

Воспаление брюшины наблюдается у всех животных, но чаще у лошадей и крупного рогатого скота.

Этиология. Наиболее часто перитонит возникает в результате проникающих ранений брюшной стенки, осложнений при хирургических операциях (руменотомии, кесаревом сечении, грыжесечении, проколах рубца при тимпании), перфорации сетки острыми инородными телами. Перитонит может развиться при разрыве мочевого пузыря, вскрытии абсцессов в брюшную полость, перфорации изъязвленных стенок желудка и кишок, разрыве прямой кишки при грубом ректальном исследовании, разрыве матки при тяжелых родах и др.

Клинические признаки. По течению перитониты могут быть острыми и хроническими, по распространению — ограниченными и разлитыми. У крупного рогатого скота, свиней и овец чаще отмечают ограниченные перитониты и реже разлитые. У лошадей перитониты обычно бывают разлитые и протекают остро. При острых перитонитах повышается температура тела, резко снижается или пропадает аппетит, выражены угнетение, учащение пульса и дыхания, напряженность и болезненность воспаленных участков брюшной стенки.

У лошадей наблюдаются мускульная дрожь и потливость. Появляются сильная болезненность в области живота, беспокойство, переступание конечностями, поворачивание головы к напряженной брюшной стенке. Температура тела повышена и стойко удерживается на высоком уровне.

У крупного рогатого скота температура тела повышается только в начале болезни; отмечается атония преджелудков и кишечника. Обычно болезнь носит фибринозный или фибринозно-гнойный характер, что сопровождается образованием спаек, а иногда осумкованных абсцессов, которые в дальнейшем могут привести. к атониям преджелудков, а спайки матки — к бесплодию. Лошади и крупный рогатый скот обычно не ложатся, мелкие животные больше лежат. У собак и кошек появляются рвотные движения.

В конечной стадии болезни температура начинает падать при одновременном учащении и ослаблении пульса, что свидетельствует о наступившем коллапсе. Слизистые оболочки глаз резко гиперемированы и слегка желтушны. Кровяное давление прогрессивно падает с заметным охлаждением периферических частей тела. Вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря в результате воспаления брюшины наблюдаются частые позывы к мочеиспусканию. При исследовании крови отмечают нейтрофилию со сдвигом ядра влево, ускорение СОЭ, уменьшение содержания общего белка, увеличение активности трансаминаз.

Диагноз. Его устанавливают на основании клинических признаков болезни и результатов пункции брюшной полости. Однако диагностировать перитонит в начальном периоде болезни и при отсутствии пунктата по клиническим признакам сложно, так как повышенная температура тела, болезненность и напряженность брюшной стенки, замедленная перистальтика кишечника и вздутие свойственны не только перитониту, но и многим другим болезням. В этих случаях рекомендуется проводить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, которая может превратиться в лечебную.

Прогноз. При острых разлитых перитонитах прогноз осторожный, при ограниченных асептических — благоприятный, но часто у крупного рогатого скота обнаруживают спайки, которые приводят к нарушению моторной функции желудочно-кишечного тракта и к атониям.

Лечение. С профилактической целью проводят новокаиновую блокаду чревных нервов по В. В. Мосину или висцеральную новокаиновую блокаду с антибиотиками. Для профилактики перитонита и предупреждения образования спаек в брюшной полости рекомендуется применять протеолитические ферменты, кислород и антигистаминные препараты. Перед применением протеолитических ферментов животным вводят внутримышечно 8—10 мл 2,5%-ного раствора пипольфена или 2%-ного раствора супрастина. Затем в брюшную полость вводят 20—30 мг химотрипсина, растворенного в 50 мл 0,5%-ного раствора новокаина с добавлением антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора. Курс лечения: один раз в день в течение трех дней. Одновременно в брюшную полость вводят 10л кислорода из баллона, на который надевают редуктор. Это позволяет регулировать скорость введения и дозу. К редуктору присоединяют резиновую трубку, а к трубке — иглу, которую вкалывают в области голодной ямки. Кислород усиливает моторную функцию кишечника, повышает окислительно-восстановительные процессы в организме, заполняет пространства между кишками и этим профилактирует образование спаек.

К лечению перитонита нужно приступать сразу после обнаружения первых признаков болезни. Основная задача при этом — подавить микрофлору, нейтрализовать и вывести из организма токсины, нормализовать все функциональные нарушения. Гнойный экссудат выпускают путем пункции или разреза в нижней стенке живота.

Студентам демонстрируют консервативный метод лечения по Мальцеву пупочных грыж с небольшими грыжевыми кольцами у жеребят. В толщу ткани грыжевого кольца вводят (в 4—5 точек) раздражающие растворы или жидкости: инъецируют по 1—2 мл люголевского раствора, в последнее время для этой цели рекомендуют 70 %-ный спирт в той же дозе, скипидар по 0,1—0,2 мл в одно место, расплавленный парафин. Наиболее рациональный и надежный — оперативный метод лечения (способы операции при грыжах описаны в учебниках по оперативной хирургии). В последние годы у поросят двух-трехмесячного возраста при пупочных и пахово-мошоночных грыжах накладывают горизонтальный петлевидный шов на грыжевое кольцо без разреза кожи по способу Ф. Сангатуллина. Преподаватель рассказывает о технике этого метода, а затем демонстрирует его на поросятах. При наличии больных животных операцию поручают сделать студентам. Метод легко выполним в условиях хозяйств, не наблюдается осложнений, на 2—4 дня раньше наступает выздоровление. Не следует превращать каждую операцию грыжесечения в полостную, связанную со вскрытием брюшной полости. Опыт показывает, что все вправимые грыжи, где бы они не образовались, можно оперировать внебрюшинно, не вскрывая грыжевого мешка

Внебрюшинный метод операции дает возможность использовать грыжевой мешок в качестве биологического тампона при широком грыжевом кольце, а также является безопасным в случае послеоперационных осложнений при разрыве швов и расхождении краев операционной раны.

При грыжах с широким грыжевым кольцом, когда не представляется возможность сблизить края грыжевого кольца, можно с успехом применить аллопластический материал (капроновую ткань, аккумуляторную сетку), который подшивают кетгутом под кожей к краям грыжевого кольца и окружающим тканям. Такие «заплаты» хорошо врастают в ткани у животных и формируют участок брюшной стенки, где был дефект.

При ущемленных грыжах к лечению приступают немедленно. Если вправить грыжевое содержимое без операций не удается, то в дальнейшем лечат только оперативным путем. Оператор должен предвидеть возможность появления перитонита, некроза кишечной петли, вздутия кишечной петли газами и др. Поэтому при подготовке к операции, особенно у крупных животных, необходимо иметь комплект инструментов, обезболивающие, наркотические и антисептические средства, предусмотреть методы фиксации животного и т. д. При газовом вздутии кишки делают освобождающий прокол тонкой стерильной иглой в косом направлении. Если во время операции отмечают начавшийся некроз кишки, то резецировать ее срочно не следует. Данный участок кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными в горячем (40°С) физиологическом растворе, и выжидают 10—15 мин. Порозовение кишки и появление перистальтики служат противопоказанием ее резекции.

При развитии перитонита применяют новокаиновую блокаду по Мосину, по Тихонину — у лошадей, по Сенькину — у крупного рогатого скота, по Мартынову — у мелкого рогатого скота, внутрибрюшинно вводят новокаин антибиотиками. В случае диагностики гематом и лимфоэкстравазатов (вид пунктата) проводят асептически вскрытие и лечение.

Дата добавления: 2015-07-16