Карта результатов медицинского обследования ребенка

____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения,

__________________________________________________________________________________________

адрес места жительства

№ в соответствии с картой регистрации результатов мониторинга	Показатели	Уровень соответствия показателю
2.1.1.	Рост ребенка соответствует возрастной норме	Рост ребенка соответствует возрастной норме	В
Нижняя граница нормы	С
Не соответствует	Н
2.1.2.	Вес ребенка соответствует возрастной норме	Вес ребенка соответствует возрастной норме	В
Нижняя граница нормы	С
Не соответствует	Н
2.2.2.	Ребенку сделаны все необходимые прививки	Ребенку сделаны все необходимые прививки	В
Не сделаны	Н
2.2.3.	Профилактические медицинские осмотры ребенка осуществляются регулярно	Профилактические медицинские осмотры ребенка осуществляются регулярно.	В
Не реже 1 раза в 2 года	С
Не осматривается	Н
2.3.1.	Меры по коррекции здоровья ребенка осуществляются своевременно	Меры по коррекции здоровья ребенка осуществляются своевременно	В
Не своевременно	Н
2.3.2.	Ребенок получает необходимое лечение при хронических заболеваниях	Ребенок получает необходимое лечение при хронических заболеваниях	В
Не в полной мере	С
Не получает	Н
2.3.3.	Ребенок имеет необходимые средства медицинской коррекции	Ребенок имеет необходимые средства медицинской коррекции	В
Не имеет	Н
2.3.4.	Есть положительная динамика состояния здоровья ребенка	Есть положительная динамика состояния здоровья ребенка / здоровье ребенка не изменилось, осталось хорошим	В
Здоровье не изменилось, осталось не очень хорошим	С
Ухудшилось	Н

Врач __________________ ____________________

Дата ______________

А К Т

Обследования условий жизни ребенка в замещающей семье

Фамилия _____________________________ Имя _________________________

Отчество _______________________________________________________________

Дата рождения ________________Школа _________________ Класс ___________

Дата создания семьи _____________ Д/сад ____________ Группа _________

Обследование проводил:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность лица, составившего акт)

Дата проведения обследования _______________________

1. Сведения о замещающих родителях:

Фамилия, имя, отчество матери______________________________________________

Возраст _________(кол-во полных лет) Образование ___________________________

Профессия ______________________ Место работы ____________________________

Фамилия, имя, отчество отца _______________________________________________

Возраст _________(кол-во полных лет) Образование ___________________________

Профессия _______________ Место работы ___________________________________

2. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи:

• Проживают по адресу _______________________________________________

• Общая площадь: ____ (кв.м.) Жилая площадь: ______ (кв.м.) Количество жилых комнат: ______

• Прописаны (нужное подчеркнуть):

- постоянно

- временно

• Проживают на правах (нужное подчеркнуть):

- собственника

- нанимателя

- поднанимателя

• Принадлежность дома, квартиры (нужное подчеркнуть):

- государственный

- частный

- ведомственный

• Благоустроенность жилья (нужное подчеркнуть):

- благоустроенное

- неблагоустроенное

- с частичными удобствами

Дата добавления: 2015-11-14