Учебная история болезни по факультетской терапии

Читайте также:

Больной (ая):_______________________________________________________

Окончательный диагноз:

а) основное заболевание:____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного заболевания: ________________________________

__________________________________________________________________

в)сопутствующие заболевания и их осложнения:________________________

__________________________________________________________________

Гомель, 2012

I. ОПРОС БОЛЬНОГО.

1. Паспортная часть:

а) Ф.И.О. больного:______________________________________________

б) возраст:______________________________________________________

в) пол:_________________________________________________________

г) образование:__________________________________________________

д) профессия:___________________________________________________

е) место работы, должность:_______________________________________

ж) домашний адрес:______________________________________________

з) дата поступления:_____________________________________________

и) кем направлен:________________________________________________

к) диагноз направившего ЛПУ:____________________________________

______________________________________________________________

л) клинический диагноз: ________________________________________

______________________________________________________________

м) заключительный диагноз:

основной _____________________________________________________

______________________________________________________________

осложнения основного: _________________________________________

______________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ____________________________________

______________________________________________________________

2. Жалобы больного на:

__________________________________________________________________

4. История настоящего заболевания:

5. История жизни больного:

а) детские и юношеские годы:

б) трудовой и бытовой анамнез:

в) семейный и наследственный анамнез:

г) перенесенные заболевания:

__________________________________________________________________

д) вредные привычки:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

е) аллергологический анамнез:

ж) экспертно-трудовой анамнез:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. ОБЩИЙ ОСМОТР:

а) состояние больного:____________________________________________

б) положение больного:___________________________________________

в) сознание:_____________________________________________________

г) осмотр лица:__________________________________________________

_____________________________________________________________

д) телосложение:_________________________________________________

_________________________________________________

е) осмотр головы: ________________________________________________

_____________________________________________________________

ж) осмотр области шеи:___________________________________________

_____________________________________________________________

з) кожные покровы и видимые слизистые:

и) подкожно-жировая клетчатка:

к) лимфатические узлы:

л) мышцы:

м) кости:

н) суставы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

1. Осмотр грудной клетки:

а) статический:

б) динамический: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Пальпация грудной клетки: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

б) топографическая:

- высота стояния верхушек легких:

	спереди	сзади
слева
справа

-ширина полей Кренига

справа
слева

-нижняя граница легких:

	слева	справа
окологрудинная
среднеключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная

- подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия	левое лёгкое	правое лёгкое
на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
Среднеключичная
средняя подмышечная
Лопаточная

- пространство Траубе:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Аускультация легких: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СУДИСТАЯ СИСТЕМА.

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) осмотр области сердца:

б) осмотр артерий и вен: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) пальпация области сердца: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) пальпация сосудов:

3. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

а) границы относительной тупости сердца:

б) границы абсолютной тупости сердца:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)шумы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

в) шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Осмотр полости рта: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Осмотр живота: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Пальпация живота:

а) поверхностная:

б) глубокая пальпация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Перкуссия: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Аускультация живота: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

1.Осмотр области печени: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Перкуссия печени:

а) определение границ печени по Курлову:

б) размеры по Курлову:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) определение границ печени по Образцову:

г) размеры по Образцову:

3. Пальпация нижнего края печени: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Желчный пузырь: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Селезенка:

а) осмотр: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

б) пальпация: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

в) перкуссия:

6. Поджелудочная железа: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

а) поверхностная пальпация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) глубокая пальпация

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

1. Осмотр поясничной области: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Пальпация почек: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Перкуссия: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Аускультация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: __________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

1.Общий нервно-психический статус: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Двигательная сфера: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Рефлекторная сфера: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Вегетативная сфера:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Рецепторная сфера: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Температура тела и ее динамика.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Лабораторные данные:

V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

VIII. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

IX. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. ЭПИКРИЗ

XI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ ПО КУРИРУЕМОМУ БОЛЬНОМУ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата добавления: 2015-11-14; просмотров: 70 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая страница	\|	следующая страница ==>
Критерии оценивания презентации	\|	Глава 2: Германия

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.034 сек.)