Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени Г.Ф. Ланга

Заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Шляхто Евгений Владимирович

История болезни

Диагноз:

Болезнь Грейвса. Диффузный токсический зоб.

Гипотиреоз на фоне терапии тиреостатиками.

Инфильтративная офтальмопатия III ст.

Студент:

Першин А.А. 402.гр

Преподаватель:

к.м.н., доцент

Рудакова Т.Л.

2013-2014 г.

Официальные данные:

Ф.И.О, год рождения (возраст): Софронов Андрей Владимирович, 1974 г.р. (39 лет)

Место работы, должность: ООО «Лидер», зам. начальника отдела по оперативной работе

Дата поступления: 9:30 19.09.2013 г., самостоятельно

Жалобы при поступлении:

На слезотечение, покраснение глаз с утра, умеренную светобоязнь, чувство «песка в глазах».

Анамнез заболевания:

Пациент считает себя больным с мая 2012 года, когда впервые появились чувство жара, потливость, нервозность, слабость, повышенное сердцебиение. Температуру тела и АД не измерял, к врачу не обращался. В августе 2012 года в связи с усилением симптомов и ухудшением самочувствия обратился к эндокринологу, который поставил диагноз: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз II ст. (со слов пациента, документация отсутствует), в связи с чем был назначен Тирозол 25 мг, с положительным эффектом от терапии. В октябре 2012 года появились жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство «песка в глазах», неполное смыкание век. В связи с усилением офтальмопатии в январе 2013 года пациент обратился к эндокринологу. Лаб. данные: общ. Т3 - 5,4 ммоль/л, общ. Т4 – 147,4 ммоль/л, ТТГ – 0,01 мМЕ/л, Ат к тиреоглобулину – 24,0 Ед/мл.(15.01.2013 г.). УЗИ щитовидной железы(3.01.2013 г.): объём правой доли – 16,6 см³, левой – 13,7 см³, диффузные изменения щитовидной железы (неоднородность структуры), узлы не определяются. К терапии тиреостатиками был добавлен преднизолон 40 мг с последующей самостоятельной отменой. Субъективно отмечал улучшение. При обследовании в мае 2013 года на КТ были выявлены признаки утолщения глазодвигательных мышц, в связи с чем в июне 2013 года он был госпитализирован на эндокринологическое отделение СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова. Лаб. данные(18.06.2013 г.): ТТГ – 0,021 мМЕ/л (снижен), св.Т3 – 6,5 пмоль/л (повышен), св.Т4 – 9,5 пмоль/л, АТ к рТТГ (повышены), АТ к ТПО – 871,8 МЕ/мл (значительно повышены). Консультация офтальмолога (24.06.13) – инфильтративная офтальмопатия, синдром «сухого глаза». ЭКГ (17.06.13 г.) – ритм синусовый, ЧСС 79 уд./мин., местные нарушения внутрижелудочковой проводимости на задненижней стенке, признаки гипертрофии левого желудочка. Помимо тиреостатиков была назначена терапия высокими дозами преднизолона(100 мг) с постепенным уменьшением дозы.

Госпитализация в клинику для дальнейшего уменьшения доз преднизолона, оценки функционального состояния щитовидной железы, решения вопроса об оперативном вмешательстве на щитовидной железе.

Анамнез жизни

Биографические данные:

Родился в 1974 году

В Санкт-Петербурге проживает с 1974 г.
Условия в детстве хорошие
Образование: высшее

Профессия: зам. начальника оперативного отдела

Эпиданамнез:

Туберкулез: отрицает

Венерические: отрицает

Гепатит: отрицает

Малярия: отрицает

Инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: отрицает

Стул за последний месяц: без особенностей

Анализ крови: 18.08.13 г. в СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова

Гемотрансфузии, инъекции: нет

Осмотр стоматолога: в 2011 году

ФЛГ от 17.08.2013 г.- без патологий

Аллергологический анамнез:

Аллергологические реакции на продукты питания: на цитрусовые фрукты, проявляется аллергическим ринитом и дерматитом

Аллергия на лекарственные средства: отрицает

Перенесенные заболевания:

Перенесённые в детстве: ветряная оспа, краснуха, паротит, пиелонефрит

Заболевания взрослого: нет

Травмы, операции:

Двойной перелом левой руки (1988 г.)

Опрос о родственниках:

Мать: доброкачественные узлы ЩЖ

Пациентом отмечается проявление экзофтальма у кровных родственников по папиной линии.

Хронические интоксикации:

Курение: отрицает

Алкоголь: алкоголем не злоупотребляет

Приём наркотиков: отрицает

Профессиональные вредности: отрицает

Социально-бытовой анамнез:

Живет с семьёй в г. Санкт-Петербурге в отдельной четырёхкомнатной квартире. Условия проживания хорошие.

Питание регулярное, качественное.

Семейный анамнез:

Женат, 2 детей

Страховой анамнез:

Работает, больничного листа на руках нет

Объективное исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение в постели – активное.

Сознание ясное, в контакт вступает легко. Память не снижена. Выражение лица – спокойное.

Внешний вид – соответствует возрасту.

Телосложение – правильное.

Конституция – нормостеник.

Рост – 186 см.

Вес – 107 кг.

ИМТ – 30,9 (Ожирение I степени)

Общая окраска кожи и видимых слизистых – нормальная.

Эластичность кожи - в норме

Влажность кожных покровов в норме.

Сыпи, рубцов, расчесов, шелушения нет.

Ногтевые пластинки ровные, розовые.

Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.

Трофических изменений кожи стоп, язв нет.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо.

Мышечный тонус удовлетворительный.

Болезненности и атрофии мышц нет.

Возбудимость мышц не изменена.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций нет.

Суставы не деформированы, гиперемии, болезненности, припухлости нет. Активные и пассивные движения: в полном объёме

Щитовидная железа: увеличены обе доли (II степень, определяется визуально), размер правой доли 15 см², левой доли – 14 см², мягко-эластической консистенции, однородная, безболезненная, подвижная, не спаяна с окружающими тканями.

Нервная система:

Ригидность затылочных мышц отсутствует.

Дермографизм розовый, нестойкий.
Глазные симптомы: экзофтальм, с-м Графе-отрицательный, с-м Кохера-отрицательный, с-м Краузе-положительный, с-м Дельримпля-положительный, с-м Штельвага-положительный, с-м Мебиуса-отрицательный, смыкание век неполное, ограничение движения глаз вверх, небольшой хемоз конъюнктивы левого глаза, умеренное слезотечение.

Дата добавления: 2015-11-14