Этиология. Возбудителями внутрибольнич-ного сальмонеллеза являются полиантибио-тикорезистентные штаммы S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Virchov, S. Infants, S. Haife и некоторые другие.
Госпитальные штаммы сальмонелл представляют собой особую биологическую разновидность. Для них характерно: наличие криптичной плазмиды с характерной для определенного вида молекулярной массой; отсутствие типируемости типовыми бактериофагами; изменение биохимических свойств.
Эпидемиология. Источником инфекции и основным резервуаром возбудителей являются дети и взрослые (больные и бактерионосители), находящиеся или поступающие в стационар. В эпидемический процесс вовлекаются прежде всего дети в возрасте до 1 года, особенно новорожденные, а также взрослые, пациенты хирургических и реанимационных отделений, перенесшие обширные оперативные вмешательства, лица пожилого и старческого возраста, больные с тяжелой соматической патологией, сопровождающейся иммунодефицитами.
Передача возбудителя при внутрибольнич-ном сальмонеллезе осуществляется: воздушно-пылевым путем (при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с адсорбированными на них сальмонеллами); контактно-бытовым путем (через предметы обихода, посуду, грязные руки персонала); алиментарным путем. Заражающая доза — порядка от одной тысячи до десяти тысяч клеток.
Клиническое течение. Характеризуется длительным инкубационным периодом от 8 до 43 суток Проявление болезни варьирует от бессимптомного носительства до выраженных кишечных расстройств с развитием генера-
лизованных форм инфекции с септическими осложнениями.
Иммунитет не формируется. Профилактика осуществляется поливалентным бактериофагом. Для лечения применяют этиотропную антибиотикотерапию.
16.2.1.5. Протеи (род Proteus)
Протеи относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Вызывают инфекцию мо-чевыводящих путей и гнойную раневую инфекцию, в том числе сепсис. Заболевания могут протекать как зндоинфекция, а также быть результатом внутрибольничной инфекции.
Род Proteus состоит из четырех видов: В патологии человека наибольшее значение имеют два вида: P. vulgaris и P. mirabilis. Впервые были выделены Г. Хаузером в 1885 г.
Морфология. Палочки, размером 0,4/0,6х1/З мкм, располагающиеся попарно или цепочками. Капсулу не образуют, подвижны.
Культуральные свойства. Хорошо растет на обычных питательных средах. На плотных средах образует два типа колоний. В Н-форме (нем. hauch — дыхание) колонии имеют вид «роения», с образованием дочерних отростков. Это типичная форма роста. При неблагоприятных условиях, в частности на средах с добавлением желчи, образуют О-формы (нем. ohne hauch — без дыхания) колоний: крупные, с ровными краями.
Физиология. Обладает выраженной биохимической активностью. Подразделение на виды производится по биохимическим свойствам (табл. 16.13). Основные биохимические признаки, дифференцирующие от других представителей семейства Enterobacteriaceae:
— продукция фенилаланиндезаминазы,
уреазы,сероводорода,
— отсутствие расщепления лактозы,
— разжижение желатины.
Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-тигенами.
Резистентность. Устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Переносит нагревание до 60 °С в течение 1 ч. Сохраняет длительную жизнеспособность в слабых растворах фенола и других дезинфицирующих веществ.
Экология. Протеи входят в состав факультативной флоры толстого кишечника и влагалища женщин, их можно обнаружить в сточных водах.
Патогенез. В патогенезе инфекции мочевы-водящих путей, вызванных протеем, важную роль играет продуцируемая им уреаза, которая, расщепляя мочевину, вызывает освобождение аммиака, что ведет к повышению рН. Защелачивание мочи снижает растворимость кальция и магния, создавая благоприятные условия для отложения кальциевых и магниевых солей и образования почечных камней.
Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для лечения используют коли-протейный бактериофаг и антибиотики после определения антибиоти-кограммы.
Иммунитет. Протективный иммунитет не формируется
Микробиологическаядиагностика. Используют бактериологический метод исследования. Посев материала проводится на лактозосо-держащие дифференциальные среды и на скошенный агар по Щукевичу (в конденсационную воду в месте скоса агара). Выделенная культура идентифицируется по биохимическим свойствам.
16.2.1.6. Иерсинии (род Yersinia)
Род Yersinia включает 11 видов, из которых в патологии человека основное значение имеют 3 вида: возбудитель чумы Y. pestis и энтеропа-тогенные иерсинии, возбудитель псевдотуберкулеза Y. pseudotuberculosis и возбудитель кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica.
Род назван в честь А. Иерсена, который в 1894 г. совместно с С. Китасато открыл возбудителя чумы. Подразделение внутри рода на виды производится на основе биохимических свойств и подвижности (табл. 16.14).
16.2.1.6.1. Возбудитель чумы (Y. pestis)
Чума — острая инфекционная природно-очаговая болели., относящаяся к группе карантинных (конвенционных) инфекций, характеризующаяся тяжелой интоксикацией,лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.
Морфология. Y. pestis, представляет собой неподвижную палочку овоидной формы, размером 1,5x0,7 мкм, с биполярным окрашиванием анилиновыми красителями. Образует нежную капсулу.
Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных средах. Оптимальная температура роста 28 "С, но может расти в широком диапазоне температур от 2 до 40 °С. Для ускорения роста в питательные среды добавляют стимуляторы, сульфит натрия и гемолизированную кровь. При росте на плотных питательных средах через 8— 12 ч появляются колонии в виде «битого стекла». Через 18—20 ч инкубации вирулентные бактерии образуют колонии в R-форме, которые имеют форму «кружевных платочков»: со светлым центром и фестончатыми краями. Менее вирулентные бактерии образуют колонии в S-форме. На жидких средах бактерии растут в виде пленки, от которой спускаются нити, напоминающие пещерные сталактиты; на дне образуется хлопьевидный осадок.
Биохимическая актвиность достаточно высокая. Синтезирует плазмокоагулазу, фиб-ринолизин, гемолизин, лецитиназу, РНКазу. Основные Биохимические свойства, необходимые для идентификации:
— не разжижает желатину, не расщепляет мочевину,
— не ферментирует рамнозу и сахарозу,
— ферментирует декстрин.
По отношению к утилизации глицерина подразделяется на хемовары.
Антигенная структура. Обладает комплексом антигенов, многие из которых относятся к факторам патогенности. Имеет термостабильные О-антигены и термолабильные кап-сульные антигены. Протективной активностью обладает Fl-антиген. Имеет антигены, общие с антигенами эритроцитов 0-группы крови человека.
Резистентность. Микроб обладает психро-фильностью. При понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре —22 "С бактерии сохраняют жизнеспособность 4 месяца, в замороженных трупах и блохах — до 1 года. При нагревании до 50 °С гибнет в течение 10 мин, до 100 °С — в течение 1 мин. Чувствителен к сулеме в концентрации 0,1 %, к 3-5% растворам лизола и фенола, ультрафиолетовому облучению.
Патогенность. У. pestis обладает многочисленными факторами патогенности, генетическая детерминация которых осуществляется как хромосомой, так и тремя плазмидами: pPst (6 мДа), pCad, (45 мДа), pFra (60 мДа).
Синтез ферментов патогенности: фибрино-лизина и плазмокоагулазы, а также пестицина детерминирует pPst плазмида; синтез F1-антигена — гликопротеидной природы, который продуцируется при температуре 37 °С и препятствует поглощению микроба фагоцитами, детерминируется pFra плазмидой; этой же плазмидой детерминируется синтез F2-фракции, «мышиного токсина», функция которого окончательно не ясна. Известно, что он обладает способностью блокировать адренергические рецепторы и ингибировать дыхательную активность митохондрий, понижая активность НАДФ-редуктазы.
Синтез V- и W-антигенов (V-антиген является пептидом, а W-антиген — внеклеточным липопротеином), обеспечивающих способность бактерий сохраняться в фагоцитах, детерминирует pCad плазмида. К факторам патогенности, обеспечивающим антифагоцитарную активность микроба, относят также внеклеточную аденилатциклазу и цитохро-моксидазу, а также пигмент, связывающий гемин и способность к синтезу эндогенных пуринов.
Эпидемиология. Резервуаром возбудителя природной чумы являются дикие, синант-
ропные и домашние животные (всего около 300 видов). Основными носителями являются грызуны (сурки, суслики, полевки, песчанки, крысы, зайцы и др.). У грызунов, впадающих зимой в спячку, чума протекает в хронической латентной форме. Эти животные являются источником инфекции в межэпидемический период.
Вторичные очаги, связанные с деятельностью человека, обнаруживаются в географических зонах между 35° северной широты и 35° южной широты. В них источниками и хранителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей, от них заражаются некоторые виды домашних животных, в частности верблюды и, возможно, кошки.
Специфическими переносчиками возбудителя в обоих типах очагов служат блохи. В инфицированной блохе возбудитель размножается в преджелудке, а при кровососании человека попадает в ток его крови. Человек заражается в очаге трансмиссивно — через укусы инфицированных блох, контактным путем при контакте с инфицированными животными (разделка шкур и мяса зараженных животных) и алиментарным путем — при употреблении в пищу продуктов, обсемененных чумными микробами. От больных легочной формой чумы происходит аэрогенное заражение.
Восприимчивость людей к чуме очень высокая. Индекс контагиозности приближается к единице. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями. В истории человечества извест-
ны три пандемии чумы. Первая, «юстиниано-ва чума» свирепствовала в странах Ближнего Востока, Европы в VI в. и вызвала гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия, известная под названием «черная смерть», была занесена из Азии в Европу в 1348 г.; она унесла жизни более 50 млн человек, т. е. четверти населения Европы. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге; особенностью этой пандемии явилось то, что она охватывала только портовые города, не распространяясь за их пределы. Природные очаги чумы существуют и сейчас на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В настоящее время ежегодно регистрируется несколько сот случаев чумы человека. В России такими очагами являются регионы Закавказья, Поволжья.
Патогенез и клиника заболевания. Зависят от пути заражения. При контактном пути, проникая через неповрежденную кожу, и трансмиссивном пути заражения возбудитель с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Вследствие незавершенности фагоцитоза в лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление, с развитием бубона, т. е. увеличенного лимфатического узла, иногда достигающего размеров куриного яйца. Так возникает первичная бубонная форма. Утрата лимфатическим узлом барьерной функции приводит к генерализации процесса. Возбудитель разносится гематогенно в отдаленные лимфатические узлы, где формируются вторичные бубоны,
а также в органы, где развиваются септико-пиемические очаги. Гематогенный занос чумных микробов в легкие приводит к развитию вторично-легочной формы заболевания, которая характеризуется развитием пневмонии с обильным серозно-геморрагическим экссудатом, содержащим большое число микробов. При воздушно-капельном заражении возникает первично-легочная форма, а при контактном и алиментарном путях заражения развиваются соответственно кожная и, в редких случаях, кишечная формы заболевания.
Инкубационный период — от нескольких часов до 2—6 дней, у привитых — до 10 дней. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39 °С и выше, возникает озноб, наблюдаются явления интоксикации, которая проявляется резкой головной болью, разбитостью, мышечными болями, помрачением сознания. Больной возбужден. При бубонной форме на 1—2-й день болезни появляется лимфаденит (чумной бубон). Различают несколько клинических форм чумы: кожную, бубонную, первично- и вторично-септическую, первично- и вторично-легочную формы. Летальность до применения антибиотиков при диссеминированных формах чумы достигла 100 %, при локальных формах — до 70 %; при антибиотикотерапии достигает 10 %.
Иммунитет. Различной длительности и напряженности. Отмечены случаи повторных заболеваний. Протективная активность обеспечивается главным образом клеточным иммунным ответом, реализующимся через иммунные макрофаги.
Микробиологическаядиагаостика. Используют бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы исследования, которые проводят в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о режиме работы противочумных учреждений. Материалами для исследования являются: пунктаты бубонов мокрота, отделяемое карбункулов и язв, кровь, моча, рвотные массы, трупный материал. Материал засевают на питательные среды (мясопептон-ный агар — МПА, бульон Хоттингера, элективные среды), и ставят биопробу на морских свинках и белых мышах. В качестве экспресс-диагностики используют РИФ, позволяющую
поставить предварительный диагноз уже через 2 ч. Серологическое исследование проводится постановкой РИГА, ИФА, РН антител.
Профилактика и лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Для лечения используют этиотропную антибиотикотерапию. Прогноз неблагоприятный, так как при генерализованных формах болезни летальность может достигать 100 %.
Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной из штамма EV. После вакцинации развивается иммунитет продолжительностью до 6 месяцев. Вакцина вводится однократно накожно или подкожно с помощью безыгольного инъектора; разработана таблетированная живая вакцина из штамма EV для перорального применения (А. А. Воробьев, Е. М. Земсков), а также аэрозольная вакцина (В. А. Лебединский и соавт.).
Большое значение имеет не специфическая профилактика, которая включает: предупреждение заболевания людей и возникновения эпизоотии в природных очагах, предупреждение завоза чумы на территорию страны, которое осуществляется согласно специальным «Международным санитарным правилам»; предупреждение заражения лиц, работающих с заразным Y. pestis материалом, осуществляемое регламентом работы противочумных учреждений. Вся работа с заразным Y. pestis материалом и в госпиталях для больных чумой должна проводиться в специальных защитных противочумных костюмах с соблюдением строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой проводятся карантинные мероприятия.
16.2.1.6.2. Энтеропатогенные иерсинии
К энтеропатогенным иерсиниям относят возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза: У. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica соответственно. Дифференциация между видами осуществляется по биохимическим свойствам и антигенной структуре. Особенность экологии. Энтеропатогенные иерсинии являются сапронозами. Способны существовать в окружающей среде. Обладают свойствами, которые определяют особенности эпидемиологии вызываемых ими заболеваний:
1) способностью к сапрофитическому существованию в окружающей среде;
2) психрофильностью.
Оптимум роста +22...-25 "С. Сохраняют жизнеспособность при температурах —15...— 25 "С. Размножаются при температуре +4°С. Энтеропатогенные иерсинии способны размножаться в воде, почве, растениях, в которые они через корневую систему попадают из почвы. Размножение при низких температурах сопровождается многомесячной (до полугода) продолжительностью стационарной фазы, что способствует накоплению большой биомассы бактерий. Популяция иерсинии во внешней среде поддерживается свободноживущими инфузориями вида Tetrahymena pyriformis. При этом происходит селекция устойчивых к фагоцитозу бактерий.
Генетическая детерминация синтеза факторов патогенности и их температурная регуляция обеспечивают возможность перехода эн-теропатогенных иерсинии из внешней среды к существованию внутри организма.
Начальные этапы инфекции, а именно транс-цитоз слизистой кишечника через М-клетки (IV тип), осуществляется за счет функционирования inv-гена хромосомной локализации, который функционирует при температурах ниже 37 "С, вырабатывая белок наружной мембраны клеточной стенки, необходимый для взаимодействия с М-клетками. Распространение микробов по организму связано с функционированием генов плазмиды (молекулярная масса 45 мДа), которые активны при температуре 37 °С. Эти гены детерминируют синтез цитотоксина, повреждающего клетки стенки кишечника, и V- и W-антигенов, обеспечивающих размножение микробов в фагоцитах, что вызывает незавершенный фагоцитоз.
16.2.1.6.2. Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis)
Псевдотуберкулез — инфекционное заболевание, характеризующееся полиморф-ностью клинической картины, затяжным
течением, аллергизацией организма.
Возбудитель псевдотуберкулеза
У. pseudotuberculosis впервые был описан в 1883 г. Л. Маляссе и В. Виньялем.
Морфология. Палочка, с биполярным окрашиванием, размером 0,8/2х0,4/0,6 мкм, подвижная, т. е. имеет жгутики, при температурах ниже 37 "С. Образует капсулу.
Культуральные свойства. Хорошо растет на простых питательных средах. Оптимум размножения 22—28 °С. При температурах ниже 37 °С на плотных средах образует колонии в S-форме. При температуре 37 °С — колонии в R-форме. На жидких средах образует пленку.
Физиология. Биохимически активен. Основные биохимические признаки, необходимые для идентифиации:
— продукция уреазы,
— ферментация рамнозы,
— отсутствие ферментации сахарозы,
— отсутствие продукции индола, —отрицательная реакция Фогеса—
Проскауэра.
Биохимически внутри рода однороден.
Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде при комнатной температуре выживает до 1,5 месяцев, при +4 "С — до полугода; в овощах (капуста, морковь, лук) и фруктах выживает несколько месяцев. Малоустойчив к нагреванию при 60°, при кипячении, к УФ-свету к дезинфектантам.
Антигенная структура. Обладает О-антигеном. на основании строения которого подразделяется на 8 сероваров, а также Н-антигеном.
Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды млекопитающих (рогатый скот, кошки) и птиц, грызуны (мыши, крысы), выделяющие микроб с испражнениями, а также вода, почва, в которых происходит накапливание микроба. Человек заражается водным и алиментарным путями. Основными факторами передачи являются вода и овощи. Овощи заражаются Y. pseudotuberculosis в результате их загрязнения в хранилищах испражнениями инфицированных возбудителем мышей, а также непосредственно из почвы и воды. Заражение человека от больного или носителя не происходит. Естественная восприимчивость людей к возбудителю высокая. Болезнь распространена повсеместно, возникает в виде спорадических и эпидемических вспышек, имеет сезонность (февраль-март). В районе Дальнего Востока РФ заболевание протекает в виде эпидемических вспышек в генерализо-
ванной форме под названием Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.
Патогенез и клиника заболевания. Инкубационный период 3—10 дней. Заболевание протекает в виде локальной и генерализованной форм. Начало острое или под острое, сопровождается лихорадкой. Инвазировав слизистую кишечника трансцитозом через М-клетки, выделяя при этом цитотоксин, Y. pseudotuberculosis вследствие незавершенности фагоцитоза попадает в мезентериальные лимфатические узлы, вызывая мезентериальный лимфаденит. Следствием развития мезенте-риального лимфаденита являются боли в эпи-гастральной области, симптомы раздражения брюшины, которые имитируют симптомы острого аппендицита.
В случае прорыва лимфатического барьера наступает бактериемия, в результате которой микроб разносится по организму, вызывая образование гранулем и микроабсцессов в макрофагальных элементах печени, селезенки, легких, суставов. При этом происходит аллергизация организма. На 1—6-й день появляется розеолезная сыпь. Возможен летальный исход.
Иммунитет. Непрочный, нестерильный. Антитела не обладают протективной активностью. В организме происходит развитие ГЗТ.
Микробиологическаядиагностика. Применяют бактериологический и серологический методы исследования. Материалами для исследования при бактериологическом методе являются испражнения, кровь, желчь, суставная жидкость, бронхиальная жидкость. Материал помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению при температуре 4°С в течение 21 дня, периодически делая высев на плотные среды (Эндо, Серова).
Серологическое исследование проводят на 2-й неделе и 3—5-й неделе постановкой РНГА и ИФА.
Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия.
Не специфическая профилактика включает: постоянный санитарный контроль за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, борьбу с грызунами.
16.2.1.6.2.2. Возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica)
Кишечный иерсиниоз — инфекционное заболевание с поражением тонкого и толстого кишечника и развитием мезентериального
лимфаденита.
Этиология. Возбудителем кишечного иерсиниоза является Y. enterocolitica, который впервые был описан Дж. Шлейфстейном и М. Калеманом в 1939 г. Заболевание стало широко распространяться с конца 1960 годов.
Морфология. Грамотрицательные палочки, размером 1,8/2,7x0,7/0,9 мкм, подвижные, капсулу не образуют.
Физиология. Хорошо растут на обычных питательных средах. Оптимум роста 22-28 "С. Обладают выраженной биохимической активностью. Внутри вида по спектру биохимической активности — индолообразованию, утилизации эскулина, реакции Фогеса— Проскауэра — подразделяется на 5 хемоваров. Заболевание чаще вызывают биовары 2.3.4. Основные биохимические признаки, необходимые для идентификации:
— расщепление мочевины,
— ферментация сахарозы,
— отсутствие ферментации рамнозы,
— продукция орнитиндекарбоксилазы. Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-
тигенами. По строению О-антигена подразделяется более чем на 30 сероваров. Наиболее часто заболевание у человека вызывают серо-вары 03, 05, 09, 08.
Патогенность. Помимо общих для энтеро-патогенных иерсиний факторов патогеннос-ти, Y. enterocolitica обладает термостабильным энтеротоксином, гомологичным термостабильному энтеротоксину ЭТКП.
Эпидемиология. Кишечный иерсиниоз выявляется во всех странах, возникает в виде групповых, семейных, внутрибольничных вспышек. Резервуаром возбудителя в природе являются почва, вода, инфицированные через них растения. Инфицированные вода и растения способствуют распространению инфекции среди сельскохозяйственных животных. Резервуаром и источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, свиньи,
собаки, кошки, птицы. Основные пути передачи — водный и алиментарный, через воду, молоко, овощи. В отличие от У. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica может передаваться от человека к человеку, являясь даже причиной внутрибольничной инфекции.
Патогенез и клиническая картина. Начальные этапы патогенеза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе. Инвазировав трансцито-зом через М-клетки слизистую подвздошной кишки, Y. enterocolitica внедряется в ее лимфо-идные образования, из которых микроб попадает в мезентериальные лимфоузлы, вызывая в них развитие аденита. Действие цитотоксина и энтеротоксина вызывает воспалительный процесс в стенке кишечника и развитие диареи.
При прорыве лимфатического барьера кишечника развивается бактериемия, следствием которой является развитие генерализованной формы инфекции, которая протекает с поражением селезенки, развитием полиаденита, полиартрита, менингита, с аллергиза-цией организма. У иммунодефицитных лиц может развиться сепсис.
Инкубационный период составляет в среднем 3—7 суток. Начало острое: с лихорадкой, интоксикацией, болями в животе, расстройствами стула, появлением сыпи на коже. Различают гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично-очаговую формы болезни. Болезнь может протекать хронически до 1,5—2 лет.
Микробиологическаядиагностика. Используют бактериологический и серологический методы исследования. Материалом для бактериологического метода исследования служат испражнения, ликвор, кровь, моча, иногда червеобразный отросток. Как и при диагностике псевдотуберкулеза, материал для исследования помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению. Серологическая диагностика проводится постановкой РНГА, с диагностическим титром 1:160. Важное диагностическое значение имеет наблюдение за нарастанием титра антител в динамике.
Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия. Не специфическая профилактика аналогична таковой при псевдотуберкулезе.
16.2.2. Вибрионы (семейство Vibrionaceae)
Семейство Vibrionaceae включает в себя патогенные для человека роды Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas. Все они являются изогнутыми подвижными палочками размером 1,4/5,0х0,3/1,3 мкм. Подвижность их обеспечивается жгутиками, расположенными полярно. Хемоорганотрофы. Метаболизм — окислительный и бродильный. Температурный оптимум для большинства видов 37 "С, для некоторых морских видов — 25 °С. Оксидазаположительны (большинство видов). Глюкозу и другие углеводы детерминируют до кислоты и газа. Могут расти на средах, содержащих 2—3% NaCl. Распространены повсеместно в морской, пресной воде, в гидробионтах.
16.2.2.1. Вибрионы холеры (род Vibrio)
В род Vibrio входят прямые или изогнутые палочки 1,4/2,6x0,5/0,8 мкм. Их подвижность обеспечивается одним или несколькими жгутиками. Хемоорганотрофы. Окислительный и бродильный метаболизм. Температурный оптимум для разных видов — от 20 до 30 °С. Большинство видов оксидазаположительны. Углеводы ферментируют только до кислоты (мальтозу, маннозу, трегалозу). Вибрионы распространены в пресных и соленых водоемах, покрывают дно, растительность, а также в гидробионтах. Часть вибрионов патогенны для человека. Наибольшее медицинское значение имеют V. cholerae, V. parahaemoliticus, V. vulnificus. Типовой вид рода — V. cholerae.
16.2.2.1.1. Возбудитель холеры (Vibrio cholerae)
Холера — особо опасная карантинная болезнь, вызываемая Vibrio cholerae, серогрупп 01 и 0139, характеризующаяся токсическим поражением тонкого кишечника, нарушением водно-солевого баланса и высокой летальностью.
Заболеваемость холерой с древнейших времен регистрируется на полуострове Индостан, особенно в период военных действий. В Европу и в Россию холера проникла через Ближний Восток, Египет. В середине XIX в. Р Кох открыл холерный вибрион («запятая Коха»), благо-
даря применению питательных плотных сред (желатин на стеклах). После открытия холерного вибриона было выделено большое количество гемолитических штаммов вибрионов, которые считались непатогенными. В 1906 г. в Египте F. Gotschlich выделил на карантинной станции Эль-Тор из трупов паломников — мусульман, умерших при явлении диареи, гемолитический вибрион, названный затем eltor. Поскольку в то время эпидемии холеры не было, роль вибриона eltor в патологии человека осталась сомнительной. В 1939 г. S. de Moor описал сезонные диареи на о. Сулавеси (Индонезия), при которых постоянно выделялся вибрион eltor. В 1961 г. на о. Сулавеси диареи потеряли сезонный характер, и разразилась жестокая эпидемия, которая переросла в VII пандемию. В 1962 г. состоялось внеочередное заседание экспертного комитета ВОЗ, на котором впервые было принято решение считать вибрионы (eltor) такими же возбудителями холеры, как и классический (Коховский) вибрион. В начале 1993 г. появились сообщения о случаях холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы «0139»; отдельные случаи «новой» холеры уже появились и на территории нашей страны. Холерные вибрионы 0139 серогруппы «Бенгал» принято считать возбудителями эпидемической холеры.
В мировой литературе подробно описано шесть пандемий холеры, а в 1961 г. началась VII пандемия холеры, где в качестве основного этиологического агента выступает биовар Эль-Тор. Эта пандемия продолжается до настоящего времени.
Морфологические и культура л ьные свойства. Холерный вибрион размером 1,5/4,0x0,2/0,4 мкм имеет один полярно расположенный жгутик. В мазках из клинического материала и колоний, выросших на плотных средах наблюдаются типичные вибрионы. В висячей или раздавленной капле можно наблюдать подвижность вибрионов. В старых культурах наблюдаются инволюционные нитевидные, кокковидные формы. Под действием пенициллина образуются фильтрующиеся L-фор-мы. Тинкториальные свойства такие же, как у энтеробактерий. Грамотрицательны, спор не образуют. Факультативный анаэроб с преобладанием аэробных свойств. Не требователен к питательным средам. Температурный оптимум 37 "С, оптимум рН — 7,6-8,0.
На плотных средах вибрионы образуют мелкие круглые прозрачные S-колонии с ровными
краями, маслянистые, голубоватые в проходящем свете. Колонии старых культур желтеют, грубеют. На скошенном агаре образуется желтоватый налет. На агаре TCBS образует желтые колонии. На желатиновом столбике вызывают воронкообразное разжижение. В непрозрачных R-колониях бактерии становятся устойчивыми к действию бактериофагов, антибиотиков и не агглютинируются О-сыворотками.
На жидких средах вибрионы вызывают помутнение поверхностной пленки, которая разрушается при встряхивании. На 1% пептонной воде (рН 9,0) опережают рост энтеробактерий.
Биохимические свойства. Холерные вибрионы биохимически активны: сбраживают до кислоты глюкозу, мальтозу, сахарозу, ман-нит, лактозу (медленно), левулезу, гликоген и крахмал. Не сбраживают арабинозу, рамнозу, дульцит, инулин, инозит. По Хейбергу, все вибрионы делятся на шесть групп по отношению к трем сахарам (манноза, сахароза, ара-биноза). Первую группу, к которой относятся истинные возбудители холеры, составляют вибрионы, разлагающие маннозу и сахарозу и не разлагающие арабинозу: они разжижают также желатин с образованием «воронки», гидролизуют казеин, свертывают плазму кролика, разжижают свернутую сыворотку, молоко, разлагают белки до аммиака и индола. H2S не образуют. Остальные пять групп Хейберга объединяют нехолерные вибрионы (табл. 16.15).
Антигенная структура. Холерные вибрионы обладают термостабильными О-антигенами и термолабильными Н-антигенами.
Н-АГ являются общими для большой группы вибрионов.
По структуре О-АГ выделяют > 150 серго-групп, определяемых в реакциях агглютинации.
Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяются в серогруппу 01.
Антигены серогруппы 01 включают в различных сочетаниях А-, В- и С-субъедини-цы. Сочетание субъединиц АВ называется сероваром Огава, сочетание АС — сероваром Инаба, сочетание ABC — Гикошима. R-фор-мы (шероховатые) колоний утрачивают О-АГ, М-формы (слизистые) изменяют структуру О-АГ; обе эти формы не агглютинируются стандартными О-сыворотками. Вибрионы се-
рогруппы 0139 агглютинируются только сывороткой 0139.
Холерные вибрионы дифференцируют также с помощью бактериофагов. V. cholerae, cholerae лизируются бактериофагами IV группы (по Mukerjee); V. cholerae, eltor лизируется бактериофагами V группы. Бактериофаги применяются для диагностики и лечения холеры.
Резистентность. Вибрионы плохо переносят солнечную радиацию, высушивание, конку-реницию со стороны другой микрофлоры. В водоемах холерные вибрионы могут сохраняться до 2—3 недель, в выгребных ямах — до 3—4 месяцев, длительно сохраняются в пищевых продуктах с щелочным рН, в одежде и постельном белье, испачканных испражнениями и рвотными массами больных. Биовар Эль-Тор более устойчив в окружающей среде, чем классический вибрион, и с этим биоваром связано большинство описанных случаев носительства. Все вибрионы высокочувствительны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН, а также к кислотам.
Эпидемиология. Холера- это острая кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Наиболее распространенным путем передачи является водный, пищевой, реже — контактно-бытовой. Определенную роль в распространении холеры играют мухи. Эпидемии могут протекать в виде острых вспышек заболеваний и в виде вялотекущих эпидемий с постоянно регистрируемой заболеваемостью, но не с такой высокой интенсивностью.
Источник инфекции — больной человек или вибрионоситель. Резервуаром инфекции является также водная среда. Животные к возбудителю холеры нечувствительны.
Факторами передачи могут служить пресная и морская вода, пищевые продукты (молоч-
ные, овощи, фрукты, гидробионты), объекты окружающей среды. Большую роль играет несоблюдение правил личной и коммунальной гигиены. Подъем заболеваемости обычно отмечается в теплый, влажный сезон, что связано с лучшей сохраняемостью возбудителя в окружающей среде, обилием мух, скученностью населения.
Факторы патогенности. Большая часть вибрионов, попавших в организм через рот, погибает в кислой среде желудка; лишь небольшая часть вибрионов достигает кишечника. К факторам патогенности, обеспечивающим колонизацию кишечника, относятся: пили адгезии; фермент муциназа, разжижающий слизь и обеспечивающий им доступ к эпителию. Эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, который в сочетании с желчью является прекрасной питательной средой для размножения вибрионов. Клиническая картина холеры связана с токсинообразованием вибрионов, которые вырабатывают эндо- и экзотоксины.
Экзотоксин (энтеротоксин) холероген — термолабильный белок, инактивируется фенолом и формалином, чувствителен к протеоли-тическим ферментам. Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. Субъединица В образована пятью пептидами, которые взаимодействуют с ганглиозидами — клетками эпителия и обуславливает проникновение в них компонента А. С компонентом В связана антигенная специфичность токсина. Компонент А состоит из субъединиц А1 (активный центр) — пептид, реализующий энтеротокси-генное действие, и пептид А2, связывающий оба компонента. Компонент А1 активизирует внутриклеточную аденилатциклазу, что, в свою очередь, приводит к повышению содер-
жания цАМФ и к выходу экстрацеллюлярно электролитов и других жидкостей в просвет кишечника. Переполнение кишечника жидкостью приводит к профузной диарее и рвоте. Бактерии серогруппы 0139 также продуцируют энтеротоксин с такими же свойствами, но в меньших количествах. Фермент нейрамини-даза усиливает связывание холерного экзотоксина с эпителием слизистой кишечника. Синтез факторов патогенности опосредован двумя лизогенизирующими бактериофагами.
Эндотоксин запускает каскад арахидоновой кислоты, которая входит в состав фосфолипи-дов клеточных мембран. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинсинтета-зы, которая синтезирует простагландин (Е, F). Простагландины вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и подавляют иммунный ответ, чем обусловлены тенез-мы, диарея.
Клинические проявления. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2—3 дня). Клинически холера проявляется в виде боли в животе, тенезмы, рвоты, диареи. Тяжелый больной в сутки выделяет до 30 л жидкости. Стул носит характер «рисового отвара», т. е. бесцветные обильные испражнения со сладковатым запахом (не фекальный). Помимо клинической картины энтерита (или гастроэнтерита) в тяжелых случаях может развиваться почечная недостаточность, афония, гипотензия, сердечная недостаточность, гипотермия («холерный алгид»). При неправильном лечении летальность при алгиде достигает 60 %.
Иммунитет. Гуморально-клеточный. При выздоровлении возникает напряженный непродолжительный иммунитет. Существует индивидуальная предрасположенность к холере.
Микробиологическая диагностика. В основе диагностики лежат выделение и идентификация возбудителя. Материалом для исследования могут быть выделения от больных и носителей (испражнения, рвотные массы, желчь), объекты окружающей среды (вода, пищевые продукты, белье, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды и др.).
Для экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР. Бактериоскопический метод в настоящее время не используется.
Лечение проводится в двух направлениях:
а) регидратация (восполнение потерь жид
кости и электролитов введением изотоничес
ких, апирогенных солевых растворов, а также
плазмозаменяющих жидкостей внутривенно
или per as);
б) антибактериальная терапия (антибиотики
широкого спектра действия: тетрациклины,
хлорамфеникол, а также фторхинолоны).
Профилактика. Учитывая фекально-ораль-ный мехайизм передачи инфекции, основу профилактики составляют мероприятия, направленные на разрыв путей передачи (предупреждение заноса инфекции на территорию страны, санитарно-просветительная работа с населением, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канализацией, пищевыми продуктами, дезинфекцией и т. п.). Важно обеспечение населения современной и полноценной медицинской помощью (выявление, диагностика, госпитализация, Лечение, карантин). Менее важным является экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика. Современная вакцина представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70 %) и химического О-антигена (30 %) обоих био-варов и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных антител и антитоксинов в высоких титрах.
Вакцинация населения проводится по эпидемическим показаниям.
16.2.2.2. Вибрионы парагемолитические (род Vibrio)
Патогенные свойства других бактерий, относящихся к этому роду, недостаточно изучены. В табл. 16.16 приведены основные свойства представителей рода Vibrio, имеющие медицинское значение. Однако наибольший интерес представляют V. parahaemolyticus и V. vulnificus.
Vibrio parahaemolyticus. Галофильный вибрион, часто (до 20 % всех диарей) вызывает острые диареи в Японии, других странах Юго-Восточной Азии, в Латинской Америке. Заражение происходит при употреблении в пищу гидробионтов (устрицы, крабы, рыбы и т.д.), приготовленных с нарушением технологии (недостаточная термическая обработка).
Возбудитель вырабатывает энтеротоксин, похожий на холерный экзотоксин (холероген).
У половины заразившихся наблюдаются клинические проявления болезни: сильные боли в животе, водянистая обильная диарея. У детей и пожилых людей (с сопутствующей патологией) могут быть летальные исходы. Диагностика такая же, как при холере. На TCBS-aгape возбудитель образует зеленоватые колонии, так как не ферментируют сахарозу и способен утилизировать орнитин.
Vibrio vulnificus часто встречается в морской воде и в устьях рек Тихоокеанского и Атлантического побережий. Особенно часто обнаруживается в гидробионтах («природных фильтрах») — устрицах, мидиях, гребешках и др. После употребления в пищу моллюсков у лиц с заболеваниями печени, почек, с сахарным диабетом могут развиваться буллезные поражения кожи с тяжелой клиникой и высокой летальностью. При купании в контаминированной воде через поврежденную кожу может проникать возбудитель и вызывать раневую инфекцию (целлюлиты, миозиты), похожие на газовую гангрену.
Среди факторов патогенности V. vulnificus необходимо отметить капсулу, защищающую бактерий от фагоцитоза, и комплекс ферментов (цитотоксин — гемолизин, эластазу, коллагеназу, фосфолипазы).
Диагноз ставят бактериологически (как при холере) с высевом на TCBS-arap (образует желтые колонии, так как ферментирует сахарозу) и по ферментации лактозы. Лечение включает интенсивную антибактериальную терапию (гентамицин, тетрациклин, левомицетин). Остальные виды рода Vibrio сходны по морфологии и физиологии. Встречаются в природе редко, малоопасны для человека, редко идентифицируются в микробиологических лабораториях.
16.2.2.3. Представители родов Aeromonas, Plesiomonas
Биологические свойства. Бактерии рода Aeromonas представляют собой подвижные коккобациллы размером 1,0/3,5x0,3/1,0 мкм с одним полярным жгутиком. В мазках располагаются одиночно, парами, короткими цепочками. Хемоорганотрофы. Метаболизм окислительный и бродильный. Температурный оптимум 22—28 *С, большинство растет при 37 °С. Оксидаза- и каталазаположительны. Разжижают желатин, восстанавливают нитраты, продуцируют ДНКазу, органил-дегидролазу, уреазу. Устойчивы к вибриоциду О/129. Обитают в пресной и морской воде, в сточных водах. Род Aeromonas включает в себя виды A. hydrophila и А.
veronii. Типовой вид A. hydrophila патогенен для рыб и амфибий; для человека условно-патогенны: у лиц с иммунодефицитами могут вызывать гастроэнтериты.
Эпидемиология. Поскольку аэромонады встречаются в пресной и морской воде и патогенны для гидробионтов, человек может заразиться при проведении ремонтных работ в мелиоративных системах и при купании. Возбудитель проникает через поврежденную кожу и вызывает раневые инфекции (целлюлиты, мионекрозы). При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени в случае проглатывания инфицированной воды при купании могут возникнуть гастроэнтериты.
Патогенез. A. veronii и A. hydrophila образуют холе-роподобный токсин (токсин Азао), индуцирующий обильную водянистую диарею с болями в животе. К факторам патогенности можно отнести внеклеточные ферменты: протеазы, амилазы, липазы, нук-леазы.
Клиника. Аэромонады могут вызывать: 1) раневые инфекции при контакте инфицированной водой, почвой в теплый сезон; 2) диареи, регистрируемые в теплый сезон (купальные вспышки); 3) септицемии, обычно наблюдающиеся после раневых инфекций (мионекроз, целлюлит); 4) редко наблюдают внутрибрюшинные абсцессы, перитониты, эндокардиты, пневмонии.
Микробиологическая диагностика. Бактериологическая диагностика основана на выделении и идентификации возбудителя. Материалом для исследования служат испражнения или ректальные мазки, кровь, раневое отделяемое. Аэромонады хорошо растут на обычных средах; на кровяном агаре с ампициллином (10 мкг/л) образуют зоны be-гемолиза; большинство аэромонад не ферментируют лактозу (агар Плоскирева). Дифференциацию аэромонад проводят на средах для идентификации энте-робактерий. В отличие от последних они оксидазаполо-жительны, устойчивы к вибриоциду 0/129 (что отличает их от вибрионов) и образуют индол (что отличает их от псевдомонад).
Лечение и профилактика. Обычно диареи, вызываемые аэромонадами, не требуют этиотропного лечения (только симптоматическое). Другие формы болезни требуют антибактериальной терапии. Возбудители обычно резистентны к пенициллинам и цефалоспо-ринам I и IIпоколений; чувствительны к аминог-ликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринамIII поколения.
Специфическая профилактика не разработана. Не специфическая профилактика носит санитарно-просветительный характер.
| Таблица 16.16. Представители рода Vibrio, имеющие медицинское значение (кроме V. cholerae). | ||
| Название видов | Эпидемиология | Клинические проявления |
| V. parahaemo-lyticus | Распространен повсеместно в пресной и морской воде. Заболевание эпидемично в Японии и других странах Юго-Восточной Азии, заражаются при употреблении сырых морских продуктов и при купании | Острый гастроэнтерит, раневая инфекция |
| V, vulnificus | Распространен в прибрежных водах морей и устьях рек; заражаются при употреблении гидробионтов (устриц, рыб, крабов) и при купании | Энтерит, целлюлит, септицемия |
| V. alginolyticus | Распространен в морской воде; заражение происходит (через поврежденные кожные покровы) при купании | Раневая инфекпия. поражение мягких тканей |
| V. minictts | Распространен в прибрежных водах морей; заражение происходит при употреблении сырых гидробионтов (устрицы и др.) | Диарея |
| V. holiisae | Распространен в прибрежных водах Атлантического и Тихоокеанского побережья США; заражаются при употреблении сырых гидробионтов | Диарея, гастроэнтерит, патогенность предполагается |
| V. furnissii | Распространен в морской воде и устьях рек стран Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии; заражаются при купании (че-рез поврежденную кожу) и при употреблении гидробионтов. | Диарея, гастроэнтерит, поражение мягких тканей |
| V. fluviales | Распространен повсеместно, эндемичен в Бангладеш, США; заражаются при употреблении сырых гидробионтов и при купании в контаминированной воде | Холероподобный гаст-роэнтерит |
| V. damsela | Распространен в морской воде, заражение происходит через поврежденную кожу при купании в контаминированной воде | Раневая инфекция |
| V. metschnicovi | Распространен повсеместно в пресной и морской воде; заражаются при употреблении сырых гидробионтов и при купании | Инфекции мочевого тракта, перитониты, раневая инфекция |
Плезиомонады (род Plesiomonas)
К роду Plesiomonas относится единственный (типовой) вид — Plesiomonas shigelloides (ранее входил в семейство Enterobacteriaceae). Его образуют прямые подвижные (лофотрихи) палочки размером 3,0x0,8-5-1,0 мкм. Хемоорганотрофы. Метаболизм ферментативный и окислительный. Температурный оптимум 30 °С. Углеводы. Ферментируют с образованием кислоты (но не газа). Оксидаза- и каталазаполо-жительны. Образуют индол, восстанавливают нитраты, реакция Фогеса—Проскауэра отрицательна, образуют орнитин и лизин, декарбоксилазу и аргинин, дегидролазу. Большинство штаммов чувствительны к вибриоциду 0/129.
Выделяются из гидробионтов (моллюски, рыбы) и млекопитающих. У человека могут вызывать диареи.
Плезиомонады встречаются в почве и в поверхностных слоях пресноводных водоемов, в устьях субтропических и тропических рек. В теплый сезон их можно выделить из морской воды. Бактерии можно обнаружить в амфибиях, рептилиях, свиньях, коровах, курах,
кошках, собаках. В тропиках их можно обнаружить в моллюсках, рыбах. Человек заражается, употребляя в пищу контаминированную воду, сырых моллюсков, неправильно приготовленных ракообразных, мясо птицы. Заболевание регистрируется редко.
К факторам патогенности относятся цитотокси-ны и энтеротоксин, похожие на холероген, а также адгезины (обеспечивающие колонизацию тонкого кишечника); жгутики и эндотоксин.
Плезиомонады вызывают гастроэнтериты, реже — внекишечные поражения (на фоне иммунодефицита). Обычно заболевания встречаются редко и протекают легко (хотя не исключены кровавые диареи). У иммуноде-фицитных больных могут быть менингиты, септицемии, артриты, холециститы и т. п.; особенно тяжело протекают менингиты у новорожденных (летальность — до 80 %).
Микробиологическая диагностика. Основана на выделении и идентификации возбудителя. Исследуемый материал — испражнения или ректальные мазки, при внекишечных локализациях — мазки из очагов поражений. Возбудитель хорошо растет на простых средах.
На кровяном агаре вырастают серые, мутные негемо-лизирующие S-колонии, на среде Плоскирева — лак-тозаотрицательные колонии. Идентификация возбудителя проводится по биохимическим тестам для энтеробактерий.
Для лечения рекомендуется антибиотикотерапия. Возбудитель обычно чувствителен к большинству антибиотиков широкого спектра действия, устойчив к пенициллинам.
16.2.3. Семейство Pasteurellaceae
В семейство Pasteurellaceae входят гемо-фильные бактерии (род Haemophilus) и пасте-реллы (род Pasteurella).
16.2.3.1. Гемофильные бактерии (род Haemophilus)
В группу гемофильных бактерий объединены мелкие, грамотрицательные бактерии, которые способны расти только на обогащенных питательных средах, содержащих цельную или лизированную кровь или ее производные в качестве факторов роста (см. ниже). В названии рода Haemophilus отражена зависимость этих бактерий от крови при росте на искусственных питательных средах (от греч. haima — кровь, philos — любить). Многие микроорганизмы этого рода в норме обитают на слизистых оболочках дыхательных путей человека.
Наиболее важными патогенами для человека являются Haemophilus influenzae, преимущественно типа b, вызывающие инфекции с респираторным механизмом заражения (менингиты, синуситы, бронхиты и др.), а также возбудитель мягкого шанкра Н. ducreyi.
Дата добавления: 2015-11-14; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Отсутствие индолообразования. Антигенная структура и классификация. | | | Haemophilus influenzae |